Patiënt 1
Een rechtshandige vrouw met 16 jaar opleiding begon op 56-jarige leeftijd progressieve woordvindingsmoeilijkheden te ondervinden. Zij was een efficiënte huisvrouw gedurende meer dan 30 jaar. Ze had geen eerdere abnormale neurologische of psychiatrische afwijkingen vertoond. Ze had geen familiegeschiedenis van dementie. Zij werd naar ons ziekenhuis verwezen voor evaluatie van spraakmoeilijkheden 1 jaar na het begin van de afasie. Haar hersenzenuwen, motorische systemen, zintuiglijke systemen, en coördinatie systemen waren normaal, en ze vertoonde geen extrapyramidale tekenen. Magnetische resonantie beeldvorming (MRI) van de hersenen en elektro-encefalografie (EEG) waren normaal. Haar laboratoriumonderzoeken waren normaal, inclusief de niveaus van vitaminen, foliumzuur en schildklierhormonen. De afwezigheid van humaan immunodeficiëntie virus, syfilis, collageen ziekte markers, anti-fosfolipide antilichaam, en antineutrofiel cytoplasmatisch antilichaam-geassocieerde vasculitis werd vastgesteld. Haar cerebrospinale vloeistof was normaal. Wij evalueerden de patiënte met 99mTc-ethylcysteinate dimer single photon emissie computertomografie (Tc-99 m ECD SPECT), die werd geanalyseerd met een easy Z score imaging systeem (eZIS) (figuur 1). Het beeld toonde hypoperfusie aan in de bilaterale temporo-pariëtale gebieden, in het bijzonder de linker temporo-pariëtale junctie en de linker middelste en inferieure temporale gyri.
Brain SPECT eZIS analyse van geval 1. Deze serie scans toonde een relatieve hypoperfusie aan, voornamelijk in de bilaterale temporo-pariëtale gebieden.
Patiënt 1 had moeite met woordvinding en af en toe fonologische parafasie (tabel 1), bijvoorbeeld ‘dansha’ zeggen voor ‘densha’ (trein). Het begrip van enkele woorden was bijna intact, terwijl het begrip van complexe zinnen was aangetast. Naast gesproken taal, was haar begrip van geschreven taal ook aangetast voor complexe zinnen. Haar schrijfvaardigheid was ook aangetast. Hoewel grammatica en articulatie behouden bleven, was haar herhaling beperkt tot twee woorden. Haar voorwaartse cijferreeks was maximaal drie cijfers. Voor de achterwaartse cijferreeks was ze niet in staat om correcte antwoorden te geven, zelfs niet voor twee cijfers. Herhaling van niet-woorden verslechterde naarmate het aantal morae toenam, met 14 correcte antwoorden van 14 niet-woorden met twee morae, 12 correcte van 14 met drie morae, 8 correcte van 14 met vier morae, en 4 correcte van 14 met vijf morae. Haar herhalingsprestaties, inclusief het woord-lengte effect, waren zeer suggestief voor een tekort aan verbaal kortetermijngeheugen. Haar vermogen om te rekenen was ook aangetast.
Haar oriëntatie en episodisch geheugen waren echter goed bewaard gebleven. Inzicht, beoordelingsvermogen, gedrag, zorg voor hygiëne, en effectiviteit in het uitvoeren van gebruikelijke dagelijkse activiteiten waren ook bewaard gebleven. Zij bleef zelfstandig wonen. Zij was zich gedeeltelijk bewust van haar afasie en was vaak gefrustreerd door haar hachelijke situatie. De diagnose lvPPA werd gesteld op grond van de klinische kenmerken en neuroradiologische bevindingen.
Haar afasie verergerde geleidelijk, met bijkomende problemen vanaf de leeftijd van 58 jaar (tabel 2). Ze begon te klagen over moeilijkheden met het gebruik van elektrische apparaten zoals een vaste telefoon, mobiele telefoon, afstandsbediening van de tv, warmwaterautomaat en koffiezetapparaat. Ze begreep duidelijk wat deze apparaten waren en waar ze voor dienden, maar ze wist niet goed hoe ze te gebruiken. Zij was niet in staat auto te rijden, omdat zij niet wist hoe zij de vele knoppen, de pedalen, het stuur en de hendels moest bedienen. Zij wist niet hoe zij haar bad moest verwarmen. Er werd een lichte ideomotorische apraxie van de linkerhand vastgesteld toen haar werd gevraagd het gebaar van de onderzoeker te imiteren.
Op de leeftijd van 59 jaar breidde haar onvermogen om elektrische apparaten te gebruiken zich uit tot gereedschap voor het dagelijks leven. Ze was niet langer in staat om een nagelknipper te gebruiken of een koffer te openen. Op 60-jarige leeftijd vertoonde zij opmerkelijke semantische fouten bij het gebruik van gereedschappen. Toen ze water probeerde te koken, gebruikte ze een pan in plaats van een waterkoker. Ze probeerde haar autodeur te ontgrendelen met een afstandsbediening voor de airconditioner. Ze poetste haar tanden met een kam.
Met de Standaard Taaltest van Afasie (SLTA) in het Japans , daalde haar correcte naamgeving van 65% op 58-jarige leeftijd tot 10% op 60-jarige leeftijd. Hoewel haar begrip van enkele woorden 100% bleef zelfs op de leeftijd van 60, daalde haar begrip van commando zinnen van 30% op de leeftijd van 58 tot 0% op de leeftijd van 60. Om haar vaardigheid in het gebruik van gereedschappen te bestuderen, werd haar 20 gereedschappen voor gebruik in het dagelijks leven gegeven, zoals een schaar en een kam, en haar gevraagd te laten zien hoe ze gebruikt worden. Op 59-jarige leeftijd gebruikte zij alle 20 voorwerpen correct. Haar prestaties verslechterden echter tot 17 correcte van de 20 op 60-jarige leeftijd, 10 correcte van de 20 op 61-jarige leeftijd, en 5 correcte van de 20 op 62-jarige leeftijd. Fouten werden vooral gevonden in hoe een voorwerp te manipuleren en zelfs hoe het vast te houden in de latere fase.
Pas op 60-jarige leeftijd vertoonde ze episodische geheugentekorten en gedragsveranderingen zoals opwinding en agressie. Op 61-jarige leeftijd was haar vermogen om de in elkaar grijpende vijfhoeken van het Mini-Mental State Examination te kopiëren slecht, en het aantal juiste antwoorden in de Benton Visual Retention Test was 2 van de 10 ontwerpen, hetgeen suggereert dat zij visuospatiale tekorten had en/of tekorten in het visueel geheugen. Zij kon de motorische reeks Luria test van de frontale beoordelingsbatterij niet met haar rechterhand uitvoeren, wat suggereert dat haar frontale functie ook was verslechterd. Op 63 jarige leeftijd was zij niet in staat haar echtgenoot te herkennen. Ze begon vaak niet-eetbare voorwerpen te eten, zoals luiers.
Patiënt 2
Een rechtshandige man met 12 jaar onderwijs ervoer op 53-jarige leeftijd een geleidelijk progressieve spraakstoornis en moeite met het gebruik van een personal computer. Hoewel hij na de middelbare school 35 jaar voor een productiebedrijf had gewerkt, werd hij in zijn functie als fabrieksarbeider ongeschikt voor de arbeidsmarkt. Vervolgens vond hij een baan als conciërge, maar hij werd binnen een jaar ontslagen wegens zijn woordvindingsmoeilijkheden. Op 54-jarige leeftijd werd hij doorverwezen naar ons ziekenhuis voor evaluatie van zijn problemen. Hij had geen eerdere medische of psychiatrische voorgeschiedenis. Wat zijn familiegeschiedenis betreft, was bij een van zijn oudere broers waarschijnlijk de ziekte van Alzheimer vastgesteld. Zijn lichamelijk en neurologisch onderzoek toonde geen opmerkelijke bevindingen. Zijn bloedonderzoek en serumchemie, die veel van dezelfde punten bestreken als bij Patiënt 1, waren normaal. Zijn EEG was normaal, maar hersen-MRI toonde vergroting van de bilaterale sylviaanse fissuren. N-isopropyl-p iodoamfetamine (IMP) SPECT met driedimensionale stereotactische oppervlakteprojecties (3D-SSP) analyse toonde relatieve hypoperfusie in de bilaterale temporo-pariëtale gebieden, zich uitstrekkend van de inferieure pariëtale lobule naar de temporo-pariëtale junctie naar de middelste en inferieure temporale gyri.
Zijn belangrijkste moeilijkheden waren gerelateerd aan woordvinding en frequente fonologische parafasieën (tabel 1). Bovendien presenteerde hij zich vaak met fonologische retrieval moeilijkheden, zoals hij sprak fragmentarische lettergrepen als in ’tochi’ voor ’tomodachi (vriend)’, en ‘sen’ voor ‘sensha’ (militair voertuig). Er werd geen anarthrie of dysarthrie vastgesteld. Zijn grammatica was behouden. Zijn voorwaartse cijferreeks was beperkt tot twee cijfers, en hij was niet in staat om de achterwaartse cijferreeks uit te voeren. Bij herhaling van niet-woorden werd een woord-lengte effect opgemerkt, met 11 correcte antwoorden van 14 met twee morae, 6 correcte van 14 met drie morae, 3 correcte van 14 met vier morae, en 1 correct van 14 met vijf morae. Deze klinische bevindingen suggereerden een tekort aan verbaal kortetermijngeheugen. Begrip van enkele woorden bleef intact met 100% correct in de SLTA, terwijl begrip van complexe zinnen ernstig was aangetast. Zijn lees- en schrijfvaardigheden waren ook slecht. Echter, oriëntatie en episodisch geheugen waren intact op dit moment. Er werden geen gedragsafwijkingen vastgesteld. Hij bleef zelfstandig wonen. Hij was zich gedeeltelijk bewust van zijn afasie en was snel geïrriteerd door zijn woordvindingsmoeilijkheden. De diagnose lvPPA werd gesteld op grond van de klinische en neuroradiologische bevindingen.
Op 55-jarige leeftijd werd ideomotorische apraxie van beide handen waargenomen wanneer hem werd gevraagd het gebaar van de onderzoeker te imiteren (tabel 2). Het fenomeen van lichaamsdelen als objecten werd vaak waargenomen. Apathie werd geleidelijk duidelijk, en zijn familie moest soms toezicht houden op zijn dagelijks leven.
Op 56-jarige leeftijd werd hij vergeetachtig en verdwaalde soms. Ook was hij niet meer in staat de gaskraan open en dicht te draaien. Hij had vooral moeite met het gebruik van elektrische apparaten in het dagelijks leven. Op 57-jarige leeftijd was zijn spreeksnelheid aanzienlijk vertraagd als gevolg van moeilijkheden met lexicaal en fonologisch ophalen. Zijn begrip van enkele woorden verslechterde geleidelijk, en hij scoorde 80% correct op de SLTA. Zijn lees- en schrijfvaardigheid ging ook zodanig achteruit dat hij niet meer in staat was zijn eigen naam te schrijven. Zijn vermogen om de in elkaar grijpende vijfhoeken van het Mini-Mental State Examination te kopiëren was slecht, en het aantal juiste antwoorden in de Benton Visual Retention Test was slechts 1 op 10 ontwerpen, hetgeen suggereert dat hij visuospatiale tekorten had en/of een visueel geheugen stoornis.
Op 58 jarige leeftijd, presenteerde hij zich met “TV sign” , waarbij hij dacht dat mensen op TV in zijn kamer waren, en hij probeerde met hen te spreken. Hij was niet in staat om bijna alle hulpmiddelen van het dagelijks leven te gebruiken. Hij probeerde een tandenborstel te gebruiken om zijn haar te kammen. Af en toe schreeuwde hij onverklaarbaar. Hij was niet meer in staat zijn familieleden te herkennen. Op 59-jarige leeftijd begon hij afvaldraad en vuilnis met kruimels op de vloer te eten.
Patiënt 3
Een rechtshandige man met 12 jaar opleiding bemerkte op 51-jarige leeftijd progressieve spraakmoeilijkheden. Op 52-jarige leeftijd kon hij de klok niet meer lezen en was hij soms niet in staat lange zinnen te begrijpen. Hoewel hij meer dan 30 jaar als verkoper in een confectiebedrijf had gewerkt, werd hij ontslagen vanwege zijn afasie. Hij had geen eerdere medische of psychiatrische problemen. Hij had geen familiegeschiedenis van dementie. Zijn lichamelijke en neurologische onderzoeken waren normaal. De patiënt onderging een groot aantal laboratoriumtesten, die normaal waren, waaronder bloedtesten en serumchemie. Zijn EEG was normaal. Hersen-MRI toonde vergroting van de bilaterale sylviaanse fissuren. Brain IMP SPECT 3D-SSP analyse toonde relatieve hypoperfusie in de bilaterale temporo-pariëtale gebieden.
Eén jaar na het begin van de symptomen, toonde het onderzoek progressieve afasie met woordvindingsmoeilijkheden, frequente fonologische parafasie, en milde woorddoofheid (tabel 1). Herhaling van de spraak was beperkt tot een enkel woord. Niet-woord herhaling was bijna onmogelijk uit te voeren als gevolg van fonologische parafasie. Zijn fonologische parafasie voor herhaling of woord ophalen betrof weglating, substitutie, herschikking, en toevoeging van spraakklanken. Zijn voorwaartse cijferreeks was beperkt tot drie cijfers, en zijn achterwaartse cijferreeks was maximaal twee cijfers. Zijn articulatie en grammatica bleven behouden. Het begrijpen van zowel gesproken als geschreven woorden was intact. Het begrip van complexe zinnen was echter verminderd, zowel auditief als visueel. Zijn schrijfvaardigheid was ook aangetast. Hij was zich enigszins bewust van zijn afasie. Hoewel hij vaak geïrriteerd was door zijn afasie, bleef hij een bijna onafhankelijk leven leiden. Zijn klinische kenmerken en neuroradiologische bevindingen leidden tot de diagnose lvPPA.
In de loop der jaren verergerde zijn afasie langzaam maar zeker. Met SLTA, daalde correct benoemen van 35% op 52-jarige leeftijd tot 0% op 55-jarige leeftijd. Begrip van enkele woorden daalde ook van 100% op 52-jarige leeftijd tot 70% op 55-jarige leeftijd. De kenmerken van zijn parafasie op dit punt waren af en toe neologistisch jargon en opmerkelijke fonologische optelfouten. Hij zei bijvoorbeeld ’takenokokonoko’ voor ’takenoko (bamboe)’, een fenomeen dat ook als logoclonie kan worden beschouwd. Cognitieve stoornissen naast afasie werden duidelijk op de leeftijd van 54 jaar en verslechterden progressief. Op 55-jarige leeftijd begon hij problemen te krijgen in het dagelijks leven. Hij vergat hoe hij elektrische apparaten moest gebruiken. Hij ontwikkelde ideomotorische apraxie van beide handen wanneer hem werd gevraagd te demonstreren hoe gereedschap te gebruiken of de handelingen van de onderzoeker te imiteren. Hij werd gedeeltelijk afhankelijk van zijn familie.
Op 58-jarige leeftijd bestond het grootste deel van zijn spraak uit logoclonia zoals “sonnnananananana” en “sirorourorororo” en was hij niet langer in staat de meeste losse woorden te begrijpen. Hij was diep gefrustreerd door zijn afasie en werd soms agressief. Op 59-jarige leeftijd begon hij voedsel met zijn vingers te eten omdat hij niet langer stokjes of een lepel kon gebruiken. Andere hulpmiddelen die hij niet kon gebruiken waren een scheerapparaat en een tandenborstel. Hij leek te begrijpen waarvoor deze hulpmiddelen werden gebruikt wanneer zijn keuze voor elke handeling gepaard ging met de juiste hulpmiddelen. Op 59-jarige leeftijd raakte hij echter geleidelijk in de war over wat hij moest gebruiken voor een gewenste handeling. Hij verwarde tandpasta met scheerschuim. Zijn vermogen om de in elkaar grijpende vijfhoeken van het Mini-Mental State Examination te kopiëren was slecht, en het aantal juiste antwoorden in de Benton Visual Retention Test was slechts 2 van de 10 ontwerpen, hetgeen suggereert dat hij visuospatiale tekorten had en/of een visueel geheugen stoornis.
Op de leeftijd van 60, begon hij naar iedereen te staren, omdat hij niet in staat was om familieleden te herkennen. Hij probeerde alle voorwerpen die hij zag te gebruiken en te manipuleren. Hij begreep echter nooit wat deze voorwerpen waren en soms stopte hij ze in zijn mond en probeerde erop te kauwen. Bovendien at hij verschillende keren kattenvoer.
samenvatting
Hoewel alle drie de gevallen bij de eerste presentatie enige cognitieve stoornissen vertoonden anders dan afasie, zoals acalculie, onvermogen om een computer te gebruiken, en onvermogen om een klok te lezen, was hun voornaamste symptoom beperkt tot de taalstoornis van lvPPA, die begon in hun 50-er jaren. Een van de drie gevallen had een familiegeschiedenis van vermoedelijk de ziekte van Alzheimer. Hun Clinical Dementia Rating scale bleef op 0.5 gedurende de eerste 2 jaar van hun ziekte. Hun afasie verergerde progressief, en elke patiënt vertoonde progressieve cognitieve stoornissen, die duidelijk werden in 2 of meer jaren na het begin van de symptomen. De kenmerken van hun latere cognitieve stoornissen waren apraxie, die zich uitstrekte van ideomotorische (tekorten in de praxeproductie) tot conceptuele apraxie (verminderde kennis van werktuig-actie of werktuig-voorwerp associaties, evenals mechanische kennis). Deze apraxie verklaart vermoedelijk de moeilijkheden van de patiënten bij het gebruik van elektrische apparaten. Episodische geheugen tekorten evenals visuospatiale tekorten werden duidelijk verscheidene jaren na het begin van de symptomen. Tenslotte werden klinisch duidelijke tekorten in het semantisch geheugen vastgesteld, waaronder een gebrek aan herkenning van hun familieleden of verwanten. Hun primair getroffen gebieden betroffen een groot deel van de bilaterale temporo-pariëtale kwabben, zich uitstrekkend van de inferieure pariëtale lobule naar de temporo-pariëtale junctie tot de middelste en inferieure temporale gyri.