Epinefrina
Epinefrina é um agonista misto beta1 e beta2 em doses baixas e um agonista alfa em doses altas. Assim, funciona como inotropo e cronotropo combinados, e em doses mais altas como vasoconstritor.
A farmacocinética da epinefrina em crianças criticamente doentes é variável mas correlacionada com a idade e o peso corporal. A produção endógena de epinefrina é baseada na maturação enzimática e negligenciável durante as infusões de epinefrina, dado o aumento de quase 50 vezes na concentração enquanto em uma infusão.59 As taxas de infusão de epinefrina projetadas para aumentar a contratilidade miocárdica (0,03 a 0,2 mcg/kg/min) produzem níveis plasmáticos de epinefrina de 670 a 9430 pg/mL.60 As concentrações de epinefrina plasmática variam linearmente com a taxa de infusão de epinefrina, sugerindo cinética de primeira ordem.60 A meia-vida (t1/2) da epinefrina é de aproximadamente 2 minutos. A epinefrina é degradada através dos sistemas COMT e MAO.
Apinefrina é usada frequentemente no manejo de crianças com choque séptico ou síndrome de baixo débito cardíaco (LCOS) após cirurgia cardíaca quando outros agentes inotrópicos falham. A administração precoce de epinefrina foi associada ao aumento da sobrevida quando comparada à dopamina em um ensaio clínico duplo-cego de um centro, prospectivo e randomizado de pacientes de 1 mês a 15 anos de idade com choque séptico fluido refratário, enquanto a dopamina estava relacionada a um risco aumentado de morte e infecção associada aos cuidados de saúde.61
Infusão depinefrina (3 a 30 mcg/min) melhora o fornecimento de oxigênio aumentando o índice cardíaco sem aumentar a RVS em adultos com choque séptico não responsivo à reanimação com fluidos.62,63 Após cirurgia de coração aberto, pacientes adultos demonstram um aumento acentuado no débito cardíaco em taxas de infusão de 0,02 a 0,08 mcg/kg/min.64
A medida que as taxas de infusão de epinefrina aumentam, predominam os efeitos agonistas alfa1, e nas taxas mais altas de infusão a RVS está muito aumentada e o índice cardíaco começa a cair. Recém-nascidos podem ser mais suscetíveis que adultos à lesão miocárdica, incluindo ruptura sarcolemmal e depósito de grânulos de Ca2+ mitocondrial após infusão prolongada de epinefrina em altas doses.
O leito vascular pulmonar contém receptores alfa e beta2, de modo que vasoconstrição pulmonar (estimulação alfa) ou vasodilatação (estimulação beta2) podem ser esperados dependendo de uma variedade de circunstâncias.65 Em doses baixas e médias (<0,8 mcg/kg/min), a epinefrina diminui a RVP e aumenta o fluxo sanguíneo pulmonar. Pode resultar em desajuste ventilação/perfusão.66 Doses mais altas parecem aumentar a RVP se a RVP pré-infusão foi normal. Por outro lado, se a RVP pré-infusão foi elevada por hipóxia ou sepse, mesmo a administração de epinefrina em altas doses (1 a 3,5 mcg/kg/min) pode produzir predominantemente estímulos beta2adrenérgicos e vasodilatação pulmonar.67
Os efeitos da infusão de epinefrina no fluxo sangüíneo regional têm sido avaliados principalmente em estudos com animais que mostram aumentos de resistência vascular renal de forma dose-dependente com infusão de epinefrina em ovinos adultos. Da mesma forma, leitões recém-nascidos demonstram diminuição do fluxo sanguíneo mesentérico superior, hepático e renal com epinefrina (menos de 3 mcg/kg/min).68 Após cirurgia cardíaca em adultos, a administração de epinefrina (0.04 mcg/kg/min) reduz a relação do fluxo sanguíneo renal com o índice cardíaco, enquanto esta relação não é alterada com dobutamina (2 a 8 mcg/kg/min) e melhora com dopamina (4 mcg/kg/min).64
Apinefrina ainda é considerada a droga de escolha em reanimação cardiopulmonar (RCP) (ver Capítulo 31). Em uma parada cardíaca pediátrica testemunhada, a dose inicial padrão de epinefrina é de 10 mcg/kg, e epinefrina em altas doses (100 mcg/kg) tem sido controversa no passado,35 incluindo um ensaio controlado randomizado indicando que a epinefrina em altas doses pode realmente piorar os resultados após a parada cardíaca em crianças.69 A administração de epinefrina em bolus para um miocárdio comprometido pode resultar em fibrilação ventricular.
A epinefrina pode ser administrada pelo tubo endotraqueal na dose de 100 mcg/kg, 10 vezes a dose intravenosa (IV) recomendada, resultando em rápida absorção e aumento da pressão arterial sistólica.70
Patientes com função ventricular deprimida, baixo débito cardíaco e hipotensão sistêmica podem se beneficiar da infusão de epinefrina. Deve ser evitada em pacientes com alto risco de arritmia ventricular.
Hipocalemia e hiperglicemia representam os efeitos colaterais metabólicos mais comuns durante a administração de epinefrina. A hipocalemia resulta da absorção de K+ pelas células musculares esqueléticas após estimulação com beta2-receptor. A hiperglicemia resulta da supressão da libertação de insulina, bem como do aumento da glicogenólise e gluconeogénese.
Apinefrina pode causar extravasamento e necrose da pele quando administrada através de acesso venoso não central. Por este motivo, infusões de epinefrina devem ser administradas através de um dispositivo de acesso venoso central sempre que possível.
O efeito colateral mais grave da epinefrina é a arritmia ventricular. Miocardite, hipocalemia e hipercapnia, particularmente na presença de anestésicos inalatórios como o halotano, predispõem os pacientes à arritmia ventricular durante a administração de epinefrina.