Abstract
Contexto. Bullosis diabeticorum é uma condição distinta, espontânea, não-inflamatória e vesiculosa da pele acral que é única para diabéticos. É raro. A etiopatogenia exacta não é conhecida, mas muitos atribuem a neuropatia periférica como um factor de risco potente, outros hipotéticos o papel do trauma, da luz UV e da nefropatia. Aponte. Apresentar casos de bullosis diabeticorum após viagens de longa distância por estrada. Métodos. História e exames físicos foram feitos em 2 diabéticos que apresentaram bulhas bilaterais de pés após uma longa viagem. Foi feita biópsia de uma área circunferencial da bula incluindo pele aparentemente normal adjacente. Resultados. As características da neuropatia periférica foram notadas. Desenvolveu-se uma gangrena digital sem características de doença vascular periférica. A cultura do aspirado de uma bula produziu Staphylococcus aureus. A biópsia tecidual mostrou uma epiderme hiperqueratósica focalmente pigmentada acantoticamente com separação subcorneana da camada granular da epiderme por agregados de polimorfos e linfócitos viáveis e não viáveis. Há uma acantólise leve da epiderme, e uma derme fibrocolágena que é moderadamente infiltrada por linfócitos. Conclusão. Viagens longas por estrada é um forte fator na aetiopatogenia da bullosis diabeticorum sobre um fundo de neuropatia periférica. Diabéticos, especialmente aqueles com neuropatia periférica, devem ser cautelosos nas longas viagens por estrada.
1. Background
A doença bolhosa do diabetes (bullosis diabeticorum) é uma condição distinta, espontânea, não-inflamatória, e vesiculosa da pele acral que é única para pacientes com diabetes mellitus.
Kramer relatou pela primeira vez lesões tipo bolhosas em pacientes diabéticos em 1930; Rocca e Pereyra caracterizaram isto pela primeira vez como um flectenar (aparecendo como uma bolha induzida por queimadura) em 1963 . Cantwell e Martz são creditados com o nome de bullosis diabeticorum em 1967. Também é chamada de doença bolhosa da diabetes e bulla diabética.
Doença bolhosa da diabetes tende a surgir na diabetes de longa data ou em conjunto com múltiplas complicações. A acentuação acentuada da doença bolhosa das lesões do diabetes sugere uma susceptibilidade a alterações induzidas por trauma, mas a explicação definitiva aguarda elucidação.
Nos Estados Unidos, a doença bolhosa do diabetes tem sido relatada em aproximadamente 0,5% dos pacientes diabéticos. Pacientes do sexo masculino têm o dobro do risco que pacientes do sexo feminino .
Embora as lesões normalmente cicatrizem espontaneamente dentro de 2-6 semanas, elas freqüentemente se repetem nos mesmos locais ou em locais diferentes. Infecções secundárias também podem se desenvolver; estas são caracterizadas por fluido bolha turva e requerem uma cultura .
O clínico deve considerar estudos de imunofluorescência direta para excluir entidades histologicamente similares (por exemplo, pemfigoide bolhoso não-inflamatório, epidermólise bullosa acquisita, porfiria cutanea tarda e outras porfirias bolhosas).
O tratamento específico é injustificado a menos que infecções secundárias (isto é, estafilocócica) ocorram, justificando assim a antibioticoterapia. No entanto, a aspiração de líquido de lesões usando uma agulha de pequeno diâmetro pode ajudar a prevenir rupturas acidentais.
Ambito
Apresentar e descrever 2 casos de bula diabética após longas viagens por estrada.
Objetivos
(1) Descrever 2 casos de bula diabética após longas viagens em veículos comerciais bem embalados.(2) Mostrar a presença de neuropatia periférica nesses casos, conforme descrito em relatos de casos anteriores.(3) Mostrar a presença de gangrena digital em um dos casos após o desenvolvimento da bula com antecedentes históricos e evidências clínicas de neuropatia.(4) Sugerir o papel da pressão, do fenômeno vibração/Raynaud e do calor leve a moderado em um contexto de neuropatia periférica na patogênese das bulas diabéticas.
2. Caso 1
A. M. é um homem de 59 anos de idade que desenvolveu súbitamente um inchaço progressivamente crescente em ambos os pés imediatamente após uma viagem de 10 horas em um ônibus bem apertado. Inicialmente ele não conseguiu sair do ônibus devido à fraqueza súbita de ambos os membros inferiores com dormência acentuada mas sem dor e mais tarde foi apoiado para fora do ônibus. Inicialmente, o inchaço era indolor mas mais tarde tornou-se ligeiramente doloroso à medida que o inchaço aumentava de tamanho. Ele sentiu dormência e sensação de pinos e agulhas nas luvas e na distribuição das meias durante o ano anterior. Ele não tem histórico de claudicação intermitente e nenhuma espuma de urina, mas foi dito que teve uma visão deteriorada durante o ano anterior. Um diabético conhecido do tipo 2, diagnosticado há 11 anos por causa de sintomas osmóticos, era regular no antidiabético (metformina) e posteriormente controlado na insulina subcutânea mixtard. Ele também foi diagnosticado hipertensor um ano antes da apresentação e foi colocado em Nifedipina XL 30 mg diários de Lisinopril 10 mg diários, mas não regular em visita clínica ou medicação. Ele nunca fumou um cigarro ou ingeriu álcool.
Antrópico mostrou que a circunferência da cintura = 107 cm, circunferência da anca = 102 cm e relação cintura-hipo = 1,05 (obesidade central).
A superfície dorsal e plantar do pé esquerdo continha 10 cm × 12 cm cada, e o pé direito tinha uma bula de 14 cm × 14 cm no aspecto plantar, estendendo-se até o aspecto anteromedial, todos contendo líquido claro, sem dor, sem calor diferencial e sem vermelhidão (Figura 1). Os pulsos dorsal pedis estavam cheios bilateralmente, e o padrão de perda sensorial era de distribuição “luvas e meia”.
Pulsação de 88 bpm, pressão arterial de 140/90 mmHg, batimento de ápice no 5º espaço intercostal esquerdo, 2 cm lateral à linha média da cavidade ventricular esquerda, sons cardíacos normais S1 e alto A2.
Blood glucose (jejum = 6,1 mmol/L, 2 horas pós-prandial = 11,1 mmol/L), urinálise negativa para proteínas, cetonas, glucose, nitrito com pH normal.
Volume celular estacionado = 27%, glóbulos brancos = 11,0 × 109 com neutrofil 56%, linfócitos 40% monócitos 4%.
Eletrolíticos de uréia de soro, com uréia = 22 mmol/L, sódio = 135 mmol/L, potássio = 5,2 mmol/L, cloreto = 102 mmol/L, bicarbonato = 21 mmol/L.
Colesterol total de soro = 7.1 mmol/L, colesterol lipoproteico de baixa densidade = 4,1 mmol/L, colesterol lipoproteico de alta densidade = 0,6 mmol/L, triglicerídeos = 5,3 mmol/L, TC : Razão HDL .
As bolhas do pé direito romperam espontaneamente com o fluido purulento exsudado no 5º dia pós formação das bolhas, enquanto o pé esquerdo foi drenado cirurgicamente após a supuração. O paciente foi colocado empiricamente sobre flucloxacilina. A cultura do aspirado revelou Staphylococcus aureus.
Seções seriadas da biópsia do tecido mostram epiderme pigmentada acantotótica hiperqueratósica focalizada com separação subcorneana da camada granular da epiderme por agregados de polimorfos e linfócitos viáveis e não viáveis. Há acantólise ligeira da epiderme. A derme é fibrocolagenizada e moderadamente infiltrada por linfócitos.
3. Caso 2
O. J. é uma senhora de 47 anos admitida por causa de uma história de duas semanas de úlcera bilateral do pé que começou como um inchaço no dorso do pé após uma viagem de 6 horas em um ônibus apertado. O inchaço era indolor e rompia espontaneamente uma semana depois com uma clara descarga de líquido que se tornou purulenta mais tarde. Há histórico de sensação de dormência em ambos os pés durante os 6 meses anteriores e nenhum histórico de claudicação intermitente. A sensação de dormência e depois escurecimento progressivo do 2º, 3º, 4º e 5º dedos do pé direito desenvolve-se poucas horas após a viagem de regresso, 2 semanas após a formação das bolas. O paciente é um diabético conhecido há 8 anos, mas não é regular na medicação ou na consulta clínica. Ela foi diagnosticada hipertensa no decorrer da doença atual. Sua irmã mais velha é diabética hipertensa, enquanto sua mãe é hipertensa. Ela tem um filho vivo; o último filho há 15 anos foi macroscópico e natimorto macerado. Ela nunca fumou um cigarro e não há consumo significativo de álcool.
A antropometria mostrou que peso = 98 kg, IMC = 35 kgm-2 (obesidade central) relação cintura-hipo = 0,9. Úlcera cicatrizante 4 cm × 6 cm no aspecto lateral do dorso de ambos os pés, gangrena seca do 2º, 3º, 4º e 5º dedos direitos (Figura 2), pedis dorsais e pulsação tibial posterior em volume total, tanto no pé esquerdo como no direito, com perda sensorial na distribuição de estocagem.
Pressão de pulso = 96 bpm, regular, volume total; pressão arterial = 160/90 mmHg, batimentos de ápice não deslocados, sons cardíacos normais S1 S2.
Spot blood glucose = 16.9 mmol/L; urinálise mostrou glicose +++, eritrócito ++++; uréia sérica & eletrólitos mostrados, uréia = 2,1 mmol/L, sódio = 130 mmol/L, potássio = 4,6 mmol/L, cloreto = 92 mmol/L, bicarbonato = 002028 mmol/L.
Ela foi colocada em insulina, antibiótico empírico (ceftriazona e clindamicina), amlodipina, lisinopril, vasoprin.
4. Discussão
Bolhas de diabetes (bullosis diabeticorum) ocorrem espontânea e abruptamente, frequentemente de um dia para o outro, e geralmente sem trauma antecedente conhecido. Esses pacientes desenvolveram bolhas bilaterais espontâneas após viagens de 10 horas e 6 horas, respectivamente.
Essas bolhas tendem a ser assintomáticas, embora um leve desconforto ou ardor tenha sido descrito como experimentado por nossos próprios casos.
Apesos comuns de doença bolhosa da diabetes (bullosis diabeticorum) incluem bolhas tensas e não-tensionais que surgem em pele não-termotempática, como visto em nossos pacientes. A patofisiologia da doença bolhosa da diabetes (bullosis diabeticorum) é provavelmente multifactorial. Os pacientes com diabetes têm demonstrado ter um limiar mais baixo para a formação de bolhas induzidas por sucção em comparação com os controles nondiabéticos , e devido à proeminência acral das bolhas diabéticas como visto em nosso paciente, o papel do trauma tem sido especulado. Nosso paciente, entretanto, desenvolveu bolhas bilaterais após viagens de longa distância em ônibus apertados, sugerindo que pressão prolongada nos membros inferiores proximais, vibração e calor leve/moderado podem ter desempenhado papéis. A presença de gangrena digital no 2º caso sem evidência histórica ou física de doença vascular periférica sugere uma causa aguda e espontânea provável devido ao fenômeno prolongado de Raynaud precipitado por movimentos vibratórios no ônibus sobre um fundo de neuropatia periférica (envolvimento de nervi vasorum). A falta da dor clássica do fenômeno de Raynaud nestes casos pode ser explicada pela presença de neuropatia.
A evidência microscópica eletrônica também sugeriu uma anormalidade na ancoragem de fibrilas. No entanto, isto por si só não explica o desenvolvimento frequentemente espontâneo de lesões múltiplas em vários locais.
Em alguns pacientes, as bolhas estão relacionadas à exposição aos raios UV, especialmente naqueles com nefropatia. Indivíduos com doença renal terminal podem ter níveis ligeiramente elevados de porfirina plasmática, possivelmente contribuindo para a patogênese total da formação de bolhas .
O controle glicêmico não parece ter uma correlação direta com a formação de bolhas .
Muitos, mas não todos, os pacientes com doença bolhosa de diabetes têm nefropatia ou neuropatia, como mostrado no nosso caso. Alguns autores levantaram a hipótese de uma associação etiológica, possivelmente relacionada a uma alteração do tecido conectivo da zona do sub-base local. A hialinose de pequenos vasos observada em amostras de biópsia levou algumas autoridades a especular a indução de microangiopatia associada à bolha. Em alguns, especialmente em pacientes com neuropatia, pensa-se que a exposição aos raios UV também tem um papel importante .
Doença bolhosa da diabetes (bullosis diabeticorum) as bolhas normalmente cicatrizam espontaneamente, dentro de 2-6 semanas, como visto em nossos 2 casos, mas as lesões freqüentemente se repetem no mesmo local ou em um local diferente . Embora a infecção secundária possa se desenvolver como visto em nossos casos, o prognóstico para a doença bolhosa da diabetes é tipicamente bom .
As doenças bolhosas de lesões diabéticas freqüentemente cicatrizam sem cicatrizes significativas, mas podem ser recorrentes e também podem levar a ulceração . Também tem havido relatos de osteomielite surgindo em um local de doença bolhosa da diabetes e relatos de amputação devido a infecção . Uma das bulas do 1º caso rompeu espontaneamente após uma semana, enquanto a outra foi infectada secundariamente após uma semana antes da incisão e drenagem do pus. A cicatrização ocorreu em 4 semanas. A bula do 2º caso rompeu espontaneamente em uma semana e cicatrizou em 2 semanas, embora tenha ficado mais tempo no hospital devido à gangrena digital no pé direito que foi desarticulada e posteriormente vestida.
Bolas tendem a ser grandes (de 0,5-17 cm de diâmetro), muitas vezes com forma irregular, simulando uma queimadura. Algumas bolhas também podem ser flácidas.
Embora as bolhas tipicamente ocorram nos pés ou nas pernas, como descrito nos nossos casos, raramente, locais nãoacrais (por exemplo, tronco) podem estar envolvidos.
4.1. Diagnóstico diferencial
(i)Penfigóide bolhoso.(ii)Queimaduras, químicas ou elétricas.(iii)Bolhas coma.(iv)Distúrbios bolhosos induzidos por drogas.(v)Epidermólise bolhosa.(vi)Epidermólise bullosa acquisita.(vii)Bolhas de fricção.(viii)Porfiria cutanea tarda.(ix)Pseudoporfiria.
Culturas só se justificam se houver suspeita de infecções bacterianas secundárias. No 1º paciente, o fluido de uma das bulas ficou nublado em 4 dias e o fluido foi aspirado com uma agulha de furo estreito e enviado para cultura. A cultura produziu Staphylococcus aureus.
Immunofluorescência
Não se nota nenhuma anormalidade imunológica primária na doença bolhosa da diabetes. Embora imunoglobulinas M e C3 não específicas associadas a capilares tenham sido relatadas, embora raramente, os achados de imunofluorescência não foram reproduzidos consistentemente por outros, e os achados de imunofluorescência direta são geralmente negativos. Entretanto, estudos de imunofluorescência podem ser necessários para excluir condições clinicamente similares (por exemplo, pemfigoide bolhoso, epidermólise bullosa acquisita e porfírias) que tipicamente mostram deposição de C3 e imunoglobulina G ao longo da zona da membrana do porão. A biópsia da barba ou biópsia excisional/incisional pode ajudar a distinguir a doença bolhosa da diabetes de condições clinicamente semelhantes.
Para cortes histológicos de rotina, o clínico deve incluir a bolha e porções da derme subjacente na biópsia e submetê-la em formalina como feito neste paciente.
As características histológicas da doença bolhosa da diabetes não são totalmente específicas; as lesões têm uma apresentação histológica heterogênea.
Seções seriadas da biópsia tecidual do nosso primeiro caso mostram epiderme pigmentada acantoticamente hiperqueratósica com separação subcorneana da camada granular da epiderme por agregados de polimorfos e linfócitos viáveis e não viáveis. Há acantólise ligeira da epiderme. A derme é fibrocolagenizada e moderadamente infiltrada por linfócitos.
Muitos dos casos relatados descrevem uma separação na epiderme superficial dentro da parte superficial da camada espinhosa.
O plano da bolha também pode aparecer numa localização subcorneana, intraepidérmica ou subepidérmica; a microscopia eletrônica de bolhas frescas revelou separação numa localização subepidérmica, residindo na lamina lucida ou na sublamina densa . As fibrilhas e hemidesmosomas de ancoragem são relatadas como ausentes ou diminuídas nas primeiras bolhas (ver Figura 3).
Nota que a variável plano da bolha pode estar relacionada com a idade da bolha, pois a reepitelização pode ocorrer dentro de dias após o início da bolha. A cavidade bolha contém líquido proteico estéril; um componente inflamatório está ausente ou é insignificante.
A epiderme circundante não apresenta alteração significativa, no entanto, relatórios raros descrevem esponjoses associadas e palidez queratinocítica degenerativa. A acantólise está ausente. Alterações dérmicas (por exemplo, espessamento da parede capilar e esclerose dérmica) podem refletir o diabetes mellitus subjacente do paciente (Figura 4) . Corpos de lagartas típicos da porfíria têm sido relatados em lesões de doença bolhosa da diabetes.
4.2. Tratamento
O tratamento específico da doença bolhosa da diabetes (bullosis diabeticorum) é desnecessário porque a condição é autolimitada . A bolha deve ser deixada intacta sempre que possível para servir como curativo estéril e para evitar infecção secundária.
Terapia com drogas (ou seja, antibióticos) só se justifica quando a infecção estafilocócica secundária está presente.
Spiração de líquido da doença bolhosa de lesões da diabetes com técnica estéril usando uma agulha de pequeno diâmetro pode evitar a ruptura acidental. A imobilização pode prevenir danos na bolha. A necrose secundária do tecido pode necessitar de desbridamento e possível enxerto de tecido.
Intervenção agressiva para a cicatrização da ferida, como decretada com úlceras diabéticas, é crítica, caso a bolha fique sem tejadilho.
Patientes com doença bolhosa confirmada de diabetes devem ser monitorados para o desenvolvimento de infecção secundária até que as lesões cicatrizem completamente.
Lipsky e colegas relataram 12 pacientes com bulhas diabéticas típicas durante um período de 8 anos na Veterans Affairs Medical Center Clinic. Os pacientes eram em sua maioria idosos, todos, exceto um, tinham lesões localizadas nas extremidades inferiores, todos tinham neuropatia periférica como visto em nossos próprios pacientes, dois tinham infecção estafilocócica secundária de suas bulas como visto em um de nossos casos, e em todos os pacientes as lesões cicatrizaram sem cicatrizes. Embora a maioria dos pacientes tivesse tido lesões anteriores semelhantes, o diagnóstico de bolhas diabéticas não havia sido relatado anteriormente em nenhum deles. Eles concluíram que as bolhas diabéticas são uma doença cutânea não tão rara.
Bernstein e colegas relataram um paciente que tinha diabetes e experimentou doisepisódios de bolhas associados a intensa exposição à luz ultravioleta. A imunofluorescência negativa, o desaparecimento precoce de filamentosanchoring e meios-desmosomas entre membrana celular e lâmina basal, e a ausência de uroporfirinas urinárias separam esta entidade de certas condições semelhantes de aparecimento. Eles concluíram que o desequilíbrio catiônico, precipitado pela insuficiência renal, poderia ser um possível fator causal.
5. Conclusão
Os longos trajetos por estrada são um possível fator predisponente à formação de bolhas diabéticas especialmente sobre um fundo de neuropatia periférica como visto em nossos casos. O papel específico que pode ser desempenhado pela pressão, calor leve a moderado e vibração em relação ao fenômeno de Raynaud ainda está por ser explorado. Pacientes diabéticos, especialmente aqueles com neuropatia periférica, devem ser aconselhados a serem cautelosos enquanto viajam longas viagens por estrada.