Introduction
Przepukliny rozworu przełykowego występują, gdy zawartość jamy brzusznej wystaje przez rozwór przełykowy przepony. Czynniki, które przyczyniają się do rozwoju przepukliny rozworu przełykowego obejmują powiększenie rozworu przełykowego z powodu wad rozwojowych, zwiększony gradient ciśnienia w klatce piersiowej brzucha oraz wyczerpywanie się włókien elastycznych w błonie przełykowej wraz ze starzeniem się organizmu. Istnieją cztery różne typy przepuklin rozworu przełykowego, a postępowanie różni się w zależności od typu.
Typ I, znany również jako przepuklina wślizgowa, jest prostym przemieszczeniem połączenia żołądkowo-przełykowego do jamy klatki piersiowej. Żołądek pozostaje w jamie brzusznej. Jest to najczęstszy typ przepukliny rozworu przełykowego, stanowiący około 95% wszystkich przepuklin rozworu przełykowego. Typy II-IV są klasyfikowane jako przepukliny okołoprzełykowe. Typ II występuje, gdy połączenie żołądkowo-przełykowe zachowuje swoje położenie, ale dno żołądka ulega przepuklinie przez otwór przeponowy. W typie III zarówno połączenie żołądkowo-przełykowe, jak i żołądek są uwypuklone ponad przeponę. W przypadku, gdy ponad 30% żołądka ulega przepuklinie do klatki piersiowej, mówi się o „olbrzymiej” przepuklinie okołoprzełykowej. Pacjent ma przepuklinę typu IV, gdy inne narządy, takie jak okrężnica, oprócz żołądka ulegają przepuklinie powyżej przepony.
Prezentacja kliniczna
Większość przepuklin typu I nie powoduje żadnych objawów, ale gdy są duże, mogą powodować chorobę refluksową przełyku. Większość z nich może być leczona farmakologicznie. Te, które są oporne na leczenie farmakologiczne, wymagają operacji, najczęściej fundoplikacji Nissena. Podobnie, przepukliny rozworu przełykowego są w większości przypadków bezobjawowe i często są wykrywane przypadkowo w badaniach obrazowych. Do łagodnych objawów należą bóle w klatce piersiowej i nadbrzuszu, zaburzenia połykania, wczesna sytość, duszność poposiłkowa i przewlekła niedokrwistość wtórna do nadżerek błony śluzowej żołądka spowodowanych rozdęciem żołądka. Stany zagrożenia życia mogą wystąpić, jeśli żołądek uległ zwiotczeniu. Może to prowadzić do poważnych następstw, takich jak ostra niedrożność żołądka z niedokrwieniem, uduszenie i perforacja.
Chociaż nie ma zgodności co do postępowania chirurgicznego w przypadku bezobjawowych przepuklin rozworu przełykowego, większość chirurgów zgodziłaby się, że nawet łagodnie objawowe przepukliny rozworu przełykowego powinny być naprawiane. W przeszłości naciskano na naprawę bezobjawowych przepuklin okołoprzełykowych, aby uniknąć konieczności wykonywania operacji w trybie nagłym w przypadku ostrego uwięźnięcia żołądka. Badania wykazały jednak, że przypadki uwięźnięcia i uduszenia są rzadkie po 60. roku życia, a nawet jeśli konieczna jest operacja w trybie nagłym, to nie jest ona tak trudna, jak można by przypuszczać. Z kolei zwolennicy leczenia operacyjnego bezobjawowych przepuklin rozworu przełykowego twierdzą, że ryzyko zagrażających życiu powikłań jest niewielkie, ale nadal obecne, że operacja w trybie nagłym wiąże się ze zwiększoną śmiertelnością, a możliwość wykonania zabiegu małoinwazyjnego jest większa w trybie planowym. W celu oceny tego zagadnienia konieczne są dalsze dane.
Wskazania przedoperacyjne
Po rozpoznaniu przepukliny rozworu przełykowego i podjęciu decyzji o leczeniu operacyjnym należy wykonać określone badania. Ezofagram pomoże określić anatomię i częściowo ocenić motorykę przełyku, co może mieć wpływ na postępowanie chirurgiczne. Jeśli przełyk udokumentuje motorykę przełyku, należy również wykonać manometrię przełyku. Często wykonywana jest również górna endoskopia, która może pomóc w ocenie anatomii i ocenie innych problemów, takich jak zapalenie przełyku.
Postępowanie operacyjne
Podejścia do naprawy przepuklin rozworu przełykowego obejmują przezklatkowe (zwykle otwarte przez lewą klatkę piersiową), otwarte przezbrzuszne i laparoskopowe przezbrzuszne. W populacji pediatrycznej opisywano zabiegi torakoskopowe, ale są one rzadkie. Minimalnie inwazyjne podejście powinno być wykonywane przez doświadczonych chirurgów laparoskopowych znających anatomię przedniego odcinka jelita. Badania wykazały, że naprawa laparoskopowa ma znacząco zmniejszoną śmiertelność 0,5%, jak również skrócony czas pobytu w szpitalu o około 3 dni. Poniżej przedstawiono ważne etapy leczenia przepukliny rozworu przełykowego.
Wycięcie worka przepuklinowego: Zawartość worka przepuklinowego jest najpierw redukowana do jamy brzusznej. Worek przepuklinowy często sięga wysoko do śródpiersia. Istnieje płaszczyzna beznaczyniowa, która pozwala na tępe oderwanie worka od struktur wewnątrz klatki piersiowej przy minimalnym krwawieniu. Po zmobilizowaniu worka, jest on wycinany aż do przedniej ściany przełyku i wokół połączenia żołądkowo-przełykowego. Podczas tego etapu ważna jest identyfikacja nerwów błędnych i zachowanie ostrożności, aby nie uszkodzić ich podczas wycinania worka.
Mobilizacja przełyku: Przełyk powinien być zmobilizowany tak, aby co najmniej 3 cm dystalnej części przełyku leżało w jamie brzusznej. Ma to na celu uniknięcie nawrotów. Zazwyczaj jest to możliwe do osiągnięcia poprzez wysokie rozwarstwienie śródpiersia. Jeśli mobilizacja jest niewystarczająca, należy wykonać zabieg wydłużenia przełyku, zwykle za pomocą gastroplastyki Collisa. Do żołądka wprowadza się bulgie 48Fr (lub podobnej wielkości w stosunku do wielkości pacjenta). Następnie żołądek jest dzielony równolegle do bougie po stronie krzywizny większej o 5 cm za połączeniem żołądkowo-przełykowym w celu wykonania gastrektomii klinowej, która zapewni dodatkowe 5 cm długości przełyku.
Zamknięcie otworu krzyżowego: Powiększony otwór przeponowy jest zamykany głównie za pomocą szwów w celu uzyskania naprawy beznapięciowej. Nie przeprowadzono długoterminowych badań, które wykazałyby większą skuteczność lub niższy odsetek nawrotów w przypadku naprawy z użyciem siatki, chociaż krótkoterminowe badania przemawiały za jej użyciem. W przypadku stosowania siatki, jest ona zazwyczaj używana jako nakładka na crura, która została pierwotnie zamknięta. Trwają również dyskusje na temat rodzaju siatki, jaką należy zastosować.
Fundoplikacja: Większość badań opisuje fundoplikację jako rutynowy krok w leczeniu przepukliny okołoprzełykowej, jednak nie jest ona wykonywana rutynowo przez wszystkich chirurgów. Z uwagi na rozległe rozwarstwienie okrężnicy i zaburzenie typowej anatomii okrężnicy, u chorych z przepukliną rozworu przełykowego występuje wysoki odsetek refluksu. Jednak u wielu pacjentów z przepukliną rozworu przełykowego występują pewne zaburzenia motoryki przełyku, a fundoplikacja może je nasilić. Tak więc to, czy fundoplikacja jest wykonywana i jaki typ fundoplikacji jest wykorzystywany, zależy często od symptomatologii, anatomii i fizjologii pacjenta.
Wyniki
Śmiertelność po elektywnej otwartej operacji przepukliny rozworu przełykowego wynosi 1,0-2,7%. W przypadku laparoskopowej elektywnej naprawy śmiertelność wynosi zaledwie 0,57%. Różnica ta wynika prawdopodobnie częściowo z populacji pacjentów, u których częściej występuje przepuklina rozworu przełykowego; są oni starsi i mają towarzyszące schorzenia współistniejące, które mogą negatywnie wpływać na ich zdolność powrotu do zdrowia po skomplikowanej operacji. Na szczęście wiele badań wykazało, że przy minimalnie inwazyjnym podejściu pacjenci mają krótszy czas pobytu w szpitalu i szybszy powrót do zdrowia, co czyni laparoskopową operację możliwą do wykonania.
Częste powikłania po tej procedurze obejmują nawrót przepukliny, refluks i dysfagię. Początkowe badania porównujące zabiegi laparoskopowe i otwarte wykazały, że zabiegi laparoskopowe charakteryzowały się wyższym odsetkiem nawrotów, sięgającym 40%, podczas gdy zabiegi otwarte wiązały się z 10% odsetkiem nawrotów. Późniejsze badania potwierdziły wyższy anatomiczny i radiograficzny wskaźnik nawrotów po minimalnie inwazyjnej naprawie, jednak wykazano również, że długoterminowe raporty dotyczące jakości życia i obecności objawów były w rzeczywistości równoważne z naprawą otwartą. Doprowadziło to większość środowiska chirurgicznego do wniosku, że korzyści płynące z laparoskopowej naprawy przewyższają wyższe długoterminowe wskaźniki nawrotów, ponieważ rzeczywiste wyniki kliniczne są porównywalne.
Jak omówiono wcześniej, dodanie procedury antyrefluksowej do naprawy przepukliny rozworu przełykowego jest często określane przez chirurga. Pacjenci, u których wystąpił refluks po naprawie przepukliny rozworu przełykowego, mogą wymagać drugiej operacji w celu wykonania procedury antyrefluksowej, jeżeli refluks nie jest możliwy do opanowania za pomocą leków. I odwrotnie, ci, u których wykonano zabieg antyrefluksowy podczas operacji przepukliny rozworu przełykowego, są zagrożeni wystąpieniem dysfagii pooperacyjnej i mogą wymagać drugiej operacji w celu poluzowania lub nawet usunięcia fundoplikacji.
Minimalnie inwazyjne podejście stało się obecnie standardem postępowania w elektywnych zabiegach naprawczych przepukliny rozworu przełykowego. Jest to trudna operacja i powinna być wykonywana tylko przez chirurgów, którzy zostali specjalnie przeszkoleni w tej procedurze. Udowodniono, że jest ona równie trwała jak naprawa otwarta oraz że minimalizuje częstość powikłań i skraca czas powrotu do zdrowia.
Written by Ann Y. Chung, MD
.