Adenocarcinoma endometrial afeta principalmente mulheres na pós-menopausa. O principal tratamento é a histerectomia com salpingo-oophorectomia bilateral. A maioria das mulheres é diagnosticada com doença de fase1, onde o tumor se limita ao corpo do útero. Dentro desta fase o grau de diferenciação e profundidade da invasão miométrica estão entre os preditores mais importantes para a presença de metástases linfonodais regionais (pélvicas e para-aórticas) e recidivas.1,2
Na ausência de resultados maduros de ensaios randomizados, continua o debate sobre os méritos da linfadenectomia pélvica e para-aórtica e da radioterapia pós-operatória.
A prática da linfadenectomia varia consideravelmente.3 Vários líderes de opinião, principalmente dos Estados Unidos, afirmam que toda mulher com carcinoma endometrial deve ser submetida a uma linfadenectomia completa. Alguns ginecologistas que, em geral, fazem linfadenectomias completas limitam-se à coleta seletiva de amostras de nódulos em certos subgrupos de mulheres. Um subgrupo compreende pacientes que são menos adequados para linfadenectomia completa devido à idade, obesidade ou fragilidade por complicar problemas médicos – e até 70% dos pacientes com câncer uterino clinicamente precoce têm doenças cardíacas, pulmonares, vasculares ou endócrinas coexistentes.4 Um segundo subgrupo compreende aqueles com baixo risco de metástases linfonodais. A probabilidade de metástases linfonodais regionais é de 3-5% em pacientes com um tumor primário superficialmente invasivo, bem a moderadamente diferenciado, confinado ao corpo uterino.1 Estas mulheres têm que ser identificadas com uma variedade de procedimentos diagnósticos pré-operatórios e intra-operatórios de precisão limitada.
Em muitos centros, especialmente na Europa, os ginecologistas não realizam linfadenectomia quando os linfonodos pélvicos não são suspeitos. Eles argumentam que o benefício da linfadenectomia não é claro. De facto, as alegações do seu valor terapêutico intrínseco têm sido contestadas.5 Se a linfadenectomia for realizada por razões diagnósticas, então os achados histológicos nos nódulos devem afectar uma decisão sobre a terapia pós-operatória, normalmente a radioterapia. No entanto, muitos pacientes com nódulos tumor negativos são encaminhados para radioterapia pós-operatória.3
Dúvidas sobre os efeitos da radioterapia pós-operatória em pacientes com fatores prognósticos adversos são comuns.6 Investigadores holandeses descreveram recentemente um estudo randomizado controlado de 714 mulheres com câncer endometrial estágio 1 de risco médio – tumores bem diferenciados com invasão miometrial profunda (⩾50%), carcinoma moderadamente diferenciado com qualquer invasão, ou tumores mal diferenciados com invasão miometrial superficial (<50%).7 Nenhum dos pacientes foi submetido a linfadenectomia. No grupo irradiado, a taxa de recidiva locorregional de cinco anos foi de 4% e a taxa de sobrevida global de cinco anos foi de 81%. No grupo não irradiado (controle) esses números foram 14% e 85%, respectivamente. O tempo médio de seguimento foi de 52 meses. Assim, estes números não mostram benefício de sobrevida com radioterapia pós-operatória. Dez (100/(14-4)) pacientes teriam que ser irradiados no pós-operatório (46 Gy) para evitar um caso de recidiva locorregional.
Um total de 40 pacientes do grupo não irradiado desenvolveram recidiva locorregional, mas apenas quatro morreram da mesma. Devido à duração limitada da observação, os investigadores propõem esperar por resultados mais maduros da terapia de salvamento antes de chegar a conclusões finais. Em geral, as recidivas locorregionais em pacientes não irradiados são geralmente tratadas com radioterapia (70 Gy), com uma taxa de cura global estimada de 67%.8
Baseados nos resultados do seu estudo, os investigadores holandeses propuseram novas diretrizes para o uso da radioterapia pós-operatória. Eles afirmam que, na ausência de benefício de sobrevivência, a radioterapia pós-operatória se justifica quando o risco absoluto de recidiva locorregional é >10% ou >15% e o risco de doença local descontrolada após tratamento de resgate é alto. Com base na análise multivariada, foram identificados dois subgrupos. Em mulheres com tumor moderadamente diferenciado, superficialmente invasivo ou com idade <60 anos, o risco de recidiva locorregional é estimado em menos de 5%. Estas mulheres não devem precisar de radioterapia. No restante do grupo (idade ⩾60 anos e tumor superficialmente invasivo, pouco diferenciado ou profundamente invasivo, bem a moderadamente diferenciado) a taxa de recidiva locorregional de cinco anos é de 18% nas mulheres não irradiadas e 5% nas irradiadas. Aqui, 8 (100/(18-5)) pacientes precisam ser tratadas para prevenir uma recidiva locorregional sem benefício de sobrevivência.
De acordo com os investigadores, os fundamentos da radioterapia pélvica pós-operatória são prevenir a doença local descontrolada e a morbidade física e psicológica do diagnóstico e tratamento de uma recidiva locorregional. É preciso perguntar se é preferível morrer de uma doença descontrolada fora da pélvis do que morrer de uma doença na pélvis. Dada a taxa de 14% de recidivas locorregionais no grupo não irradiado e de 4% no grupo irradiado, estimamos que cerca de 30% (4/14) das recidivas locorregionais não são prevenidas pela radiação. Complicações da radioterapia ocorrem em 25% dos pacientes e são graves em 2%. Qual o impacto dessas complicações para o funcionamento psicológico ou para uma qualidade de vida mais ampla? A grande maioria dos pacientes irradiados nunca teria tido uma recidiva locorregional.
A radioterapia juvante não oferece nenhum benefício de sobrevivência, falha em prevenir a recidiva locorregional em cerca de 30% dos pacientes e prejudica muitas mulheres que nunca desenvolveriam tal recidiva. Parece justificado abandonar a radioterapia pós-operatória em pacientes com estágio de risco médio1 de carcinoma endometrial.