L’adenocarcinoma endometriale colpisce principalmente le donne in postmenopausa. Il principale trattamento è l’isterectomia con salpingo-ovariectomia bilaterale. Alla maggior parte delle donne viene diagnosticata la malattia allo stadio 1, in cui il tumore è limitato al corpo dell’utero. All’interno di questo stadio, il grado di differenziazione e la profondità dell’invasione miometriale sono tra i più importanti fattori predittivi della presenza di metastasi linfonodali regionali (pelviche e para-aortiche) e della recidiva.1,2
In assenza di risultati maturi da studi randomizzati, continua il dibattito sui meriti della linfoadenectomia pelvica e para-aortica e della radioterapia post-operatoria.
La pratica della linfoadenectomia varia considerevolmente.3 Diversi opinion leader, soprattutto negli Stati Uniti, affermano che ogni donna con carcinoma endometriale dovrebbe essere sottoposta a linfoadenectomia completa. Alcuni ginecologi, che di norma eseguono linfadenectomie complete, si limitano al prelievo selettivo dei linfonodi in alcuni sottogruppi di donne. Un sottogruppo comprende le pazienti che sono meno adatte alla linfoadenectomia completa a causa dell’età, dell’obesità o della fragilità dovuta a problemi medici complicanti – fino al 70% delle pazienti con carcinoma uterino in stadio clinicamente precoce hanno una significativa malattia cardiaca, polmonare, vascolare o endocrina coesistente.4 Un secondo sottogruppo comprende quelle con un basso rischio di metastasi linfonodali. La probabilità di metastasi linfonodali regionali è del 3-5% nelle pazienti con un tumore primario da ben differenziato a moderato, superficialmente invasivo e confinato al corpo dell’utero.1 Queste donne devono essere identificate con una varietà di procedure diagnostiche preoperatorie e intraoperatorie di limitata accuratezza.
In molti centri, specialmente in Europa, i ginecologi non eseguono la linfoadenectomia quando i linfonodi pelvici non sono sospetti. Essi sostengono che il beneficio della linfoadenectomia non è chiaro. Infatti, le affermazioni sul suo intrinseco valore terapeutico sono state contestate.5 Se la linfoadenectomia viene eseguita per motivi diagnostici, i risultati istologici nei linfonodi dovrebbero influenzare la decisione sulla terapia post-operatoria, di solito la radioterapia. Tuttavia, molti pazienti con linfonodi negativi per il tumore vengono indirizzati alla radioterapia postoperatoria.3
I dubbi sugli effetti della radioterapia postoperatoria in pazienti con fattori prognostici avversi sono comuni.6 Investigatori olandesi hanno recentemente descritto uno studio controllato randomizzato su 714 donne con carcinoma endometriale in stadio 1 a medio rischio – tumori ben differenziati con invasione miometriale profonda (⩾50%), carcinoma moderatamente differenziato con qualsiasi invasione o tumori scarsamente differenziati con invasione miometriale superficiale (<50%).7 Nessuna delle pazienti è stata sottoposta a linfoadenectomia. Nel gruppo irradiato il tasso di recidiva locoregionale a cinque anni era del 4% e il tasso di sopravvivenza globale a cinque anni dell’81%. Nel gruppo non irradiato (controllo) queste cifre erano rispettivamente del 14% e dell’85%. Il follow-up medio era di 52 mesi. Quindi queste cifre non mostrano alcun beneficio di sopravvivenza dalla radioterapia postoperatoria. Dieci (100/(14-4)) pazienti avrebbero dovuto essere irradiati dopo l’intervento (46 Gy) per prevenire un caso di recidiva locoregionale.
Un totale di 40 pazienti del gruppo non irradiato ha sviluppato una recidiva locoregionale, ma solo quattro sono morti per questo. A causa della durata limitata dell’osservazione, gli investigatori propongono di aspettare risultati più maturi dalla terapia di salvataggio prima di raggiungere conclusioni definitive. In generale, le recidive locoregionali nei pazienti non irradiati vengono solitamente trattate con la radioterapia (70 Gy), con un tasso di guarigione globale stimato al 67%.8
In base ai risultati del loro studio, gli investigatori olandesi hanno proposto nuove linee guida per l’uso della radioterapia post-operatoria. Essi affermano che, in assenza di un beneficio di sopravvivenza, la radioterapia postoperatoria è giustificata quando il rischio assoluto di recidiva locoregionale è >10% o >15% e il rischio di malattia locale incontrollata dopo il trattamento di salvataggio è alto. Sulla base dell’analisi multivariata hanno identificato due sottogruppi. Nelle donne con un tumore moderatamente differenziato e superficialmente invasivo o con un’età <60 anni, il rischio di recidiva locoregionale è stimato inferiore al 5%. Queste donne non dovrebbero avere bisogno della radioterapia. Nel gruppo rimanente (età ⩾60 anni e tumore superficialmente invasivo e scarsamente differenziato o tumore profondamente invasivo e da ben a moderatamente differenziato) il tasso di ricaduta locoregionale a cinque anni è del 18% nelle donne non irradiate e del 5% nelle donne irradiate. Qui, 8 (100/(18-5)) pazienti devono essere trattati per prevenire una recidiva locoregionale senza beneficio di sopravvivenza.
Secondo gli investigatori, le ragioni della radioterapia pelvica postoperatoria sono di prevenire la malattia locale incontrollata e la morbilità fisica e psicologica della diagnosi e del trattamento di una recidiva locoregionale. Ci si deve chiedere se sia preferibile morire di malattia incontrollata al di fuori della pelvi piuttosto che morire di malattia nella pelvi. Dato il tasso di ricaduta locoregionale del 14% nel gruppo non irradiato e del 4% nel gruppo irradiato, stimiamo che circa il 30% (4/14) delle ricadute locoregionali non sono evitate dalla radioterapia. Le complicazioni della radioterapia si verificano nel 25% dei pazienti e sono gravi nel 2%. Qual è l’impatto di queste complicazioni sul funzionamento psicologico o sulla qualità di vita più ampia? La grande maggioranza delle pazienti irradiate non avrebbe mai avuto una recidiva locoregionale.
La radioterapia adiuvante non offre alcun beneficio di sopravvivenza, non riesce a prevenire la recidiva locoregionale in circa il 30% delle pazienti, e danneggia molte donne che non avrebbero mai sviluppato una tale recidiva. Sembra giustificato abbandonare la radioterapia postoperatoria nelle pazienti con carcinoma endometriale di stadio 1 a medio rischio.