A Patient’s Guide to Triangular Fibrocartilage Complex (TFCC) Injuries
Introduction
As lesões do complexo de fibrocartilagem triangular (TFCC) do punho afectam o lado ulnar (dedo mindinho) do punho. As lesões ligeiras do TFCC podem ser referidas como entorse do pulso. Como o nome sugere, os tecidos moles do punho são complexos. Eles trabalham em conjunto para estabilizar a articulação muito móvel do punho. A perturbação desta área por lesão ou degeneração pode causar mais do que apenas uma entorse do pulso. Uma lesão por TFCC pode ser uma condição muito incapacitante para o pulso.
Este guia irá ajudá-lo a compreender
- que partes se o pulso está envolvido
- como estas lesões ocorrem
- como os médicos diagnosticam a condição
- que opções de tratamento estão disponíveis
Anatomia
Que partes do pulso estão envolvidas?
O pulso é na verdade um conjunto de muitos ossos e articulações. É provavelmente a mais complexa de todas as articulações do corpo. Existem 15 ossos que formam conexões da extremidade do antebraço à mão.
O próprio pulso contém oito ossos pequenos, chamados de ossos do carpo. Estes ossos estão agrupados em duas filas ao longo do pulso. A fila proximal é onde o pulso fica dobrado quando você o dobra. A segunda fila de ossos cárpicos, chamada fila distal, encontra a fila proximal um pouco mais para os dedos.
A fileira proximal dos ossos do carpo liga os dois ossos do antebraço, o rádio e o cúbito, aos ossos da mão. No lado ulnar do punho, a extremidade do osso do cúbito do antebraço move-se com dois ossos do carpo, o lunado e o triquetrum.
O complexo triangular de fibrocartilagem (TFCC) suspende as extremidades do rádio e os ossos do cúbito sobre o punho. Tem forma triangular e é constituído por vários ligamentos e cartilagens. O TFCC permite que o pulso se movimente em seis direcções diferentes (flexão, endireitamento, torção, de um lado para o outro).
Todo o complexo triangular de fibrocartilagem (TFCC) fica entre o ulna e dois ossos do carpo (o lunado e o triquetrum). O TFCC insere-se no lunado e no triquetrum através dos ligamentos ulnolunar e ulnotriquetral. Estabiliza a articulação radioulnar distal enquanto melhora o alcance do movimento e da ação deslizante dentro do punho.
Existe uma pequena almofada de cartilagem chamada disco articular no centro do complexo que amortece esta parte da articulação do punho. Outras partes do complexo incluem o ligamento radioulnar dorsal, o ligamento radioulnar volar, o homólogo do menisco (menisco ulnocarpal), o ligamento colateral ulnar, o sub-base do carpo extensor ulnaris, e os ligamentos ulnolunar e ulnotriquetral.
A lesão do complexo fibrocartilaginoso triangular envolve lacerações do disco articular da fibrocartilagem e homólogo meniscal. O homólogo refere-se ao pedaço de tecido que liga o disco ao osso do triquetrum do punho. O homólogo actua como uma funda ou trela entre estas duas estruturas.
Outra estrutura importante para entender com lesões de TFCC é a fovea ulnar. A fóvea é uma ranhura que separa o estilóide ulnar da cabeça ulnar. A ranhura está na junção do osso ulnar com o punho. O estilóide é um pequeno galo na borda do pulso (no lado afastado do polegar) onde o cúbito encontra a articulação do pulso. Mais tarde falaremos sobre o teste fovea para diagnosticar lesões de TFCC.
Documento relacionado: A Patient’s Guide to Wrist Anatomy
Causes
O que causa este problema?
O complexo triangular de fibrocartilagem estabiliza o punho na articulação radioulnar distal. Ele também atua como um ponto focal para a força transmitida através do punho para o lado ulnar. Uma lesão traumática ou uma queda em uma mão estendida é o mecanismo mais comum de lesão. A mão está normalmente numa posição pronunciada ou com a palma da mão para baixo. O rasgamento ou ruptura do TFCC ocorre quando há força suficiente através do lado ulnar do pulso hiperextendido para superar a força de tracção desta estrutura.
Atletas de alta exigência como tenistas ou ginastas (incluindo crianças e adolescentes) estão em maior risco de lesões por TFCC. Lesões por TFCC em crianças e adolescentes ocorrem mais frequentemente após uma fratura do estilóide ulnar que não cicatriza.
As lesões da broca podem também causar a ruptura do complexo triangular de fibrocartilagem quando a broca se liga e o pulso roda em vez da broca. Os rasgos do complexo triangular de fibrocartilagem (TFCC) também podem ocorrer com alterações degenerativas. A pronação repetitiva (posição da palma da mão para baixo) e a preensão com carga ou força através do punho são fatores de risco para a degeneração do tecido. As alterações degenerativas na estrutura do TFCC também aumentam em frequência e gravidade à medida que envelhecemos. O desbaste das estruturas dos tecidos moles pode resultar em um rasgo de TFCC com menor força ou trauma mínimo.
Pode haver alguns factores de risco anatómicos. Estudos mostram que pacientes com um TFCC rasgado frequentemente têm variância ulnar e uma maior curva para frente no osso ulnar. A variância ulnar significa que a ulna é mais longa que o rádio devido ao encurtamento congênito (presente ao nascimento) do osso rádio no antebraço.
Sintomas
Qual é a sensação da condição?
A dor do pulso ao longo do lado ulnar é o principal sintoma. Alguns pacientes relatam dores difusas. Isto significa que a dor é em toda a área do pulso. Não pode ser identificada em uma área. A dor é agravada por qualquer actividade ou posição que requer rotação e movimento do antebraço na direcção da ulnar. Isto inclui actividades simples como rodar uma maçaneta ou chave na porta, usar um abre-latas, ou levantar uma panela ou galão de leite pesado com uma mão.
Outros sintomas incluem inchaço; estalidos, estalos ou crepitações chamadas crepitações; e fraqueza. Alguns pacientes relatam uma sensação de instabilidade, como se o pulso fosse dar sobre eles. Você pode sentir como se algo estivesse pegando dentro da articulação. Geralmente há sensibilidade ao longo do lado ulnar do punho.
Se uma fratura na extremidade distal do osso do ulna (no punho) estiver presente junto com a instabilidade dos tecidos moles, então a rotação do antebraço pode ser limitada. A direção da limitação (palma da mão para cima ou palma da mão para baixo) depende de qual direção o ulna se desloca.
Diagnóstico
Como os médicos diagnosticam o problema?
Seu médico conta com a história (como, quando e o que aconteceu), sintomas e exame físico para fazer o diagnóstico. Os testes de estabilidade articular podem ser realizados. Testes especiais, como testes de esforço das articulações radioulnar e ulnocarpal do punho, ajudam a definir áreas específicas de lesão.
Um diagnóstico preciso e uma classificação da lesão (grau de gravidade) é importante. Normalmente, a classificação é baseada no grau de ruptura do ligamento (mínimo, parcial ou completo). Existem dois graus básicos de lesões do complexo fibrocartilaginoso triangular. A classe 1 é para lesões traumáticas. A classe 2 é usada para rotular ou descrever condições degenerativas.
Outros testes podem ser feitos para provocar os sintomas e testar o excesso de movimento. Estes incluem a hipersupinação (rotação excessiva do antebraço na palma da mão) e o carregamento do pulso numa posição de desvio ulnar (afastando a mão do polegar) e extensão do pulso.
Um novo teste chamado sinal fovea aplica pressão externa à área do fovea. O examinador compara o pulso envolvido com o punho do outro lado. Tendência e dor durante este teste é um sinal de que há uma lesão de tecido bipartido (no sentido do comprimento médio).
Lágrimas divididas são mais comuns com menor energia, lesões por torque repetitivo, tais como de boliche ou golfe. Este tipo de lesão ligamentar foi descoberta pela primeira vez quando um cirurgião empurrou a área de dor enquanto usava um artroscópio para olhar para dentro da articulação. O cirurgião viu o ligamento abrir-se como um livro.
X-rays podem mostrar ruptura do complexo de fibrocartilagem triangular quando há uma fractura óssea presente. A instabilidade ligamentar sem fratura óssea parece normal nas radiografias padrão. As radiografias com um corante injetado são chamadas artrografia do pulso. A artrografia é positiva para uma laceração de TFCC se o corante vazar para qualquer uma das articulações. Existem três áreas específicas das articulações testadas, por isso este teste é chamado de artrografia de pulso de tripla injeção.
As lesões agudas podem estar dolorosamente inchadas impedindo um exame adequado. Nesses casos, imagens mais avançadas como a RM (com ou sem um corante de contraste) podem ser usadas para detectar lesões ligamentares ou de outros tecidos moles. Quando a RM é feita com um corante injetado na área, o procedimento de teste ainda é chamado de artrografia. O teste em si é uma artrografia por ressonância magnética. Se o corante se mover de um compartimento da articulação para outro, suspeita-se de uma laceração dos tecidos moles. Mas estudos mostram que quase metade dos pacientes com uma verdadeira laceração do complexo fibrocartilaginoso triangular tem artrogramas normais.
A artroscopia do pulso é realmente a melhor maneira de avaliar com precisão a gravidade dos danos. Ao mesmo tempo, o cirurgião procura por outras lesões associadas de ligamentos e cartilagens. O cirurgião realiza o teste inserindo uma agulha longa e fina na articulação. Uma pequena câmara de TV na extremidade do instrumento permite que o cirurgião olhe directamente para os ligamentos.
Utilizando uma sonda, o cirurgião testa a integridade dos tecidos moles. Um teste especial de trampolim pode ser feito para ver se o disco de fibrocartilagem está bem. O cirurgião pressiona o centro do disco com a sonda. Uma boa tensão e uma capacidade de ricochete mostram que o disco está preso normalmente e não está rasgado ou danificado. Se a sonda afundar como se estivesse num leito de penas, o teste é positivo (indica um rasgo). Uma vantagem de um exame artroscópico é que o tratamento pode ser feito ao mesmo tempo.
Tratamento
Que opções de tratamento estão disponíveis?
Tratamento não cirúrgico
Se o punho ainda estiver estável, então é aconselhado um cuidado conservador (não cirúrgico). Pode ser-lhe dada uma tala temporária para usar durante quatro a seis semanas. A tala imobilizará (mantenha imóvel) o pulso e permitirá que o tecido cicatrizado ajude a cicatrizá-lo. Podem ser prescritos medicamentos anti-inflamatórios e fisioterapia. Você pode se beneficiar de uma ou duas injeções de esteróides espaçadas por várias semanas.
Se o pulso estiver instável mas você não quiser ser operado, então o cirurgião pode colocar um molde no seu pulso e antebraço. Pode ser possível usar uma tala durante seis semanas (em vez de gesso) e depois iniciar a fisioterapia. O seu médico irá ajudá-lo a decidir o que seria melhor para a sua lesão em particular.
Cirurgia
O tratamento cirúrgico é baseado na lesão específica presente. A instabilidade como resultado de rupturas ligamentares completas, especialmente com fraturas ósseas, requer cirurgia o mais rápido possível.
O perímetro exterior do complexo triangular de fibrocartilagem tem uma boa irrigação sanguínea. As lágrimas nesta área podem ser reparadas. Mas não há potencial para a cura quando as lágrimas ocorrem na área central onde não há suprimento de sangue. O desbridamento artroscópico (alisamento ou raspagem) do tecido danificado é então necessário.
O cirurgião faz o debrum de quaisquer rasgões do disco ou homólogo meniscal que possam prender-se contra outras superfícies articulares. Então o cirurgião procura por qualquer problema com o ligamento foveal. Uma sonda é utilizada para detectar tensão ou frouxidão (frouxidão) dos ligamentos. A frouxidão é um sinal de lesão.
Desbridamento artroscópico funciona bem para rasgos simples. Muito do tecido danificado pode ser removido mantendo a articulação do pulso estável. As estruturas dilaceradas podem ser novamente unidas com suturas de reparação. Alguns cirurgiões realizam um procedimento de wafer artroscópico em adição ao desbridamento de TFCC, especialmente quando tanto a ruptura de TFCC como a variação ulnar positiva estão presentes. Estudos adicionais são necessários para ver se o procedimento combinado resulta em um resultado mais satisfatório que os métodos atuais e para avaliar uma perda rotacional que pode ocorrer com este procedimento combinado.
algumas rupturas ligamentares com fractura também podem ser reparadas por via artroscópica com reimplantação e instrumentação. A instrumentação refere-se ao uso de ferragens como fios e parafusos para ajudar a manter o tecido reparado no lugar até que ocorra a cicatrização.
Embora sejam poucos, existem alguns rasgos complexos que requerem reparo aberto. Reparação aberta significa que o cirurgião faz uma incisão e abre os tecidos para realizar a operação. Isto dá ao cirurgião uma melhor visão e um melhor acesso à área. O procedimento específico depende dos tecidos lesionados e da extensão da lesão. Por exemplo, o descolamento dos ligamentos radioulnares normalmente requer uma reparação aberta. A instabilidade da articulação radioulnar distal pode exigir o uso de fios para manter a área unida até que ocorra a cicatrização.
Em outros casos, a cirurgia foi atrasada o suficiente para que o ligamento rasgado se tenha retraído (puxado para trás) de tal forma que a reparação directa não pode ser feita. Nestes casos, pode ser necessário um enxerto de tendão para ajudar a fortalecer o reparo.
Crônicas e degenerativas de TFCC podem requerer uma abordagem cirúrgica diferente. O desbridamento não é tão bem sucedido com este grupo como é com as lesões agudas de TFCC. Às vezes é necessário encurtar o osso ulnar do punho para obter alívio da dor. Existem dois procedimentos utilizados para encurtar o cúbito ulna e descarregar a articulação ulnocarpal. Estes são o método de encurtamento da ulna (diafisário) e a osteotomia de encurtamento da cabeça ulnar distal (método de Feldon wafer). Se a instabilidade lunar-triquetrum estiver presente, o encurtamento ulnar pode ser feito para apertar os ligamentos ulnocárpicos e diminuir o movimento entre o lunar e o triquetrum.
Na decisão sobre qual procedimento, o cirurgião pesa a quantidade de encurtamento necessária e a conformação da articulação radioulnar distal. (DRUJ) – que afetará a carga articular.
Método de encurtamento diafisário (usando fixação interna – placa/parafusos) – maior taxa de complicações (união retardada, não união, remoção de ferragens).
Osteotomia de encurtamento da cabeça ulnaristal (ou seja, método de Feldon wafer) – método artroscópico ou aberto (apenas 2-3mm de encurtamento) – menos invasivo e com alívio igual ao encurtamento da diáfise
Reabilitação
O que devo esperar após o tratamento?
Reabilitação não cirúrgica
Muitos pacientes com uma lesão leve do complexo de fibrocartilagem triangular são capazes de retornar ao trabalho e/ou retornar ao esporte a um nível de pré-lesão. Movimento sem dor e força total são possíveis.
Laxidade residual pode permanecer após tratamento não-operatório de uma lesão de TFCC. Se os cuidados conservadores não forem bem sucedidos, a frouxidão e instabilidade articular persistentes podem levar à degeneração da cartilagem articular. Demasiada força ou compressão em ambos os lados da articulação pode levar a dor e alterar os padrões de movimento. A cirurgia pode ser necessária para restaurar o movimento normal do punho.
Após Cirurgia
O seu pulso será imobilizado em um curativo ou molde volumoso. O tipo de dispositivo imobilizador utilizado e a posição em que o seu pulso é colocado depende do tipo de cirurgia que você fez. Os exercícios de movimento são normalmente iniciados cinco a sete dias após a operação.
Alívio da dor, melhoria do movimento e aumento da função são os principais objectivos da cirurgia para a maioria dos pacientes. O cirurgião também está interessado em restaurar a estabilidade do punho e a função de suporte de carga do punho. Após o desaparecimento da dor inicial da cirurgia, você deve experimentar uma diminuição significativa da dor. Muitos pacientes relatam estar sem dor.
O plano de acompanhamento após a cirurgia pode variar dependendo do tipo de procedimento utilizado pelo seu cirurgião. Métodos mais novos e melhorados tornaram possível para alguns pacientes retornar à atividade plena e irrestrita logo nas seis semanas pós-operatórias.
O resultado padrão geralmente segue um curso típico. Uma semana após a cirurgia, a tala será substituída por um molde do tipo fibra de vidro (ainda em uma posição supinada). O cotovelo é deixado livre para se mover completamente. O molde será removido seis semanas após a operação. A remoção do gesso é seguida de fisioterapia por seis a oito semanas.
Terapia física pode ser necessária para ajudar a recuperar o movimento total da articulação, força e padrões normais de movimento. Alguns pacientes têm dificuldade em recuperar a força de beliscão e de preensão. O terapeuta o ajudará a recuperar movimentos específicos perdidos, como desvio ulnar (movimento da mão no pulso longe do polegar e em direção ao dedo mindinho) e supinação (movimento da palma da mão para cima) ou pronação (movimento da palma da mão para baixo). O terapeuta ajudará a garantir que você não use movimentos compensatórios do ombro para compensar a diferença.
O objetivo é restaurar o movimento completo, força e função. O programa de reabilitação será orientado para as suas necessidades em casa, no trabalho e no lazer. Muitos pacientes são capazes de retornar ao trabalho sem restrições. Um pequeno número pode exigir algumas restrições de trabalho ou mudanças nas tarefas de trabalho.
Complicações podem ocorrer, tais como dor persistente e rigidez. Infecção ou união tardia ou não união de fracturas ósseas pode ser um problema. Pode ser necessária uma nova cirurgia para rever a primeira operação. Alguns pacientes precisam de outra cirurgia para remover qualquer hardware usado para estabilizar a articulação. O fundo do cúbito chamado styloid pode ter que ser removido. Em casos raros, o procedimento não fornece os resultados desejados. Uma fusão do pulso pode ser o próximo passo.