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L’uso di farmaci e fluidi intravascolari (IV) è aumentato significativamente negli ultimi tre decenni grazie alla loro provata efficacia nel trattamento di una vasta gamma di malattie. Questa modalità di trattamento richiede l’uso a lungo termine di dispositivi di accesso vascolare (VAD); tuttavia, mantenere l’accesso vascolare nel corso del trattamento può essere una sfida. Se l’accesso vascolare non può essere mantenuto, si possono sviluppare gravi complicazioni o ritardare il trattamento. La flebite e lo stravaso sono altre potenziali complicazioni quando si utilizzano vasi sanguigni più piccoli e fragili. Il trattamento diventa spesso una prova dolorosa e temuta soprattutto per i pazienti con vasi sanguigni limitati o danneggiati.
Selezionare il dispositivo appropriato, fornire una cura di manutenzione continua e risolvere le complicazioni richiede conoscenze specialistiche. È disponibile un’ampia gamma di dispositivi di accesso vascolare, e ogni dispositivo comporta un rischio di complicazioni. Sebbene le complicazioni dell’inserimento possano essere pericolose per la vita, esse si verificano meno frequentemente1-4 (Tabella 1). Le infezioni e le occlusioni correlate al catetere sono le complicazioni più gravi, nonché le più frequentemente riportate.5 Pertanto, questo articolo si concentrerà sulle infezioni e le occlusioni correlate al catetere.
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UNA PANORAMICA DEI DISPOSITIVI DI ACCESSO VASCOLARE
Cateteri centrali inseriti per via periferica (PICC), cateteri a tunnel e porte impiantabili sono i tipi di VAD a lungo termine utilizzati.6-7 Vengono definiti a lungo termine perché la punta del catetere si trova nel terzo distale della vena cava superiore e il dispositivo può essere mantenuto per mesi o anni.3 Nonostante il design unico di ogni VAD, tutti i tipi possono essere utilizzati per somministrare fluidi, farmaci, emoderivati e iperalimentazione o per ottenere campioni di sangue. I VAD sono disponibili in design a lume singolo o doppio, con una punta distale del catetere a valvola aperta o unidirezionale. I dispositivi più recenti e tecnologicamente avanzati hanno sistemi che consentono l’iniezione di materiale di contrasto.7
I cateteri centrali inseriti per via periferica sono stati inizialmente sviluppati negli anni ’80. Sono stati utilizzati principalmente per l’accesso venoso nei pazienti che ricevono assistenza a domicilio. Il sito di inserimento di un PICC è periferico con il sito di uscita all’altezza dell’area antecubitale del braccio o al di sopra.
I cateteri a tunnel, disponibili dalla metà degli anni ’70, sono utilizzati per la somministrazione a lungo termine di iperalimentazione e per i pazienti sottoposti a trapianto di midollo osseo.7 Questo tipo di catetere viene inserito in un tunnel attraverso il tessuto sottocutaneo e ancorato all’interno del tunnel da una o due manette poste sul catetere. I cateteri a tunnel escono sulla parte anteriore del torace e sono l’unico dispositivo disponibile con un design a triplo lume.
I port impiantabili sono stati introdotti nel 1982 nel tentativo di ridurre i tassi di infezione dei VAD.8 I port differiscono dagli altri VAD in quanto il corpo portale si trova in una tasca creata completamente sotto il tessuto sottocutaneo e vi si accede utilizzando un ago non perforante. La cura e la manutenzione dei port impiantabili e il monitoraggio delle complicazioni devono essere enfatizzati con l’aumento dell’uso di questi dispositivi.
INFEZIONI RELATIVE AL VAD
Il tasso di infezione riportato dei VAD varia dallo 0,8% al 27%.3,4 La vera incidenza delle infezioni dei VAD è difficile da misurare perché le definizioni delle infezioni non sono standardizzate. Il rispetto di un rigoroso lavaggio delle mani e di tecniche asettiche e l’educazione del paziente e del personale di assistenza sono misure preventive efficaci.9 La sorveglianza dei tassi di infezione aiuta a monitorare il verificarsi di infezioni da VAD, il tipo di infezioni che si sviluppano, l’uso di antibiotici, la permanenza in ospedale e la necessità di rimozione del VAD. Le medicazioni proteggono il sito di uscita o di inserimento del VAD dagli organismi infettivi sulle mani dell’operatore e sulla pelle del paziente. Tuttavia, gli studi che valutano l’effetto del tipo di medicazione (garza o trasparente) e la frequenza di cambio della medicazione sull’incidenza di complicazioni infettive del VAD riguardano piccoli campioni; pertanto, i dati sono insufficienti per stabilire raccomandazioni standard di cura.10,11 La pulizia della cute per rimuovere gli organismi potenzialmente infettivi è un passo fondamentale nella prevenzione delle infezioni. La clorexidina è risultata essere l’agente più efficace per la pulizia pre- e post-inserimento. La soluzione deve essere applicata con frizione senza contaminare il sito e lasciata asciugare all’aria per circa 30 secondi.7,11
Anche se alcune strutture richiedono ai medici di indossare una maschera durante il cambio della medicazione, le infezioni sono più spesso associate a batteri sulla pelle che a organismi respiratori. L’uso di una tecnica asettica completa per l’inserimento del VAD può prevenire l’infezione;6 tuttavia, non è dimostrato che l’uso di routine di teli, maschere, camici e guanti sterili riduca l’incidenza dell’infezione.10 La pulizia dell’hub prima e dopo aver collegato i tubi o una siringa è necessaria anche perché i batteri possono essere introdotti attraverso l’hub del catetere. Un rischio maggiore di infezione è associato al posizionamento prolungato del dispositivo; pertanto, la necessità di mantenere un VAD dovrebbe essere valutata di routine. La rimozione è raccomandata una volta che non sarà utilizzato.9,11
I fattori di rischio che aumentano l’incidenza di infezioni correlate al catetere includono neutropenia, cateterismo femorale, durata prolungata del posizionamento del catetere, iperalimentazione e cure di manutenzione inferiori alla norma.9,11 Gli organismi possono aderire e moltiplicarsi sulla superficie del catetere o della pelle, causando un’infezione correlata al catetere nell’hub, nel tunnel, nella tasca della porta, nel sito di uscita o nel flusso sanguigno (Tabella 2). L’infezione può anche svilupparsi in un trombo in cui si colonizzano batteri o funghi. Poi diventa una fonte costante di semina nel flusso sanguigno. Molti batteri espellono una matrice polisaccaridica che riveste il catetere.6 La matrice lega l’organismo al catetere, rendendo inefficaci gli antibiotici sistemici. Gli organismi più comuni associati alle infezioni del VAD includono batteri gram-positivi, soprattutto Staphylococcus aureus, e stafilococchi coagulasi-negativi.4 I sintomi di un’infezione legata al catetere sono eritema locale, edema o drenaggio purulento. L’infezione sistemica può anche includere febbre, brividi, ipotensione e malessere.
Dal numero del 01 dicembre 2011 di Oncology Nurse Advisor