Wat is SVT met aberrancy?
De term “SVT met aberrancy” heeft de neiging veel zorgverleners op het verkeerde been te zetten, dus laten we beginnen met het definiëren van SVT met de 2015 ACC/AHA/HRS-richtlijnen als referentie.
“Een overkoepelende term die wordt gebruikt om tachycardieën (atriale en/of ventriculaire snelheden van meer dan 100 spm in rust) te beschrijven, waarbij het mechanisme weefsel van de His-bundel of hoger is betrokken. Deze SVT’s omvatten inappropriate sinustachycardie, AT (inclusief focale en multifocale AT), macroreentrante AT (inclusief typische atriale flutter), junctionele tachycardie, AVNRT, en verschillende vormen van accessoire pathway-gemedieerde reentrante tachycardie. In deze richtlijn wordt AF niet onder deze term verstaan.”
Dit is belangrijk omdat velen van ons is geleerd dat een nauw complex ritme “SVT moet zijn als de snelheid hoger is dan 150”, wat kan leiden tot ongepaste therapieën. In werkelijkheid is sinustachycardie een vorm van SVT, en de snelheid kan gemakkelijk 150 overschrijden. Een goede vuistregel om de maximale sinusfrequentie te schatten is 220 min de leeftijd, maar dat kan 10-15% variëren, wat veel is.
Wat de meeste mensen echt bedoelen wanneer ze een ritme “SVT” noemen is AV Nodal Reentrant Tachycardia of AVNRT, wat een reenterend ritme is in of rond de AV-knoop. Deze ritmestoornis is gewoonlijk stabiel en de prognose is veel gunstiger dan VT. Zij wordt meestal behandeld met vagale manoeuvres of adenosine.
Wat betekent aberrancy?
U kunt “aberrancy” opvatten als abnormale geleiding. Wanneer iets afwijkend is, “wijkt het af van het juiste, normale of gebruikelijke verloop.”
Omdat de rechterbundeltak de neiging heeft een iets langere refractaire periode te hebben dan de linkerbundeltak, kan het bij hogere percentages voorkomen dat de rechterbundeltak niet volledig hersteld is van de vorige hartcyclus, wat resulteert in een rechterbundeltakblokpatroon.
Ondanks dat rechterbundeltakblok aberrancy vaker voorkomt dan linkerbundeltakblok aberrancy, zijn beide mogelijk. Bovendien weten we dat veel patiënten bij baseline een onderliggend bundeltakblok hebben, inclusief bifasciculair blok.
Wanneer een patiënt met een bundeltakblok SVT ervaart, is het resultaat een breedcomplexe tachycardie.
Kan men onderscheid maken tussen SVT met afwijkende geleiding en VT?
Het korte antwoord is ja, maar het kan heel moeilijk zijn, en zelfs ervaren clinici kunnen VT verkeerd diagnosticeren als SVT met afwijkende geleiding!
Dit kan leiden tot klinische tegenspoed. Met name het behandelen van een brede complexe tachycardie met een calciumkanaalblokker is een gevaarlijke beslissing die fatale gevolgen voor uw patiënt kan hebben.
Er zijn goede criteria om VT te helpen uitsluiten, of de weegschaal in het voordeel van VT te doen doorslaan, maar geen enkele om VT veilig uit te sluiten.
Zie ook: Mythes en cognitieve vooroordelen bij de interpretatie van brede complexe tachycardieën
Beschouw de volgende casus
De eerste hulp wordt ingeroepen bij een 83-jarige vrouw die 112 belt nadat ze wakker is geworden met een “bonzend hart” en kortademigheid.
De medische voorgeschiedenis omvat myocardinfarct en hypertensie.
Bij de eerste beoordeling blijkt de patiënte alert te zijn en zich te oriënteren op persoon, plaats, tijd en gebeurtenis. De huid is bleek maar warm en droog. Radiale impulsen zijn zeer snel maar verrassend sterk. Ademhalingsgeluiden zijn bilateraal duidelijk.
Ze wordt aan de hartmonitor gelegd en de volgende ritmestrook wordt verkregen.
Figuur 1: Er is een brede en regelmatige complexe tachycardie met een snelheid van ~ 230 spm.
De patiënt krijgt zuurstof toegediend via een neuscanule en er wordt een infuus geplaatst terwijl de vitale functies worden gemeten.
- RR: 24
- HR: te snel om te tellen
- NIBP: 112/72
- SpO2: 97%
- Temp: 98.3 F / 36.8 C
Waarom zou u moeten aannemen dat dit ritme ventriculaire tachycardie is?
- VT maakt 80% uit van alle gevallen van WCT
- Als de patiënt een eerdere cardiale voorgeschiedenis heeft, kan de voorspellende waarde oplopen tot meer dan 90%
- Een leeftijd ouder dan 35 jaar heeft een sensitiviteit van 92%
Behandeling
Er wordt een ECG met 12 afleidingen verkregen.
Figuur 2: Er is een regelmatige breedcomplexe tachycardie met een snelheid van ongeveer 230 zonder sinus-P-golven. Er is een LBBB-patroon in afleiding V1. We zouden dit echter niet als een “typisch” LBBB-patroon beschouwen vanwege de normale as in het frontale vlak en de aanwezigheid van een kleine S-golf in afleiding I.
Amiodaron 150 mg wordt toegediend gedurende 10 minuten.
Er wordt een ritmewijziging geconstateerd en het volgende 12-afleidingen-ECG wordt verkregen.
Figuur 3: Nu is er sprake van sinustachycardie met vrijwel identieke QRS-morfologie.
Als de patiënt eenmaal is overgegaan op sinustachycardie (en na een zucht van verlichting) vergelijken de paramedici de twee 12-afleidingen-ECG’s. De as en QRS morfologie zijn precies hetzelfde.
De diagnose? SVT met afwijking!
Het is veilig om te concluderen dat deze patiënt een geleidingsdefect had op baseline, waardoor de complexen wijd waren tijdens de tachycardie.
Ret zou veilig en waarschijnlijk effectief zijn geweest om adenosine te geven. In veel gevallen kan het worden beschouwd als een eerstelijnstherapie voor ongedifferentieerde brede complexe tachycardie, en het kan enig diagnostisch nut hebben wanneer het wordt beschouwd in de context van andere bevindingen.
Samenvatting
- Wijdcomplexe tachycardieën moeten worden verondersteld VT te zijn totdat het tegendeel is bewezen
- Voor en na de behandeling een 12-afleiding ECG voor en na de behandeling om de diagnose te helpen
- Onstabiele WCT vereist onmiddellijke gesynchroniseerde cardioversie (wanneer wordt aangenomen dat de symptomen aan het hartritme zijn toe te schrijven)
- Overweeg adenosine als initiële therapie voor een ongedifferentieerde breedcomplexe tachycardie
Alzand BCrijns H. Diagnostische criteria van breed QRS-complex tachycardie: decennia van evolutie. Europace. 2010;13(4):465-472
Neumar R, Otto C, Link M et al. Deel 8: Geavanceerde cardiovasculaire levensondersteuning voor volwassenen: 2010 American Heart Association Guidelines for Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care. Circulatie. 2010;122(18_suppl_3):S729-S767