Inleiding
Hiatale hernia’s ontstaan wanneer de inhoud van de buikholte door de slokdarmhiatus van het diafragma uitpuilt. Factoren die bijdragen tot het ontstaan van een hiatale hernia zijn onder andere een vergroting van de slokdarmhiatus als gevolg van ontwikkelingsstoornissen, een verhoogde abdominale thoracale drukgradiënt, en de uitputting van elastische vezels in het frenoesofageale membraan bij het ouder worden. Er zijn vier verschillende types hiatale hernia’s en de behandeling varieert naargelang het type.
Type I, ook bekend als schuifhernia, is een eenvoudige verplaatsing van de gastro-oesofageale junctie naar de borstholte. De maag blijft in de buikholte. Dit is de meest voorkomende vorm van hiatale hernia, die ongeveer 95% van alle hiatale hernia’s uitmaakt. Types II-IV worden geclassificeerd als paraesofageale hernia’s. Type II treedt op wanneer de gastro-oesofageale junctie zijn positie behoudt, maar de maag fundus hernieert door de diafragmatische hiatus. Type III heeft zowel de gastro-oesofageale junctie als de maag hernia boven het diafragma. Wanneer meer dan 30% van de maag in de borstholte is herniaat, spreekt men van een “reusachtige” paraesofageale hernia. Een patiënt heeft een type IV hernia wanneer naast de maag ook andere organen, zoals de dikke darm, boven het middenrif herniëren.
Clinische presentatie
De meeste type I hernia’s veroorzaken geen symptomen, maar als ze groot zijn, kunnen ze gastro-oesofageale refluxziekte veroorzaken. De meeste kunnen medisch worden behandeld. Degenen die medicijnen niet verdragen hebben een operatie nodig, meestal een Nissen fundoplicatie. Ook paraesofageale hernia’s zijn meestal asymptomatisch en worden vaak incidenteel gevonden op beeldvorming. Lichte symptomen zijn pijn op de borst en epigastrische pijn, dysfagie, vroegtijdige verzadiging, kortademigheid na de maaltijd en chronische bloedarmoede ten gevolge van erosie van het maagslijmvlies door zwelling van de maag. Levensbedreigende aandoeningen kunnen optreden als de maag volvulcaniseerd is. Dit kan leiden tot ernstige gevolgen zoals een acute maagobstructie met ischemie, wurging en perforatie.
Hoewel er geen consensus bestaat over de chirurgische behandeling van asymptomatische paraesofageale hernia’s, zijn de meeste chirurgen het erover eens dat zelfs licht symptomatische paraesofageale hernia’s moeten worden hersteld. In het verleden was er een drang om asymptomatische paraesofageale hernia’s te herstellen om een spoedoperatie in het geval van een acuut ingeklemde maag te vermijden. Onderzoek heeft echter aangetoond dat episoden van insluiting en wurging zeldzaam zijn na de leeftijd van 60 jaar en dat zelfs als een spoedoperatie nodig is, de operatie niet zo moeilijk is als wordt aangenomen. Degenen die daarentegen pleiten voor de chirurgische behandeling van asymptomatische paraesofageale hernia’s, beweren dat het risico op levensbedreigende complicaties gering maar toch aanwezig is, dat een spoedoperatie een verhoogde mortaliteit met zich meebrengt en dat de mogelijkheid om een minimaal invasieve ingreep uit te voeren groter is in een electieve setting. Verdere gegevens zijn nodig om dit onderwerp te evalueren.
Preoperatieve overwegingen
Als eenmaal een paraesofageale hernia is gediagnosticeerd en besloten is om tot operatie over te gaan, zijn er bepaalde onderzoeken die moeten worden uitgevoerd. Een slokdarmonderzoek zal helpen om de anatomie te bepalen en gedeeltelijk de slokdarmmotiliteit te beoordelen, wat van invloed kan zijn op de chirurgische behandeling. Als het slokdarmdiagram de slokdarmmotiliteit aantoont, moet ook slokdarmmanometrie worden verricht. Een bovenste endoscopie wordt ook vaak uitgevoerd, wat kan helpen bij het beoordelen van de anatomie en het evalueren voor andere problemen, zoals slokdarmontsteking.
operatieve behandeling
Benaderingen voor het herstellen van paraesofageale hernia’s omvatten transthoracaal (meestal open via de linkerborst), open transabdominaal en laparoscopisch transabdominaal. Thoracoscopische hiatale herniaherstellingen zijn beschreven bij de pediatrische populatie, maar zijn zeldzaam. Een minimaal invasieve benadering moet worden uitgevoerd door deskundige laparoscopische chirurgen die bekend zijn met de voormaaganatomie. Studies hebben aangetoond dat laparoscopische herstelling een significant verminderd sterftecijfer van 0,5% heeft, alsook een verminderde verblijfsduur in het ziekenhuis van ongeveer 3 dagen. De belangrijke stappen voor een paraesofageale hernia reparatie worden hieronder geschetst.
Excisie van de herniazak: De inhoud van de herniazak wordt eerst teruggebracht in de buikholte. De herniazak strekt zich vaak hoog in het mediastinum uit. Er is een avasculair vlak dat het mogelijk maakt om de zak bot te ontleden van de intrathoracale structuren met minimale bloedingen. Zodra de zak is gemobiliseerd, wordt hij weggesneden tot aan de voorwand van de slokdarm en rond de gastro-oesofageale junctie. Tijdens deze stap is het belangrijk om de vagale zenuwen te identificeren en voorzichtig te zijn om ze niet te verwonden tijdens de excisie van de zak.
Mobilisatie van de oesofagus: De slokdarm moet zodanig worden gemobiliseerd dat ten minste 3 cm van de distale slokdarm in de buik ligt. Dit is om recidief te voorkomen. Gewoonlijk kan dit worden bereikt met een hoge mediastinale dissectie. Indien mobilisatie niet voldoende is, moet een slokdarmverlengingsprocedure worden uitgevoerd, gewoonlijk met een Collis gastroplastie. Een 48Fr bougie (of een vergelijkbare grootte in verhouding tot de grootte van de patiënt) wordt in de maag ingebracht. De maag wordt dan parallel aan de bougie 5 cm voorbij de gastro-oesofageale junctie doorgesneden om een wiggastrectomie uit te voeren die de slokdarm 5 cm langer maakt.
Sluiting van de crura: De vergrote diafragmatische hiatus wordt hoofdzakelijk gesloten met hechtdraad voor een spanningsvrije reparatie. Er zijn geen langetermijnstudies die de grotere doeltreffendheid of de lagere recidiefpercentages van een maasreparatie hebben aangetoond, hoewel kortetermijnstudies het gebruik van mazen hebben ondersteund. Wanneer gaas wordt gebruikt, wordt het meestal gebruikt als een onlay over crura die in eerste instantie zijn gesloten. Er wordt ook nog steeds gediscussieerd over het type maas dat moet worden gebruikt.
Fundoplicatie: De meeste studies beschrijven een fundoplicatie als een routine stap in paraesofageale hernia herstellingen; dit wordt echter niet noodzakelijkerwijs routinematig door alle chirurgen uitgevoerd. Er is een grote kans op reflux na een paraesofageale hernia reparatie gezien de uitgebreide hiatale dissectie en de verstoring van de typische hiatale anatomie. Veel patiënten met een paraesofageale hernia hebben echter een zekere dysmotiliteit van de slokdarm en lopen het risico dat een fundoplicatie deze dysmotiliteit nog versterkt. Het al dan niet uitvoeren van een fundoplicatie en het type fundoplicatie is dus vaak afhankelijk van de symptomatologie, anatomie en fysiologie van de patiënt.
Uitkomsten
Het sterftecijfer na een electieve open hiatale hernia reparatie wordt geschat op 1,0-2,7%. Laparoscopische electieve herstellingen hebben een sterftecijfer van slechts 0,57%. Het verschil is waarschijnlijk gedeeltelijk te wijten aan de patiëntenpopulatie die vaker hiatale hernia’s ontwikkelt; zij zijn ouder en hebben geassocieerde comorbide medische aandoeningen die hun vermogen om te herstellen van een complexe operatie negatief kunnen beïnvloeden. Gelukkig hebben vele studies aangetoond dat met een minimaal invasieve benadering, patiënten een kortere verblijfsduur in het ziekenhuis en een snellere hersteltijd hebben, waardoor laparoscopische herstelling een haalbare optie is.
Gemeenschappelijke complicaties na deze procedure zijn recidiverende herniatie, reflux en dysfagie. De eerste studies die laparoscopische met open herstellingen vergeleken, vonden dat laparoscopische herstellingen hogere recidiefpercentages hadden, tot 40%, terwijl open herstellingen geassocieerd werden met een recidiefpercentage van 10%. Latere studies bevestigden inderdaad een hoger anatomisch en radiografisch recidiefpercentage na een minimaal invasieve herstelling; er werd echter ook aangetoond dat de verslagen over de levenskwaliteit op lange termijn en de aanwezigheid van symptomen eigenlijk gelijkwaardig waren aan die van een open herstelling. Dit heeft ertoe geleid dat het grootste deel van de chirurgische gemeenschap tot de conclusie is gekomen dat de voordelen van een laparoscopische herstelling opwegen tegen de hogere recidiefpercentages op lange termijn, aangezien de feitelijke klinische resultaten vergelijkbaar zijn.
Zoals eerder besproken, wordt de toevoeging van een antirefluxprocedure aan een hiatale herniaherstel vaak bepaald door de chirurg. Patiënten die reflux ontwikkelen na een hiatale hernia reparatie kunnen een tweede operatie nodig hebben voor een antireflux procedure als hun reflux niet onder controle kan worden gehouden met medicatie. Omgekeerd lopen degenen die tijdens hun hiatale hernia reparatie een antireflux procedure hebben ondergaan, het risico postoperatief dysfagie te ontwikkelen en kunnen zij een tweede operatie nodig hebben om hun fundoplicatie los te maken of zelfs te verwijderen.
Een minimaal invasieve benadering is nu de standaard geworden voor electieve hiatale hernia reparaties. Het is een uitdagende operatie en mag alleen worden uitgevoerd door chirurgen die speciaal in deze procedure zijn opgeleid. Het is bewezen dat deze methode even duurzaam is als open hernia’s en het is aangetoond dat de complicatiepercentages worden geminimaliseerd en de hersteltijd wordt verbeterd.
Geschreven door Ann Y. Chung, MD