Abstract
In den Vereinigten Staaten werden jedes Jahr etwa 2 Millionen Herzkatheteruntersuchungen durchgeführt, und mit der alternden Bevölkerung steigt diese Zahl weiter an. Zu den unerwünschten Ereignissen, die bei diesem Verfahren auftreten, gehören Schlaganfälle, Herzrhythmusstörungen und Herzinfarkte. Aufgrund der hohen Anzahl von Eingriffen steigt die Zahl der unerwünschten Ereignisse. Der Schlaganfall nach einer Herzkatheteruntersuchung (SCC) tritt mit einer Inzidenz zwischen 0,27 und 0,5 % auf und ist eine der am stärksten beeinträchtigenden Komplikationen, die zu einer hohen Sterblichkeits- und Morbiditätsrate führt. Angesichts der relativ seltenen klinischen Situation eines Schlaganfalls nach einer Herzkatheteruntersuchung sind die Behandlungsprotokolle für den Einsatz einer IV- oder IA-Thrombolyse noch nicht ausreichend entwickelt worden. Wir beschreiben hier den Fall eines 39-jährigen Mannes, der nach einer Herzkatheteruntersuchung einen Schlaganfall erlitt, bei dem eine IV-Thrombolyse eingesetzt wurde, obwohl der Patient vor der Herzkatheteruntersuchung Heparin erhalten hatte.
1. Hintergrund
Die Zahl der jährlich durchgeführten Herzkatheteruntersuchungen nimmt zu, und deshalb ist es wichtig, die mit dem Verfahren verbundenen unerwünschten Ereignisse zu kennen und vor allem zu wissen, wie man mit diesen Ereignissen umgeht. Ein Schlaganfall ist eine mögliche Komplikation, und die Behandlung kann durch eine kürzlich durchgeführte Katheterisierung erschwert werden. In einer Studie mit 20.679 Patienten, bei der 0,30 % der Teilnehmer einen SCC erlitten, waren die häufigsten neurologischen Symptome motorische oder sprachliche Defizite, wobei die Kombination aus Reaktionsunfähigkeit oder verändertem mentalen Status bei 45 % aller Patienten auftrat, die einen Schlaganfall erlitten. Laut Hamon et al. hatten Patienten, die nach einer PCI einen Schlaganfall erlitten, mit größerer Wahrscheinlichkeit auch einen Diabetes mellitus, Bluthochdruck, einen früheren Schlaganfall und/oder eine Niereninsuffizienz.
Das Management des Schlaganfalls spielt eine entscheidende Rolle, da bei Patienten mit CVA eine erhöhte Sterblichkeit zu beobachten ist. In der Studie von Dukkipati et al. aus dem Jahr 2004 war die Sterblichkeit bei 25 % der Patienten mit CVA signifikant höher als bei 1,5 % der Patienten ohne CVA (). Dieselbe Studie ergab, dass 69 % der Patienten mit einem hämorrhagischen Schlaganfall und 21 % der Patienten mit einem ischämischen Schlaganfall im Krankenhaus verstarben. Die frühzeitige Erkennung neurologischer Defizite nach einer Herzkatheteruntersuchung bietet die Möglichkeit, mit einer thrombolytischen Therapie zu intervenieren. Die Verwendung von Heparin und eine verlängerte aPTT sind jedoch Kontraindikationen für tPA und können daher eine häufige Überwachung innerhalb des Zeitfensters für tPA erforderlich machen.
2. Fallbericht
Es handelt sich um einen 39-jährigen Mann mit einer Vorgeschichte einer koronaren Herzkrankheit, die 2009 eine koronare Bypass-Operation und 2008 eine perkutane Koronarintervention und Stenting in der linken anterioren absteigenden Arterie und der rechten Koronararterie erforderte. Der Patient hat außerdem eine Hypercholesterinämie und eine Hypothyreose. Er stellte sich in der Notaufnahme vor und klagte über substernale Brustschmerzen in Verbindung mit Schwindel und Kurzatmigkeit. Dies trat ein- bis zweimal pro Woche auf. Sein letzter Stresstest wurde 2013 durchgeführt und war unauffällig. Vor einem Monat suchte er seinen Kardiologen auf, der ihm empfahl, häufiger Nitroglyzerin zu verwenden. Seine Brustschmerzen hatten sich zunächst gebessert, doch in der letzten Woche wurden die Schmerzen immer stärker und strahlten in die linke Schulter aus. Der Patient verneinte Übelkeit, Erbrechen, Schwitzen oder Bewusstseinsverlust. Die Schmerzen in der Brust wurden weder durch die Position noch durch Medikamente verschlimmert oder gelindert. Die Vitalparameter lagen im normalen Bereich. Die körperliche Untersuchung war normal, einschließlich der kardiologischen und neurologischen Untersuchung. Der Patient wurde vom Kardiologenteam untersucht und für eine Herzkatheteruntersuchung angemeldet.
Eine Herzkatheteruntersuchung wurde durchgeführt, die keine Verengungen oder Erkrankungen der Gefäße ergab. Seine Auswurffraktion betrug 65 %, und die früheren Transplantate und der Stent waren intakt. Das Kardiologenteam gab den Patienten zur Entlassung frei. Der Patient sollte entlassen werden, doch dann entwickelte er plötzlich eine linksseitige Schwäche und ein schlaffes Gesicht. Die NIH-Schlaganfallskala lag bei 9. Das Krisenreaktionsteam wurde gerufen, und der Patient unterzog sich einer CT-Untersuchung ohne Kontrastmittel, die keine Hinweise auf akute oder signifikante intrakranielle Anomalien und keine Blutungen ergab. Der Patient wurde auf die Intensivstation verlegt und das neurologische Team wurde hinzugezogen. Die Neurologie empfahl den Einsatz von tPA, da der Patient innerhalb des Zeitfensters für die Anwendung lag. Bei der Überprüfung der Leitlinien und Kontraindikationen wurde festgestellt, dass die aPTT des Patienten aufgrund der kürzlichen Anwendung von unfraktioniertem Heparin bei einer Herzkatheteruntersuchung über der oberen Normgrenze lag. Zu diesem Zeitpunkt entschied das Primärteam, die aPTT nach einer Stunde erneut zu messen, da der Patient noch innerhalb des therapeutischen Fensters für tPA lag. Die erneute aPTT-Messung ergab einen Wert im Normalbereich, so dass der Patient für eine Thrombolyse in Frage kam. Der Patient hat den Eingriff gut vertragen, und der Hämoglobinwert blieb während des gesamten Krankenhausaufenthalts stabil. Eine 24 Stunden nach dem Eingriff durchgeführte MRT-Untersuchung ergab Hinweise auf akute ischämische Veränderungen im rechten vorderen Parietallappen im Bereich des rechten Gyrus postcentralis. Bei der Entlassung verbesserten sich die linksseitige Schwäche und die Gesichtslähmung des Patienten deutlich. Seine NIH-Schlaganfallskala betrug bei der Entlassung nur 1. Der Patient wurde in stabilem Zustand unter Aspirin und Statin gemäß den Empfehlungen der Neurologie nach Hause entlassen und engmaschig ambulant weiterbehandelt.
3. Diskussion
Nach den Richtlinien der American Heart Association/American Stroke Association ist die Anwendung von intravenösem TPA bei Patienten, die in den letzten 48 Stunden unfraktioniertes Heparin erhalten haben und eine erhöhte aktivierte partielle Thromboplastinzeit (aPTT) aufweisen, relativ kontraindiziert. Die scheinbare biologische Halbwertszeit von unfraktioniertem Heparin beträgt etwa 60 bis 90 Minuten und wird über einen sättigbaren, dosisabhängigen rezeptorgesteuerten Abbau und langsamere, nicht sättigbare renale Clearance-Mechanismen abgebaut. Höhere Dosen, auch oberhalb der therapeutischen Dosis, bergen ein höheres Risiko für unerwünschte Ereignisse, einschließlich hämorrhagischer Komplikationen, da sie stärker von der renalen Clearance abhängig sind. Während der Einsatz von intravenösem TPA bei akutem ischämischem Schlaganfall in der Bevölkerung oft durch das unbekannte Auftreten von Symptomen oder die Präsentation außerhalb des Zeitfensters eingeschränkt ist, bietet der Schlaganfall nach einer Herzkatheteruntersuchung ein einzigartiges, relativ kontrolliertes Umfeld, da die meisten Patienten vor dem Eingriff hospitalisiert werden. Eine systematische, multizentrische Untersuchung von 66 Fällen akuter ischämischer Schlaganfälle nach Herzkathetereingriffen durch Khatri et al. (2008) zeigte, dass 12 von 66 Patienten mit Schlaganfall mit einem revaskularisierenden Verfahren behandelt wurden und nur 5 eine IV-Thrombolyse allein erhielten. Die Studie zeigte, dass Patienten, die eine Thrombolyse bei einem Schlaganfall nach einer Herzkatheteruntersuchung erhielten, eine mediane Verbesserung des NIHSS-Scores vom Ausgangswert bis 24 Stunden von 6 im Vergleich zu 0 in der Gruppe ohne Thrombolyse aufwiesen (). Die mediane Veränderung vom Ausgangswert bis zu 7 Tagen betrug 6,5 bei den Patienten, die eine Thrombolyse erhielten, im Vergleich zu 1,5 bei den Patienten ohne Thrombolyse (), was ein weiterer Beleg für den Nutzen einer frühen Thrombolyse in diesem speziellen klinischen Umfeld ist.
In einer anderen retrospektiven Studie mit 419 Schlaganfallpatienten, die sich einem Eingriff unterzogen, wurde bei 14 von ihnen ein Schlaganfall während oder unmittelbar nach einer Herzkatheteruntersuchung festgestellt. Die Studie zeigte, dass 50 % der Patienten einen günstigen Ausgang hatten.
Während das Risiko hämorrhagischer Komplikationen, einschließlich intrazerebraler Blutungen (ICH), eine potenziell verheerende Komplikation nach dem Einsatz der Thrombolyse bleibt, wurden in dieser systematischen Übersichtsarbeit von Khatri et al. keine Fälle von ICH innerhalb der Thrombolysegruppe gemeldet. Obwohl diese Übersichtsarbeit einen multizentrischen Ansatz verfolgte, wäre es vorteilhaft, in künftigen Studien zur Bewertung der Wirksamkeit und Sicherheit der Thrombolyse nach SCC eine große Stichprobe zu verwenden.
4. Schlussfolgerung
Zusammenfassend handelt es sich bei diesem Fall um einen Patienten, der sich einer Herzkatheterisierung unterzog und anschließend einen ischämischen Schlaganfall erlitt. Der Patient wurde erfolgreich mit tPA behandelt, doch aufgrund der kürzlichen Anwendung von unfraktioniertem Heparin war eine engmaschige Überwachung der aPTT erforderlich. Nach der Thrombolyse kam es bei unserem Patienten zu einer deutlichen klinischen Verbesserung, wobei die wiederholte Überwachung der aPTT ein wichtiger Aspekt war. Obwohl unser Patient zunächst nicht für eine Thrombolyse in Frage zu kommen schien, sollte die kurze Halbwertszeit von unfraktioniertem Heparin, wie bereits erwähnt, berücksichtigt werden, und diese relative Kontraindikation sollte während des gesamten Zeitfensters für die Thrombolyse erneut geprüft werden.
Gegenwärtig scheint der Einsatz der Thrombolyse bei Schlaganfall nach Herzkatheteruntersuchung sowohl fall- als auch institutionenbezogen zu sein, und es sind weitere Studien erforderlich, um die Sicherheit und Wirksamkeit dieses Behandlungsansatzes besser zu verstehen, damit Behandlungsprotokolle für diesen spezifischen Eingriff erstellt werden können.
Abkürzungen
| aPTT: | Aktivierte partielle Thromboplastinzeit |
| CV ICU: | Kardiovaskuläre Intensivstation |
| IA: | Intra-arterielle |
| ICH: | Intrakranielle Blutung |
| IV: | Intravenös |
| NIHSS: | National Institutes of Health Stroke Scale |
| PCI: | Percutane Koronarintervention |
| SCC: | Schlaganfall nach Herzkatheterisierung |
| tPA: | Tissue Plasminogen Aktivator. |
Konkurrierende Interessen
Es besteht kein Interessenkonflikt zwischen den Autoren.