Visão Geral
Adoença de Addison é um distúrbio endócrino raro, ou distúrbio hormonal que afeta cerca de 1 em cada 100.000 pessoas. Ocorre em todas as faixas etárias e aflige homens e mulheres igualmente. A doença é caracterizada pela perda de peso, fraqueza muscular, fadiga, baixa pressão arterial e, às vezes, escurecimento da pele tanto em partes expostas como não expostas do corpo.
Addisons disease ocorre quando as glândulas supra-renais não produzem o suficiente do hormônio cortisol e, em alguns casos, o hormônio aldosterona. Por este motivo, a doença é às vezes chamada de insuficiência adrenal crônica, ou hipocortisolismo.
Cortisol é normalmente produzido pelas glândulas supra-renais, localizadas logo acima dos rins. Pertence a uma classe de hormônios chamados glicocorticóides, que afetam quase todos os órgãos e tecidos do corpo. Os cientistas pensam que o cortisol tem possivelmente centenas de efeitos no corpo. O trabalho mais importante do cortisol é ajudar o corpo a responder ao stress. Entre outras tarefas vitais, o cortisol:
- ajuda a manter a pressão arterial e a função cardiovascular;
- ajuda a diminuir a resposta inflamatória do sistema imunológico;
- ajuda a equilibrar os efeitos da insulina na quebra de açúcar para energia; e
- ajuda a regular o metabolismo de proteínas, carboidratos e gorduras.
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Porque o cortisol é tão vital para a saúde, a quantidade de cortisol produzida pelas adrenais é precisamente equilibrada. Como muitas outras hormonas, o cortisol é regulado pelo hipotálamo do cérebro e pela glândula pituitária, um órgão do tamanho de um feijão na base do cérebro. Primeiro, o hipotálamo envia “hormônios liberadores” para a glândula pituitária. A hipófise responde secretando outros hormônios que regulam o crescimento, a tireóide e a função adrenal e hormônios sexuais como o estrogênio e a testosterona. Uma das principais funções da hipófise é secretar ACTH (adrenocorticotropina), um hormônio que estimula as glândulas adrenais. Quando as adrenais recebem o sinal da pituitaria sob a forma de ACTH, elas respondem produzindo cortisol. Completando o ciclo, o cortisol então sinaliza a hipófise para baixar a secreção de ACTH.
Aldosterona pertence a uma classe de hormônios chamada mineralocorticóides, também produzida pelas glândulas supra-renais. Ela ajuda a manter a pressão arterial e o equilíbrio da água e do sal no corpo, ajudando o rim a reter sódio e a excretar o potássio. Quando a produção de aldosterona cai muito baixo, os rins não são capazes de regular o sal e o equilíbrio da água, causando a queda do volume sanguíneo e da pressão arterial.
Causas
Falha para produzir níveis adequados de cortisol, ou insuficiência adrenal, pode ocorrer por diferentes razões. O problema pode ser devido a uma desordem das próprias glândulas supra-renais (insuficiência adrenal primária) ou à secreção inadequada de ACTH pela hipófise (insuficiência adrenal secundária).
Insuficiência Adrenal Primária
A maioria dos casos de doença de Addisons é causada pela destruição gradual do córtex adrenal, a camada externa das glândulas supra-renais, pelo próprio sistema imunológico do corpo. Cerca de 70% dos casos relatados de doença de Addisons são devidos a distúrbios auto-imunes, nos quais o sistema imunológico produz anticorpos que atacam os próprios tecidos ou órgãos do próprio corpo e os destroem lentamente. A insuficiência adrenal ocorre quando pelo menos 90 por cento do córtex adrenal foi destruído. Como resultado, muitas vezes faltam as hormonas glucocorticoides e mineralocorticoides. Algumas vezes apenas a glândula adrenal é afetada, como na insuficiência adrenal idiopática; outras vezes também são afetadas, como na síndrome de deficiência poliendócrina.
A síndrome de deficiência poliendócrina é classificada em duas formas distintas, denominadas de tipo I e tipo II. O tipo I ocorre em crianças, e a insuficiência adrenal pode ser acompanhada por glândulas paratiróides sub-ativas, desenvolvimento sexual lento, anemia perniciosa, infecções crônicas por candida, hepatite crônica ativa e, em casos muito raros, queda de cabelo. O tipo II, muitas vezes chamado síndrome de Schmidts, geralmente aflige os adultos jovens. As características do tipo II podem incluir uma glândula tiróide subativa, desenvolvimento sexual lento e diabetes mellitus. Cerca de 10% dos pacientes com tipo II têm vitiligo, ou perda de pigmento, em áreas da pele. Os cientistas pensam que a síndrome de deficiência de poliendócrina é herdada porque frequentemente mais de um membro da família tende a ter uma ou mais deficiências endócrinas.
Tuberculose (TB) é responsável por cerca de 20% dos casos de insuficiência adrenal primária nos países desenvolvidos. Quando a insuficiência adrenal foi identificada pela primeira vez pelo Dr. Thomas Addison em 1849, a TB foi encontrada na autópsia em 70 a 90 por cento dos casos. No entanto, à medida que o tratamento da TB melhorou, a incidência de insuficiência adrenal devido à TB das glândulas supra-renais diminuiu muito.
As causas menos comuns de insuficiência adrenal primária são infecções crônicas, principalmente infecções fúngicas; células cancerosas que se espalham de outras partes do corpo para as glândulas supra-renais; amiloidose; e remoção cirúrgica das glândulas supra-renais. Cada uma destas causas é discutida em mais detalhes abaixo.
Insuficiência Adrenal Secundária
Esta forma de doença de Addisons pode ser atribuída a uma falta de ACTH, que causa uma queda na produção de cortisol nas glândulas supra-renais, mas não de aldosterona. Uma forma temporária de insuficiência adrenal secundária pode ocorrer quando uma pessoa que tem recebido um hormônio glucocorticoide como a prednisona por um longo período de tempo pára abruptamente ou interrompe o uso do medicamento. As hormonas glucocorticóides, que são frequentemente utilizadas para tratar doenças inflamatórias como a artrite reumatóide, asma ou colite ulcerosa, bloqueiam a libertação tanto da hormona libertadora de corticotropina (CRH) como do ACTH. Normalmente, a CRH instrui a glândula pituitária a liberar ACTH. Se os níveis de CRH caírem, a hipófise não é estimulada a liberar ACTH, e as adrenais deixam de secretar níveis suficientes de cortisol.
Outra causa de insuficiência adrenal secundária é a remoção cirúrgica de tumores benignos, ou não cancerígenos, da glândula pituitária (doença de Cushings). Neste caso, a fonte de ACTH é subitamente removida, e a hormona de reposição deve ser tomada até que a produção normal de ACTH e cortisol seja retomada. Menos comumente, a insuficiência adrenal ocorre quando a glândula pituitária diminui de tamanho ou deixa de produzir ACTH. Isto pode resultar de tumores ou infecções da área, perda do fluxo sanguíneo para a hipófise, radiação para o tratamento de tumores hipofisários ou remoção cirúrgica de partes do hipotálamo ou da hipófise durante a neurocirurgia dessas áreas.
SYMPTOMS
Os sintomas da insuficiência adrenal geralmente começam gradualmente. Crónica, agravamento da fadiga e fraqueza muscular, perda de apetite e perda de peso são características da doença. Náuseas, vômitos e diarréia ocorrem em cerca de 50% dos casos. A pressão arterial está baixa e cai ainda mais quando se está de pé, causando tonturas ou desmaios. As mudanças de pele também são comuns na doença de Addisons, com áreas de hiperpigmentação, ou bronzeado escuro, cobrindo partes expostas e não expostas do corpo. Este escurecimento da pele é mais visível em cicatrizes; dobras cutâneas; pontos de pressão como os cotovelos, joelhos, articulações e dedos dos pés; lábios; e membranas mucosas.
Addisons disease pode causar irritabilidade e depressão. Por causa da perda de sal, o desejo de alimentos salgados também é comum. A hipoglicemia, ou baixo nível de açúcar no sangue, é mais grave em crianças do que em adultos. Nas mulheres, os períodos menstruais podem tornar-se irregulares ou parar.
Porque os sintomas progridem lentamente, são geralmente ignorados até que um evento estressante como uma doença ou um acidente os faça piorar. Isto é chamado de crise adisoniana, ou insuficiência adrenal aguda. Na maioria dos pacientes, os sintomas são suficientemente graves para procurar tratamento médico antes da ocorrência de uma crise. Entretanto, em cerca de 25% dos pacientes, os sintomas aparecem primeiro durante uma crise adisoniana.
Os sintomas de uma crise adisoniana incluem dor penetrante súbita na parte inferior das costas, abdômen ou pernas; vômitos graves e diarréia, seguida de desidratação; pressão sanguínea baixa; e perda de consciência. Se não for tratada, uma crise de adrenalina pode ser fatal.
DIAGNÓSTICO
Em seus estágios iniciais, a insuficiência adrenal pode ser difícil de diagnosticar. Uma revisão da história médica de um paciente com base nos sintomas, especialmente o bronzeado escuro da pele, levará um médico a suspeitar da doença de Addisons.
Um diagnóstico da doença de Addisons é feito por testes laboratoriais bioquímicos. O objectivo destes testes é primeiro determinar se existem níveis insuficientes de cortisol e depois estabelecer a causa. Os exames de raio-X das glândulas adrenais e pituitárias também são úteis para ajudar a estabelecer a causa.
Teste de estimulação do ADH
Este é o teste mais específico para o diagnóstico da doença de Addisons. Neste teste, os níveis de sangue e/ou cortisol na urina são medidos antes e depois de uma forma sintética de ACTH ser dada por injeção. No chamado teste ACTH curto, ou rápido, a medição do cortisol no sangue é repetida 30 a 60 minutos após uma injecção intravenosa de ACTH. A resposta normal após uma injecção de ACTH é um aumento dos níveis de cortisol no sangue e na urina. Pacientes com qualquer forma de insuficiência adrenal respondem mal ou não respondem de todo.
Quando a resposta ao teste ACTH curto é anormal, um teste de estimulação ACTH “longo” é necessário para determinar a causa da insuficiência adrenal. Neste teste, o ACTH sintético é injetado por via intravenosa ou intramuscular durante um período de 48 a 72 horas, e o sangue e/ou cortisol de urina são medidos no dia anterior e durante os 2 a 3 dias da injeção. Pacientes com insuficiência adrenal primária não produzem cortisol durante o período de 48 a 72 horas; entretanto, pacientes com insuficiência adrenal secundária têm respostas adequadas ao teste no segundo ou terceiro dia.
Em pacientes com suspeita de crise de adrenalina, o médico deve iniciar imediatamente o tratamento com injeções de sal, fluidos e hormônios glicocorticóides. Embora um diagnóstico confiável não seja possível enquanto o paciente está sendo tratado, a medida do ACTH e cortisol sanguíneo durante a crise e antes da administração de glicocorticóides é suficiente para fazer o diagnóstico. Uma vez que a crise é controlada e a medicação é interrompida, o médico retardará os testes por até 1 mês para obter um diagnóstico preciso.
Teste de Hipoglicemia Induzida por Insulina
Um teste confiável para determinar como o hipotálamo e a hipófise e as glândulas supra-renais respondem ao estresse é o teste de hipoglicemia induzida por insulina. Nesse exame, o sangue é coletado para medir os níveis de glicose e cortisol no sangue, seguido por uma injeção de insulina de ação rápida. Os níveis de glicose no sangue e de cortisol são medidos novamente aos 30, 45 e 90 minutos após a injeção de insulina. A resposta normal é a queda dos níveis de glicose no sangue e o aumento dos níveis de cortisol.
Outros exames
Após o diagnóstico de insuficiência adrenal primária, podem ser feitos exames radiográficos do abdômen para verificar se as adrenais apresentam sinais de depósitos de cálcio. Os depósitos de cálcio podem indicar tuberculose. Também pode ser usado um exame cutâneo de tuberculina.
Se a causa for insuficiência adrenal secundária, os médicos podem usar diferentes ferramentas de imagem para revelar o tamanho e a forma da hipófise. A mais comum é a tomografia computadorizada, que produz uma série de imagens de raios X que dão uma imagem transversal de uma parte do corpo. A função da hipófise e sua capacidade de produzir outros hormônios também são testados.
TREATAMENTO
Tratamento da doença de Addisons envolve a substituição, ou substituição, dos hormônios que as glândulas supra-renais não estão produzindo. O cortisol é substituído oralmente por comprimidos de hidrocortisona, um glucocorticóide sintético, tomado uma ou duas vezes por dia. Se a aldosterona também for deficiente, é substituída por doses orais de um mineralocorticóide, chamado acetato de fludrocortisona (Florinef), que é tomado uma vez por dia. Os pacientes que recebem terapia de reposição de aldosterona são normalmente aconselhados por um médico a aumentar a sua ingestão de sal. Como os pacientes com insuficiência adrenal secundária normalmente mantêm a produção de aldosterona, eles não necessitam de terapia de reposição de aldosterona. As doses de cada um destes medicamentos são ajustadas para satisfazer as necessidades de cada paciente.
Durante uma crise de adisonianos, tensão arterial baixa, baixo nível de açúcar no sangue e altos níveis de potássio podem ser uma ameaça à vida. A terapia padrão envolve injeções intravenosas de hidrocortisona, salina (água salgada), e dextrose (açúcar). Este tratamento geralmente traz uma rápida melhoria. Quando o paciente pode tomar líquidos e medicamentos por via oral, a quantidade de hidrocortisona é diminuída até que uma dose de manutenção seja alcançada. Se a aldosterona é deficiente, a terapia de manutenção também inclui doses orais de acetato de fludrocortisona.
ProBLEMAS ESPECIAIS
Cirurgia
Patientes com insuficiência adrenal crônica que necessitam de cirurgia com anestesia geral são tratados com injeções de hidrocortisona e soro fisiológico. As injeções começam na noite anterior à cirurgia e continuam até que o paciente esteja totalmente desperto e capaz de tomar medicação pela boca. A dosagem é ajustada até que a dose de manutenção dada antes da cirurgia seja alcançada.
Gravidez
As mulheres com insuficiência adrenal primária que engravidam são tratadas com terapia de reposição padrão. Se as náuseas e vómitos no início da gravidez interferem com a medicação oral, podem ser necessárias injecções da hormona. Durante o parto, o tratamento é semelhante ao das pacientes que necessitam de cirurgia; após o parto, a dose é gradualmente afilada e as doses habituais de manutenção de hidrocortisona e acetato de fludrocortisona por via oral só são atingidas cerca de 10 dias após o parto.
Educação da Paciente
Uma pessoa com insuficiência adrenal deve sempre portar identificação indicando o seu estado em caso de emergência. O cartão deve alertar o pessoal de emergência sobre a necessidade de injectar 100 mg de cortisol se o seu portador for encontrado gravemente ferido ou incapaz de responder a perguntas. O cartão deve também incluir o nome e número de telefone do médico e o nome e número de telefone do parente mais próximo a ser notificado. Ao viajar, é importante ter uma agulha, seringa e uma forma injetável de cortisol para emergências. Uma pessoa com doença de Addisons também deve saber como aumentar a medicação durante períodos de estresse ou infecções respiratórias superiores leves. É necessária atenção médica imediata quando ocorrem infecções graves ou vômitos ou diarréia. Estas condições podem precipitar uma crise de Addisonian. Um paciente que está vomitando pode necessitar de injeções de hidrocortisona.
É muito útil para pessoas com problemas médicos usar uma pulseira de aviso descritivo ou uma corrente de pescoço para alertar o pessoal de emergência. Pulseiras e correntes de pescoço podem ser obtidas de:
Medic Alert Foundation International
2323 Colorado
Turlock, California 95381
(209) 668-3333
Suggested Reading
Os seguintes materiais podem ser encontrados em bibliotecas médicas, muitas bibliotecas universitárias e universitárias, e através de empréstimo entre bibliotecas públicas.
Wingert, Terence D. and Mulrow, Patrick J., “Chronic Adrenal Insufficiency”, em Current Diagnosis, editado por Rex B. Conn. Philadelphia, MI.B. Saunders Company, 1985, pp 860-863.
Bravo, Emmanuel L., “Adrenocortical Insufficiency,” in Conns Current Therapy, editado por Robert E. Rakel. Philadelphia, W.B. Saunders Company, 1987, pp 493-495.
Bondy, Philip K., “Disorders of the Adrenal Cortex,” in Williams Textbook of Endocrinology, sétima edição, editado por Jean D. Wilson e Daniel W. Foster. Philadelphia, R.B. Saunders Company, 1985, pp 844-858.
Loriaux, D. Lynn e Cutler, Gordon B., “Diseases of the Adrenal Glands,” in Clinical Endocrinology, editado por Peter O. Kohler. New York, lohn Wiley & Sons, 1986, pp 208-215.
Williams, Gordon H. e Dluhy, Robert G., “Diseases of the Adrenal Cortex,” in Harnsons Principles of Internal Medicine, 11ª edição, editado por Eugene Braunwald, Kurt J. Isselbacher, Robert G. Petersdorf, Jean D. Wilson, Joseph B. Martin, e Anthony S. Fauci. New York, McGraw-Hill Book Company, 1987, pp 1769-1772.
Baxter, John D. e Tyrrell, 1. Blake, “The Adrenal Cortex”, em Endocrinolegy and Metabolism, segunda edição, editado por Philip Felig, John D. Baxter, Arthur E. Broadus, e Lawrence A. Frohman. New York, McGraw-Hill Book Company, 1987, pp 581-599.
Outros Recursos
National Adrenal Disease Foundation
505 Northern Boulevard, Suite 200
Great Neck, New York 11021
(516) 487-4992
Esta epub foi escrita por Eileen K. Corrigan do Escritório de Relatórios de Pesquisa em Saúde do NIDDKs. O rascunho foi revisto pelo Dr. George P Chrousos, Instituto Nacional de Saúde Infantil e Desenvolvimento Humano, Dra. Judith Fradkin, Instituto Nacional de Diabetes e Doenças Digestivas e Rins, e pelo Dr. Richard Horton, University of Southern California Medical Center.