DISCUSSION
この研究は、レトロスペクティブ観察研究としていくつかの限界がある。 喘息外来患者（n＝982）の数は多いが，対象基準を満たしたのは416例であった。 また、当院は大学病院であるため、治療前の患者のすべてのパラメータを提供することができなかった。
喘息コントロールの臨床評価の補助としてのFeNO測定の価値は、このテーマに関する研究のレビューによるとまだ不明である。本研究では、ACTスコアとFeNOレベルを比較すると負の相関が認められた（p < 0.002, r = -0.31）。 この相関の低い結果は、エンドタイプやフェノタイプの違い、吸入コルチコステロイドやLABAによるコントローラー治療の違いなど、複数の患者要因に起因するものであったと考えられる。 合計63％の症例がACTスコア20以上、FeNO値35未満で、コントロールされていると評価することができた。 また、FeNO値が低いにもかかわらず、ACTスコアが20以下であった症例は37％であった。 このような症例では、炎症以外のACTを低下させる要因を考慮すると、胃食道逆流症や精神疾患などの併存疾患が考えられる。 ACTが20点以上でFeNO値が35以上の症例は、皮膚プリックテストが陽性であったり、アレルギー性鼻炎を持っていたり、一部の喘息症例では小気道疾患の可能性があったりと、ACTに反映されない炎症が原因である可能性があります。 このような集団では肺胞NO濃度の研究が有用かもしれない。10-12 したがって、喘息治療の見直しの際には、この状況を他の要因とともに考慮する必要がある。
予測FEV1値とFeNO値には相関が認められなかった。 これは、FeNOは実際の気道の炎症を反映するが、FEV1は気道の較差を測定したり、間接的に気道の炎症を示すからである。 7-12歳の450人の小児を対象にした研究では、FeNOと血中好酸球の間に、特にアトピーのある小児で有意な相関が観察されました。 同じ研究において、FeNOとスパイロメトリー測定値の間には、もう一度相関が確認されませんでした13。Mappaらは、喘息児に対して行った研究において、FeNOが気道過敏症やアトピーと関連していることを発見しました。 しかし、彼らはまた、FeNOがスパイロメトリー測定値と相関がないことを示した14
この研究では、FeNOレベルと喘息重症度との相関は確認されなかった。 Farrenteらは、問題となる重症喘息の不均一性により、炎症のバイオマーカーとしてのFeNO単独の有用性は大きく制限されると指摘した15。同様の研究において、FeNOレベルは気道炎症と相関するが、喘息の性質と重症度に関する情報を提供しないと報告された16
健康喫煙者と喘息の喫煙者の両方でNOは低値であった。 さらに、喫煙は急性にNOレベルを低下させ、H2O2レベルを上昇させる17。本研究では、喫煙歴のある人とない人の間でFeNOに有意差は見られなかった。 喫煙喘息患者はFeNOレベルを増加させる他の併存疾患を有している可能性があり、それが有意差を識別する能力に影響を与える可能性があると仮定する。
我々の研究では、年齢とFeNOレベルの間に負の相関があった（p = 0.009, r = -0.13）. 性別では、FeNO値は男女で有意差があった（p＜6648＞0.001）。 FeNOの性差はBMIやスパイロメトリー所見に起因するものではなく、これは他の研究と一致しています18,19。例えば、ある研究では、FeNOは女性で25％低く、アトピー患者で60％高くなりましたが、体重、身長、肺機能には有意な影響がありませんでした18。
肥満が喘息有病率の上昇と関連しているにもかかわらず、体脂肪率とFeNOの相関は、男女の研究において確認されなかった19。Ciprandiらは、過体重および肥満の喘息患者で肺機能が著しく損なわれることを見いだした。 しかし、BMIの増加はFeNO値や喘息コントロールレベルには影響しない20。本研究では、FeNO値、ACTスコア、BMIの間に相関は見られなかった。 また，ACTが20以上，FEV1が80％未満の患者は32％いたが，これらの患者のBMIは残りの群と比較して上昇していなかった（p＜1420＞.05）． この知見は、「BMI評価は、気管支閉塞を明らかにするために喘息患者でルーチンに考慮されるべきであり、また、コントロールされた喘息においても同様である」と結論付けたCiprandiらの結果とは一致しない20
FeNOの増加は、気管支拡張、アレルギー性鼻炎および喘息の患者に示されている。 炎症時には、誘導性一酸化窒素合成酵素の発現が特異的および非特異的刺激に反応して増加します21。本研究では、アレルギー性鼻炎 (p < 0.01) またはアレルギー性結膜炎のある喘息患者においてFeNOが有意に増加しました。 これらのアレルギーの併存がFeNO値の上昇につながることを考慮する必要がある。
皮膚プリックテスト陽性度によってFeNOに有意差が認められた（p < 0.05）。 これは、ステロイドを使用していない喘息患者において、皮膚プリックテスト陽性とFeNOに有意な相関を認めた別の研究とも一致する22。Grzelewskiらは、猫のふんにアレルギーがある喘息患者はFeNOが上昇していることを明らかにした23。 Yilmazらは、トルコのペットショップ従業員における猫および犬アレルギーのレベルが非常に低いことも発見しました24。Sahinerらは、トルコの生後2年間の喘息患児におけるアエロアレルゲン感作のレベルが低いことを発見しました25。 我々は、アレルギー表現型がそれ自体でFeNO値を上昇させるのに十分かもしれないと考えている。
FeNOとアトピーおよび各種パラメーターとの相関は、多変量ロジスティック回帰の後に失われ、有意なFeNO値の上昇は、ERVの既往がある患者でのみロジスティック回帰分析で見出された。 多くの表現型には、アレルギー（FeNOを増加させることができる）、女性（FeNOを減少させる）、ACT20以下（FeNOが高い）、高齢者（FeNOが低い）など、FeNOを増加または減少させる様々な因子がある。 しかし、増悪は炎症を反映しており、何ヶ月経っても続くことがあります。 FeNOは炎症に反応して増加するため、ERVにつながった過去1年以内の増悪は、多変量回帰分析の結果、唯一残された有意な因子であった。 この知見は、FeNOに関する最近のレビューと一致しています。Ricciardoloは、FeNOは異なる喘息の表現型を区別するための追加情報を提供するが、この目的のために難しい/重度の喘息症例を指摘しました26。Gelbらの前向き研究では、FeNO 28ppb以上、FEV1 76％未満の患者の85％が18ヶ月間に少なくとも1回の増悪を経験したことがわかりました27。 Zeigerらは、吸入コルチコステロイドを使用している喘息患者において、FeNO値が予測値の300％以上と将来の1年間の喘息障害およびリスクの増加との独立した関係を強調した28。また、ACTスコア20以上かつFeNO値35ppb以上の患者のERV率は、ACTスコア20以上かつFeNO値35ppb未満の患者のERV率より著しく高かった（p = 0.004 ）。 FeNOが上昇した喘息患者は、抗炎症療法をより積極的に行い、気道炎症が抑制されていることを確認するために、FeNO値の経過観察など、より綿密なフォローが必要であると推測されます。 FeNOを低下させる戦略がその後の増悪を予防できるかどうかについては、プロスペクティブな研究を行う必要がある
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