Progresja afazji pierwotnie postępującej w wariancie logopenicznym do apraksji i deficytów pamięci semantycznej

Pacjent 1

Praworęczna kobieta z 16-letnim wykształceniem zaczęła doświadczać postępujących trudności w znajdowaniu słów w wieku 56 lat. Od ponad 30 lat była wydajną gospodynią domową. Nie wykazywała wcześniej żadnych nieprawidłowości neurologicznych ani psychiatrycznych. W jej rodzinie nie występowały przypadki demencji. Została skierowana do naszego szpitala w celu oceny trudności w mówieniu po roku od wystąpienia afazji. Jej nerwy czaszkowe, układy ruchowe, czuciowe i koordynacyjne były w normie i nie wykazywała żadnych objawów pozapiramidowych. Rezonans magnetyczny mózgu (MRI) i elektroencefalografia (EEG) były prawidłowe. Badania laboratoryjne były w normie, w tym poziom witamin, kwasu foliowego i hormonów tarczycy. Nie stwierdzono obecności ludzkiego wirusa niedoboru odporności, kiły, markerów choroby kolagenowej, przeciwciał antyfosfolipidowych i zapalenia naczyń związanego z przeciwciałami antyneutrofilowymi cytoplazmy. Płyn mózgowo-rdzeniowy był prawidłowy. Pacjentkę oceniono za pomocą tomografii komputerowej z emisją pojedynczego fotonu (Tc-99 m ECD SPECT), która została przeanalizowana za pomocą systemu easy Z score imaging (eZIS) (ryc. 1). Obraz wykazał hipoperfuzję w obustronnych obszarach skroniowo-ciemieniowych, w szczególności w lewym skrzyżowaniu skroniowo-ciemieniowym oraz w lewym środkowym i dolnym zakręcie skroniowym.

Pacjent 1 wykazywał trudności w odnajdywaniu słów i sporadyczną parafazję fonologiczną (tabela 1), na przykład mówiąc „dansha” dla „densha” (pociąg). Rozumienie pojedynczych słów było prawie nienaruszone, natomiast rozumienie zdań złożonych było zaburzone. Oprócz języka mówionego, jej rozumienie języka pisanego było również zaburzone w przypadku zdań złożonych. Zaburzona była również umiejętność pisania. Chociaż gramatyka i artykulacja były zachowane, jej powtarzanie ograniczało się do dwóch słów. Jej zakres cyfr w przód wynosił maksymalnie trzy cyfry. W zakresie cyfr wstecznych nie była w stanie udzielić poprawnych odpowiedzi nawet dla dwóch cyfr. Powtarzanie nie-słów pogarszało się wraz ze wzrostem liczby mor, z 14 poprawnymi odpowiedziami na 14 nie-słów z dwoma morami, 12 poprawnymi na 14 z trzema morami, 8 poprawnymi na 14 z czterema morami i 4 poprawnymi na 14 z pięcioma morami. Jej wydajność powtarzania, w tym efekt długości słowa, była wysoce sugerująca deficyt werbalnej pamięci krótkotrwałej. Jej zdolność do liczenia była również upośledzona.

Jednakże jej orientacja i pamięć epizodyczna były dobrze zachowane. Wgląd, osąd, zachowanie, troska o higienę i skuteczność w wykonywaniu codziennych czynności były również zachowane. Kontynuowała samodzielne życie. Była częściowo świadoma swojej afazji i często była sfrustrowana z powodu swojej trudnej sytuacji. Rozpoznanie lvPPA postawiono na podstawie cech klinicznych i wyników badań neuroradiologicznych.

Jej afazja stopniowo się pogarszała, a dodatkowe problemy zaczęły się w wieku 58 lat (Tabela 2). Zaczęła skarżyć się na trudności w korzystaniu z urządzeń elektrycznych, takich jak telefon stacjonarny, telefon komórkowy, pilot do telewizora, dozownik gorącej wody i ekspres do kawy. Wyraźnie rozumiała, czym są te urządzenia i do czego służą, ale nie była pewna, jak ich używać. Nie była w stanie prowadzić samochodu, ponieważ nie wiedziała, jak manipulować wieloma przyciskami, pedałami, kierownicą i dźwigniami. Nie była pewna, jak podgrzać swoją kąpiel. Stwierdzono łagodną apraksję ideomotoryczną lewej ręki, gdy poproszono ją o naśladowanie gestów egzaminatora.

W wieku 59 lat jej niezdolność do używania urządzeń elektrycznych rozszerzyła się na narzędzia codziennego użytku. Nie była już w stanie używać obcinacza do paznokci ani otworzyć walizki. W wieku 60 lat, prezentowała niezwykłe błędy semantyczne podczas używania narzędzi. Kiedy próbowała zagotować wodę, używała patelni zamiast czajnika. Próbowała odblokować drzwi samochodu za pomocą pilota do klimatyzacji. Umyła zęby grzebieniem.

W Standardowym Teście Języka Afazji (SLTA) w języku japońskim, jej poprawne nazywanie zmniejszyło się z 65% w wieku 58 lat do 10% w wieku 60 lat. Chociaż jej rozumienie pojedynczych słów pozostało 100% nawet w wieku 60 lat, jej rozumienie zdań rozkazujących spadło z 30% w wieku 58 lat do 0% w wieku 60 lat. Aby zbadać jej zdolność do używania narzędzi, dano jej 20 narzędzi codziennego użytku, takich jak nożyczki i grzebień, i poproszono o pokazanie, jak się ich używa. W wieku 59 lat użyła poprawnie wszystkich 20 przedmiotów. Jednak jej wyniki pogorszyły się do 17 poprawnych z 20 w wieku 60 lat, 10 poprawnych z 20 w wieku 61 lat i 5 poprawnych z 20 w wieku 62 lat. Błędy występowały głównie w sposobie manipulowania, a nawet trzymania obiektu w późniejszym okresie.

Dopiero w wieku 60 lat wykazała deficyty pamięci epizodycznej i zmiany w zachowaniu, takie jak podniecenie i agresja. W wieku 61 lat jej zdolność do kopiowania pięciokątów w Mini-Mental State Examination była słaba, a liczba poprawnych odpowiedzi w Teście Retencji Wzrokowej Bentona wynosiła 2 na 10 projektów, co sugerowało, że miała deficyty wzrokowo-przestrzenne i/lub deficyty pamięci wzrokowej. Nie była w stanie wykonać prawą ręką testu Lurii z serii motorycznej w ramach oceny funkcji czołowych, co sugeruje, że jej funkcje czołowe również uległy pogorszeniu. W wieku 63 lat nie była w stanie rozpoznać swojego męża. Zaczęła często jeść niejadalne przedmioty, takie jak pieluchy.

Pacjent 2

Praworęczny mężczyzna z 12-letnim wykształceniem doświadczył stopniowo postępujących zaburzeń mowy i trudności w korzystaniu z komputera osobistego w wieku 53 lat. Chociaż po ukończeniu szkoły średniej przez 35 lat pracował w firmie produkcyjnej, stał się bezrobotny jako pracownik fabryki. Następnie znalazł pracę jako dozorca, ale został zwolniony w ciągu roku z powodu trudności w odnajdywaniu słów. W wieku 54 lat został skierowany do naszego szpitala w celu oceny jego problemów. Nie miał wcześniejszej historii medycznej ani psychiatrycznej. Jeśli chodzi o historię rodziny, u jednego z jego starszych braci zdiagnozowano prawdopodobną chorobę Alzheimera. Jego badanie przedmiotowe i neurologiczne nie wykazało żadnych niezwykłych wyników. Jego badania krwi i chemia surowicy, które obejmowały wiele z tych samych elementów, co u pacjenta 1, były normalne. Jego EEG było prawidłowe, ale MRI mózgu wykazało powiększenie obustronnych szczelin sylwialnych. N-izopropylo-p-jodoamfetamina (IMP) SPECT z analizą trójwymiarowych stereotaktycznych projekcji powierzchniowych (3D-SSP) wykazała względną hipoperfuzję w obustronnych obszarach skroniowo-ciemieniowych, rozciągającą się od dolnego płata ciemieniowego do połączenia skroniowo-ciemieniowego do środkowego i dolnego zakrętu skroniowego.

Główne trudności pacjenta dotyczyły znajdowania słów i częstych parafazji fonologicznych (tabela 1). Ponadto często prezentował trudności z odtwarzaniem fonologicznym, ponieważ wymawiał fragmentaryczne sylaby, jak w przypadku „tochi” dla „tomodachi (przyjaciel)” i „sen” dla „sensha” (pojazd wojskowy). Nie zaobserwowano anartrii ani dyzartrii. Jego gramatyka była zachowana. Jego zakres cyfr w przód był ograniczony do dwóch cyfr, a nie był w stanie wykonać zakresu cyfr w tył. W powtórzeniach bez słów zauważono efekt długości słowa, z 11 poprawnymi odpowiedziami na 14 z dwoma morami, 6 poprawnymi na 14 z trzema morami, 3 poprawnymi na 14 z czterema morami i 1 poprawną na 14 z pięcioma morami. Te wyniki kliniczne sugerowały deficyt werbalnej pamięci krótkotrwałej. Rozumienie pojedynczych słów pozostało nienaruszone ze 100% poprawnością w SLTA, natomiast rozumienie zdań złożonych było poważnie zaburzone. Jego umiejętności czytania i pisania były również słabe. Jednakże orientacja i pamięć epizodyczna były w tym czasie nienaruszone. Nie odnotowano żadnych zaburzeń zachowania. Kontynuował samodzielne życie. Był częściowo świadomy swojej afazji i łatwo irytował się z powodu trudności w znajdowaniu słów. Rozpoznanie lvPPA postawiono na podstawie wyników badań klinicznych i neuroradiologicznych.

W wieku 55 lat zaobserwowano apraksję ideomotoryczną obu rąk, gdy proszono o naśladowanie gestów badającego (tab. 2). Często obserwowano zjawisko postrzegania części ciała jako przedmiotów. Stopniowo pojawiała się apatia, a rodzina niekiedy musiała nadzorować jego codzienne funkcjonowanie.

W wieku 56 lat chory stał się zapominalski i niekiedy gubił się. Nie był też w stanie otworzyć i zamknąć zaworu gazowego. Miał szczególne trudności w korzystaniu z urządzeń elektrycznych w życiu codziennym. W wieku 57 lat jego tempo mowy uległo znacznemu spowolnieniu z powodu trudności z odtwarzaniem leksykalnym i fonologicznym. Stopniowo pogarszało się rozumienie pojedynczych słów, a jego wynik w teście SLTA wynosił 80% poprawności. Pogorszyły się również jego umiejętności czytania i pisania, do tego stopnia, że nie był w stanie napisać własnego imienia. Jego zdolność do kopiowania pięciokątów w Mini-Mental State Examination była słaba, a liczba poprawnych odpowiedzi w Teście Retencji Wzrokowej Bentona wynosiła tylko 1 na 10 projektów, co sugeruje, że miał deficyty wzrokowo-przestrzenne i/lub zaburzenia pamięci wzrokowej.

W wieku 58 lat wystąpił u niego „objaw telewizyjny”, w którym wydawało mu się, że ludzie z telewizji są w jego pokoju i próbował z nimi rozmawiać. Nie był w stanie używać prawie wszystkich narzędzi życia codziennego. Próbował używać szczoteczki do zębów do czesania włosów. Od czasu do czasu w niewytłumaczalny sposób krzyczał. Nie był już w stanie rozpoznać swoich bliskich. W wieku 59 lat zaczął jeść nici z odpadków i śmieci z okruchami na podłodze.

Pacjent 3

Praworęczny mężczyzna z 12-letnim wykształceniem zauważył postępujące trudności w mowie w wieku 51 lat. W wieku 52 lat nie był już w stanie odczytać wskazań zegara i czasami nie był w stanie zrozumieć długich zdań. Mimo że przez ponad 30 lat był zatrudniony jako sprzedawca w firmie odzieżowej, został zwolniony z powodu afazji. Nie miał wcześniej żadnych problemów medycznych ani psychiatrycznych. W jego rodzinie nie występowały przypadki demencji. Jego badania przedmiotowe i neurologiczne były prawidłowe. Pacjent przeszedł liczne badania laboratoryjne, które były prawidłowe, w tym badania krwi i chemii surowicy. Jego EEG było w normie. Rezonans magnetyczny mózgu wykazał powiększenie obustronnych szczelin szyjnych. Analiza Brain IMP SPECT 3D-SSP wykazała względną hipoperfuzję w obustronnych obszarach skroniowo-ciemieniowych.

Rok po wystąpieniu objawów, badanie wykazało postępującą afazję z trudnościami w znajdowaniu słów, częstą parafazję fonologiczną i łagodną głuchotę słowną (Tabela 1). Powtarzanie mowy było ograniczone do jednego słowa. Powtarzanie słów było prawie niemożliwe z powodu parafazji fonologicznej. Jego parafazja fonologiczna w zakresie powtarzania i odtwarzania słów obejmowała pomijanie, zastępowanie, przestawianie i dodawanie dźwięków mowy. Jego zakres cyfr w przód był ograniczony do trzech cyfr, a zakres cyfr w tył wynosił maksymalnie dwie cyfry. Jego artykulacja i gramatyka były zachowane. Rozumienie zarówno słów mówionych, jak i pisanych było nienaruszone. Rozumienie zdań złożonych było jednak zaburzone zarówno w warunkach słuchowych, jak i wzrokowych. Jego umiejętności pisania były również zaburzone. Był w pewnym stopniu świadomy swojej afazji. Mimo, że często irytował się z powodu afazji, nadal prowadził prawie niezależne życie. Jego cechy kliniczne i wyniki badań neuroradiologicznych doprowadziły do rozpoznania lvPPA.

Z biegiem lat jego afazja powoli, ale zdecydowanie się pogarszała. Przy SLTA, poprawne nazywanie zmniejszyło się z 35% w wieku 52 lat do 0% w wieku 55 lat. Zrozumienie pojedynczych słów również spadło z 100% w wieku 52 lat do 70% w wieku 55 lat. Charakterystyczne dla jego parafazji w tym momencie były sporadyczne neologizmy i niezwykłe błędy w dodawaniu fonologicznym. Na przykład, powiedział „takenokokonoko” dla „takenoko (bambus)”, zjawisko, które może być również uważane za logoklonię. Deficyty poznawcze, oprócz afazji, stały się widoczne w wieku 54 lat i stopniowo się pogarszały. W wieku 55 lat zaczął mieć problemy w życiu codziennym. Zapomniał, jak korzystać z urządzeń elektrycznych. Wystąpiła apraksja ideomotoryczna obu rąk, gdy kazano mu zademonstrować, jak używać narzędzi lub naśladować czynności wykonywane przez egzaminatora. Stał się częściowo zależny od swojej rodziny.

W wieku 58 lat, większość jego mowy składała się z logoklonii, takich jak „sonnnananananana” i „sirorourorororo” i nie był już w stanie zrozumieć większości pojedynczych słów. Był głęboko sfrustrowany z powodu afazji i czasami stawał się agresywny. W wieku 59 lat zaczął jeść jedzenie palcami, ponieważ nie był już w stanie używać pałeczek ani łyżki. Inne narzędzia, których nie był w stanie używać, to golarka i szczoteczka do zębów. Wydawało się, że rozumiał, do czego służą te narzędzia, gdy jego wyborom do każdej czynności towarzyszyły odpowiednie narzędzia. Jednakże, w wieku 59 lat, stopniowo zaczął się mylić, czego użyć do pożądanej czynności. Pomylił pastę do zębów z kremem do golenia. Jego zdolność do kopiowania zazębiających się pięciokątów w Mini-Mental State Examination była słaba, a liczba poprawnych odpowiedzi w Teście Retencji Wzrokowej Bentona wynosiła tylko 2 z 10 wzorów, co sugeruje, że miał deficyty wzrokowo-przestrzenne i/lub zaburzenia pamięci wzrokowej.

W wieku 60 lat zaczął się na wszystkich gapić, ponieważ nie był w stanie rozpoznać członków rodziny. Próbował używać i manipulować jakimikolwiek przedmiotami, które widział. Nigdy jednak nie rozumiał, czym są te przedmioty i czasami wkładał je do ust i próbował żuć. Dodatkowo, kilka razy zjadł kocią karmę.

Podsumowanie przypadków

Pomimo, że wszystkie trzy przypadki wykazywały pewne zaburzenia poznawcze inne niż afazja przy początkowej prezentacji, takie jak akalkulia, niezdolność do używania komputera i niezdolność do czytania zegara, ich główny objaw był ograniczony do upośledzenia językowego lvPPA, które rozpoczęło się w ich 50-tym roku życia. Jeden z trzech przypadków miał w rodzinie historię prawdopodobnej choroby Alzheimera. Ich skala klinicznej oceny otępienia pozostawała na poziomie 0,5 przez pierwsze 2 lata choroby. Ich afazja stopniowo się pogarszała, a każdy pacjent wykazywał postępujące zaburzenia poznawcze, które stały się widoczne w ciągu 2 lub więcej lat po wystąpieniu objawów. Cechą charakterystyczną ich późniejszych zaburzeń poznawczych była apraksja, która rozciągała się od ideomotorycznej (deficyty produkcji praksji) do apraksji pojęciowej (upośledzona wiedza na temat skojarzeń narzędzie-działanie lub narzędzie-przedmiot, jak również wiedza mechaniczna). Te apraksje przypuszczalnie wyjaśniały trudności pacjentów w korzystaniu z urządzeń elektrycznych. Deficyty pamięci epizodycznej, jak również deficyty wizualno-przestrzenne ujawniły się kilka lat po wystąpieniu objawów. Wreszcie, odnotowano klinicznie widoczne deficyty pamięci semantycznej, w tym brak rozpoznawania członków rodziny lub krewnych. Główne obszary dotknięte chorobą obejmowały dużą część obustronnych płatów skroniowo-ciemieniowych, rozciągając się od dolnego płata ciemieniowego, przez połączenie skroniowo-ciemieniowe do środkowego i dolnego zakrętu skroniowego.

.