Abstract
Ci sono circa 2 milioni di cateterismi cardiaci che si verificano ogni anno negli Stati Uniti e con una popolazione che invecchia questo numero continua ad aumentare. Gli eventi avversi dovuti a questa procedura si verificano a tassi bassi e includono ictus, aritmia e infarti miocardici. A causa dell’alto volume di procedure c’è un numero crescente di eventi avversi. L’ictus dopo il cateterismo cardiaco (SCC) ha un’incidenza tra lo 0,27 e lo 0,5% ed è una delle complicazioni più debilitanti che porta ad alti tassi di mortalità e morbilità. Data l’impostazione clinica relativamente rara di ictus dopo cateterismo cardiaco, protocolli di trattamento per quanto riguarda l’uso di IV o IA trombolisi non sono stati adeguatamente sviluppati. Qui, descriviamo un caso di un maschio di 39 anni che ha sviluppato un colpo dopo un cateterismo cardiaco dove la trombolisi IV è stata utilizzata anche se il paziente era su eparina prima di cateterismo cardiaco.
1. Background
Il numero di cateterismi cardiaci eseguiti ogni anno è in aumento, e a causa di questo è importante conoscere gli eventi avversi associati alla procedura e soprattutto come affrontare questi eventi. L’ictus è una potenziale complicazione e la gestione può essere complicata a causa del cateterismo recente. In uno studio di 20.679 pazienti in cui l’SCC si è verificato nello 0,30% dei partecipanti, le manifestazioni neurologiche più comuni erano deficit motori o del linguaggio con la combinazione di non risposta o stato mentale alterato che si verifica nel 45% di tutti i pazienti che hanno avuto un ictus. Secondo Hamon et al. i pazienti che hanno sviluppato un ictus dopo la PCI avevano più probabilità di avere anche il diabete mellito, l’ipertensione, la storia di un precedente ictus e/o l’insufficienza renale.
La gestione dell’ictus gioca un ruolo cruciale perché c’è una maggiore mortalità nei pazienti con CVA. Lo studio fatto da Dukkipati et al. nel 2004 è stato significativo per la morte nel 25% di quelli con CVA, rispetto al 1,5% di quelli senza CVA (). Lo stesso studio ha mostrato che il 69% dei pazienti con ictus emorragico e il 21% dei pazienti con ictus ischemico sono morti in ospedale. Il riconoscimento precoce dei deficit neurologici dopo il cateterismo cardiaco permette un’opportunità di intervento con la terapia trombolitica. Tuttavia, l’uso di eparina e un aPTT prolungato sono controindicazioni a tPA e quindi può richiedere un monitoraggio frequente all’interno della finestra per tPA.
2. Case Report
Questo è un uomo di 39 anni con una storia medica passata di malattia coronarica che richiede innesto di bypass coronarico nel 2009 e intervento coronarico percutaneo e stenting nel 2008 all’arteria discendente anteriore sinistra e arteria coronaria destra. Il paziente ha anche ipercolesterolemia e ipotiroidismo. Si è presentato al pronto soccorso lamentando un dolore toracico substernale associato a vertigini e mancanza di respiro. Questo si è verificato da una a due volte a settimana. Il suo ultimo test da sforzo risale al 2013 ed era insignificante. Un mese fa ha visto il suo cardiologo che gli ha consigliato di usare più frequentemente la nitroglicerina. Il suo dolore al petto è inizialmente migliorato, ma nell’ultima settimana il dolore stava aumentando di gravità e si irradiava alla spalla sinistra. Il paziente ha negato qualsiasi nausea, vomito, sudorazione o perdita di coscienza. Il dolore al petto non era aggravato o alleviato dalla posizione o dai farmaci. I segni vitali erano nei limiti della norma. L’esame fisico era normale, compreso l’esame cardiaco e neurologico. Il paziente è stato visto dal team cardiaco ed è stato programmato per un cateterismo cardiaco.
È stato eseguito un cateterismo cardiaco che non ha mostrato alcun restringimento o malattia dei vasi. La sua frazione di eiezione era del 65% e gli innesti precedenti e lo stent erano brevettati. Il team cardiaco ha autorizzato il paziente alla dimissione. Il paziente è stato programmato per la dimissione, ma improvvisamente ha sviluppato debolezza sul lato sinistro e caduta del viso. La scala di ictus NIH era 9. Il team di risposta rapida è stato chiamato e il paziente è stato sottoposto a una TAC senza contrasto che non ha mostrato alcuna prova di qualsiasi anomalia intracranica acuta o significativa e nessuna emorragia. Il paziente è stato trasferito in terapia intensiva e il team di neurologia è stato consultato. La neurologia ha raccomandato l’uso del tPA in quanto il paziente si trovava all’interno del periodo finestra per l’uso. Durante la revisione delle linee guida e delle controindicazioni, si è scoperto che l’aPTT del paziente era superiore al limite superiore normale a causa del recente uso di eparina non frazionata per il cateterismo cardiaco. A questo punto, il team primario ha preso la decisione di ricontrollare l’aPTT dopo un’ora poiché il paziente era ancora all’interno della finestra terapeutica per il tPA. L’aPTT ripetuto è stato riportato nel range normale, rendendo il paziente idoneo alla trombolisi. Il paziente ha tollerato bene questo intervento e l’emoglobina è rimasta stabile per tutto il corso dell’ospedale. La risonanza magnetica è stata fatta 24 ore dopo l’intervento ha mostrato prove di cambiamenti ischemici acuti che coinvolgono il lobo parietale anteriore destro nella regione del giro postcentrale destro. Alla dimissione, la debolezza del lato sinistro del paziente e la caduta del viso sono migliorate significativamente. La sua scala di ictus NIH era solo 1 alla dimissione. Il paziente è stato dimesso a casa in condizioni stabili su aspirina e statina, come da raccomandazioni di neurologia con stretto follow-up come paziente ambulatoriale.
3. Discussione
Secondo l’American Heart Association/American Stroke Association linee guida, l’uso di IV TPA è relativamente controindicato nei pazienti che hanno ricevuto eparina non frazionata nelle ultime 48 ore con un elevato tempo di tromboplastina parziale attivato (aPTT). L’emivita biologica apparente dell’eparina non frazionata è di circa 60-90 minuti e viene eliminata tramite una degradazione saturabile dipendente dalla dose innescata dal recettore e meccanismi di clearance renale più lenti e non saturabili. Dosi più elevate, comprese quelle al di sopra dei livelli terapeutici, comportano un rischio maggiore di eventi avversi, comprese le complicazioni emorragiche, data la maggiore dipendenza dalla clearance renale. Mentre l’uso di IV TPA nel contesto dell’ictus ischemico acuto all’interno della comunità è spesso limitato dall’insorgenza sconosciuta dei sintomi o dalla presentazione al di fuori del periodo finestra, l’ictus dopo il cateterismo cardiaco fornisce un ambiente unico relativamente controllato in quanto la maggior parte dei pazienti sono ricoverati prima dell’intervento. Una revisione sistematica multicentrica di 66 casi di ictus ischemico acuto dopo cateterismo cardiaco da Khatri et al. (2008) ha mostrato che 12 pazienti su 66 con ictus sono stati trattati con approccio di rivascolarizzazione e solo 5 hanno ricevuto la trombolisi IV da sola. Ha dimostrato che i pazienti che hanno ricevuto trombolisi nell’impostazione di ictus dopo cateterismo cardiaco visualizzato un miglioramento mediano nel punteggio NIHSS dal basale a 24 ore di 6 rispetto a 0 nel braccio non trombolisi (). Il cambiamento mediano dal basale a 7 giorni era 6.5 in quelli che hanno ricevuto trombolisi rispetto a 1.5 in quelli senza intervento () fornendo ulteriori prove verso il beneficio di trombolisi precoce in questo specifico contesto clinico.
In un altro studio retrospettivo di 419 pazienti con ictus che sono stati sottoposti a interventi, 14 di loro sono stati identificati come avendo ictus durante o immediatamente dopo cateterismo cardiaco. Lo studio ha mostrato che il 50% dei pazienti ha avuto esito favorevole.
Mentre il rischio di complicazioni emorragiche tra cui l’emorragia intracerebrale (ICH) rimane una complicazione potenzialmente devastante dopo l’uso di trombolisi, non ci sono stati segnalati casi di ICH all’interno del braccio di trombolisi in questa revisione sistematica di Khatri et al. Mentre questa revisione ha incorporato un approccio multicentrico, sarebbe utile incorporare una grande dimensione del campione negli studi futuri che valutano l’efficacia e la sicurezza della trombolisi dopo SCC.
4. Conclusione
In sintesi, questo caso è di un paziente che è stato sottoposto a cateterismo cardiaco e successivamente sviluppato un ictus ischemico. Il paziente è stato gestito con successo con l’uso di tPA, tuttavia a causa del recente uso di eparina non frazionata è stato necessario un monitoraggio più attento dell’aPTT. C’era un miglioramento clinico significativo dopo l’uso di trombolisi nel nostro paziente, un aspetto importante del caso era il monitoraggio ripetuto del aPTT. Anche se il nostro paziente non sembrava inizialmente un candidato per la trombolisi, la breve emivita dell’eparina non frazionata, come discusso, dovrebbe essere presa in considerazione e questa controindicazione relativa dovrebbe essere rivalutata durante il periodo di finestra per la trombolisi.
Attualmente l’uso della trombolisi nell’impostazione di ictus dopo cateterismo cardiaco sembra essere sia caso e istituzione basato, e ulteriori studi sono necessari per capire meglio la sicurezza e l’efficacia di questo approccio di trattamento per consentire la creazione di protocolli di trattamento per quanto riguarda questo intervento specifico.
Abbreviazioni
| aPTT: | Tempo di tromboplastina parziale attivata |
| CIV: | Unità di terapia intensiva cardiovascolare |
| IA: | Intra-arteriosa |
| ICH: | Emorragia intracranica |
| IV: | Intravenosa |
| NIHSS: | National Institutes of Health Stroke Scale |
| PCI: | Intervento coronarico perforante |
| SCC: | Stroke after cardiac catheterization |
| tPA: | Attivatore plasminogeno tissutale. |
Interessi concorrenti
Nessun conflitto di interessi tra gli autori esiste.