DISCUSIÓN
El estudio tiene algunas limitaciones como estudio observacional retrospectivo. Aunque teníamos un gran número de casos de pacientes externos con asma (n = 982), sólo 416 cumplían los criterios de inclusión. Además, no pudimos proporcionar todos los parámetros de nuestros pacientes antes del tratamiento, ya que nuestra clínica se encuentra en un hospital universitario.
El valor de la medición del FeNO como complemento de la evaluación clínica del control del asma aún no está claro según una revisión de los estudios relacionados con este tema.5,8,9 En este estudio, se identificó una correlación negativa al comparar las puntuaciones del ACT con los niveles de FeNO (p < 0,002, r = -0,31). El resultado de la mala correlación se atribuyó a múltiples factores de los pacientes, como los diferentes fenotipos y endotipos y las diferentes terapias de control con corticosteroides inhaladores y LABA. El 63% de los casos tenían una puntuación de ACT igual o superior a 20 y un valor de FeNO inferior a 35 y podían ser evaluados como controlados. En el 37% de los casos, la puntuación del ACT era inferior a 20, a pesar de un valor de FeNO bajo. En estos casos, al tener en cuenta otros factores distintos de la inflamación que pueden disminuir el ACT, se pueden considerar enfermedades comórbidas como el reflujo gastroesofágico y los trastornos psicológicos. Los casos con una puntuación de ACT igual o superior a 20 y un valor de FeNO superior a 35 pueden deberse a una inflamación que no se refleja en el ACT, como una prueba de punción cutánea positiva, tener una rinitis alérgica o la posibilidad de una enfermedad de las vías respiratorias pequeñas en algunos casos de asma. El estudio de la concentración de NO alveolar podría ser útil en esta población.10-12 Por lo tanto, esta situación debería tenerse en cuenta junto con otros factores a la hora de revisar el tratamiento del asma.
No se observó ninguna correlación entre el porcentaje de FEV1 predicho y los niveles de FeNO. Esto se debe a que, aunque el FeNO refleja la inflamación real de las vías respiratorias, el FEV1 mide el calibre de las vías respiratorias o indica indirectamente la inflamación de las mismas. En un estudio realizado en 450 niños de 7 a 12 años, se observó una correlación significativa entre el FeNO y los eosinófilos en sangre, especialmente en aquellos con atopia. En el mismo estudio, no se identificó ninguna correlación entre el FeNO y las mediciones de espirometría.13 En un estudio realizado en niños asmáticos, Mappa et al. descubrieron que el FeNO se asociaba con la hipersensibilidad de las vías respiratorias y la atopia. Sin embargo, también demostraron que el FeNO no estaba correlacionado con las mediciones de espirometría.14
No se identificó ninguna correlación con el nivel de FeNO y la gravedad del asma en este estudio. Farrente et al. indicaron que la heterogeneidad del asma grave problemática limita en gran medida la utilidad del FeNO por sí solo como biomarcador de la inflamación.15 En un estudio similar, se informó de que los niveles de FeNO se correlacionaban con la inflamación de las vías respiratorias, pero no proporcionaban información sobre la naturaleza y la gravedad del asma.16
El NO era menor tanto en los fumadores sanos como en los asmáticos. Además, el tabaquismo reduce de forma aguda los niveles de NO y aumenta los de H2O2.17 En nuestro estudio, no se encontraron diferencias significativas en el FeNO entre los que tenían antecedentes de tabaquismo y los que no. Nuestra hipótesis es que los asmáticos fumadores podrían tener otras comorbilidades que aumenten los niveles de FeNO, lo que podría afectar a nuestra capacidad para identificar una diferencia significativa.
En nuestro estudio, hubo una correlación negativa entre la edad y los niveles de FeNO (p = 0,009, r = -0,13). En términos de género, hubo una diferencia significativa en los niveles de FeNO entre hombres y mujeres (p < 0,001). La diferencia de género en el FeNO no se atribuyó a los resultados del IMC o de la espirometría, lo que coincide con otros estudios.18,19 Por ejemplo, en un estudio, el FeNO fue un 25% más bajo en las mujeres y un 60% más alto en las personas con atopia, pero no se vio significativamente afectado por el peso, la altura o la función pulmonar.18
A pesar de que la obesidad se ha relacionado con un aumento de la prevalencia del asma, no se identificó una correlación entre el porcentaje de grasa corporal y el FeNO en los estudios de hombres y mujeres.19 Ciprandi et al. encontraron que la función pulmonar estaba significativamente deteriorada en los pacientes asmáticos con sobrepeso y obesidad. Sin embargo, el aumento del IMC no afecta a los valores de FeNO ni al nivel de control del asma.20 En nuestro estudio, no se encontró ninguna correlación entre los niveles de FeNO, las puntuaciones del TCA y el IMC. Un 32% de nuestros pacientes tenían un ACT mayor o igual a 20 y un FEV1 inferior al 80%; el IMC en estos pacientes no estaba elevado en comparación con el grupo restante (p > .05). Este hallazgo no concuerda con los resultados de Ciprandi et al., que concluyeron que «la evaluación del IMC debería considerarse de forma rutinaria en los pacientes asmáticos para revelar la obstrucción bronquial, también, en el asma controlada».20
Se ha demostrado un aumento del FeNO en pacientes con bronquiectasias, rinitis alérgica y asma. Durante la inflamación, la expresión de la óxido nítrico sintasa inducible aumenta en respuesta a estímulos específicos e inespecíficos.21 En nuestro estudio, el FeNO aumentó significativamente en los pacientes asmáticos con rinitis alérgica (p < 0,01) o conjuntivitis alérgica. Debe tenerse en cuenta que estas comorbilidades alérgicas pueden provocar un aumento de los niveles de FeNO.
Se encontró una diferencia significativa en el FeNO según la positividad de la prueba de punción cutánea (p < 0,05). Esto coincide con otro estudio que encontró una correlación significativa entre la positividad de la prueba de punción cutánea y el FeNO en pacientes asmáticos que no utilizaban esteroides.22 Grzelewski et al. encontraron que los pacientes asmáticos alérgicos a la caspa de los gatos tenían un FeNO elevado.23 Nosotros encontramos un nivel bajo de alergia a los gatos en nuestro grupo de estudio. Yilmaz et al. también encontraron niveles muy bajos de alergia a perros y gatos en trabajadores de tiendas de animales en Turquía.24 Sahiner et al. encontraron un nivel bajo de sensibilización a aeroalérgenos en niños con asma durante los dos primeros años de vida en Turquía.25 Consideramos que un fenotipo alérgico por sí solo podría ser suficiente para elevar los niveles de FeNO.
La correlación entre el FeNO y la atopia y varios parámetros se perdió tras las regresiones logísticas multivariantes; se encontraron niveles de FeNO significativamente mayores tras el análisis de regresión logística sólo en los pacientes con antecedentes de ERV. Muchos fenotipos tienen una variedad de factores que pueden aumentar o disminuir el FeNO, como la alergia (puede aumentar el FeNO), el sexo femenino (disminuye el FeNO), el ACT inferior a 20 (alto FeNO) y la edad avanzada (bajo FeNO). Sin embargo, las exacerbaciones reflejan la inflamación, y pueden continuar después de muchos meses. Dado que el FeNO aumenta en respuesta a la inflamación, las exacerbaciones durante el año anterior que dieron lugar a una ERV fueron el único factor significativo que quedó tras el análisis de regresión multivariante. Este hallazgo concuerda con una revisión reciente sobre el FeNO, en la que Ricciardolo indicó que el FeNO proporciona información adicional para distinguir diferentes fenotipos de asma, pero también señaló los casos de asma difícil/grave para este fin.26 En su estudio prospectivo, Gelb et al. encontraron que el 85% de los pacientes con FeNO superior a 28 ppb y FEV1 inferior al 76% tuvieron al menos una exacerbación durante un período de 18 meses.27 Zeiger et al. destacaron la relación independiente entre los niveles de FeNO superiores al 300% de lo previsto con un mayor deterioro y riesgo de asma a un año en los pacientes asmáticos que utilizan corticosteroides inhalados.28 También descubrimos que la tasa de ERV de los pacientes con una puntuación de TCA superior o igual a 20 y con un valor de FeNO superior a 35 ppb era significativamente mayor que la tasa de ERV de los pacientes con una puntuación de TCA superior o igual a 20 y con un valor de FeNO inferior a 35 ppb (p = 0,004). Especulamos que los asmáticos con un valor elevado de FeNO deberían recibir un tratamiento más agresivo con terapia antiinflamatoria y ser seguidos más de cerca, incluyendo niveles de FeNO de seguimiento para asegurarse de que la inflamación de las vías respiratorias está suprimida. Es necesario realizar estudios prospectivos para determinar si las estrategias para disminuir el FeNO pueden prevenir las exacerbaciones posteriores.