Abstrakt
Ve Spojených státech se každoročně provedou přibližně 2 miliony srdečních katetrizací a se stárnoucí populací tento počet stále stoupá. Nežádoucí příhody způsobené tímto výkonem se vyskytují v nízké míře a zahrnují cévní mozkové příhody, arytmie a infarkty myokardu. Vzhledem k vysokému objemu zákroků roste počet nežádoucích příhod. Cévní mozková příhoda po srdeční katetrizaci (SCC) má incidenci mezi 0,27 a 0,5 % a je jednou z nejvíce vyčerpávajících komplikací vedoucích k vysoké míře mortality a morbidity. Vzhledem k relativně neobvyklému klinickému výskytu cévní mozkové příhody po srdeční katetrizaci nebyly dostatečně vypracovány léčebné protokoly týkající se použití IV nebo IA trombolýzy. V tomto článku popisujeme případ 39letého muže, u něhož došlo k cévní mozkové příhodě po srdeční katetrizaci, kdy byla použita IV trombolýza, ačkoli pacient před srdeční katetrizací užíval heparin.
1. Východiska
Počet každoročně prováděných srdečních katetrizací se zvyšuje a vzhledem k tomu je důležité znát nežádoucí příhody spojené s tímto zákrokem, a co je důležitější, jak tyto příhody řešit. Cévní mozková příhoda je potenciální komplikací a její řešení může být vzhledem k nedávné katetrizaci komplikované. Ve studii 20 679 pacientů, kde se SCC vyskytla u 0,30 % účastníků, byly nejčastějšími neurologickými projevy motorické nebo řečové deficity s kombinací nereagování nebo změněného mentálního stavu, které se vyskytly u 45 % všech pacientů, kteří prodělali cévní mozkovou příhodu . Podle Hamona a spol. měli pacienti, u nichž se po PCI objevila cévní mozková příhoda, častěji také diabetes mellitus, hypertenzi, předchozí cévní mozkovou příhodu v anamnéze a/nebo selhání ledvin.
Léčba cévní mozkové příhody hraje zásadní roli, protože u pacientů s CVA je pozorována zvýšená mortalita. Ve studii provedené Dukkipatim a kol. v roce 2004 bylo významné úmrtí u 25 % osob s CVA ve srovnání s 1,5 % osob bez CVA (). Stejná studie ukázala, že 69 % pacientů s hemoragickou cévní mozkovou příhodou a 21 % pacientů s ischemickou cévní mozkovou příhodou zemřelo v nemocnici. Včasné rozpoznání neurologického deficitu po srdeční katetrizaci umožňuje příležitost k zásahu trombolytickou léčbou. Použití heparinu a prodloužený aPTT jsou však kontraindikací tPA, a proto může být nutné časté monitorování v rámci okna pro tPA.
2. Kazuistika
Jedná se o 39letého muže, který měl v minulosti koronární onemocnění vyžadující v roce 2009 koronární bypass a v roce 2008 perkutánní koronární intervenci a stentování levé přední sestupné tepny a pravé koronární tepny. Pacient má také hypercholesterolemii a hypotyreózu. Na oddělení urgentního příjmu se dostavil se stížností na substernální bolest na hrudi spojenou se závratěmi a dušností. Ta se vyskytovala jednou až dvakrát týdně. Poslední zátěžový test podstoupil v roce 2013, který byl nevýznamný. Před měsícem navštívil svého kardiologa, který mu doporučil častější užívání nitroglycerinu. Jeho bolest na hrudi se zpočátku zlepšila, ale poslední týden se jeho bolest stupňovala a vyzařovala do levého ramene. Pacient popíral jakoukoli nevolnost, zvracení, pocení nebo ztrátu vědomí. Bolest na hrudi se nezhoršovala ani nezmírňovala polohou ani léky. Životní funkce byly v mezích normy. Fyzikální vyšetření bylo normální včetně kardiologického a neurologického vyšetření. Pacient byl prohlédnut kardiologickým týmem a byl objednán na srdeční katetrizaci.
Byla provedena srdeční katetrizace, která neprokázala žádné zúžení nebo onemocnění cév. Jeho ejekční frakce byla 65 % a předchozí štěpy a stent byly patentní. Kardiologický tým povolil propuštění pacienta. Pacient byl naplánován k propuštění, avšak náhle se u něj objevila levostranná slabost a pokles obličeje. NIH stroke scale byla 9. Byl přivolán tým rychlé reakce a pacient podstoupil CT vyšetření bez kontrastu, které neprokázalo žádnou akutní nebo významnou intrakraniální abnormalitu a žádné krvácení. Pacient byl převezen na jednotku intenzivní péče a byl konzultován neurologický tým. Neurologové doporučili použití tPA, protože pacient se nacházel v období okna pro jeho použití. Při přezkoumání pokynů a kontraindikací bylo zjištěno, že pacientův aPTT byl vyšší než horní hranice normy v důsledku nedávného použití nefrakcionovaného heparinu při srdeční katetrizaci. V této chvíli primární tým rozhodl o opětovném zkontrolování aPTT po jedné hodině, protože pacient byl stále v terapeutickém okně pro tPA. Opakované vyšetření aPTT bylo hlášeno v normálním rozmezí, takže pacient byl způsobilý k trombolýze. Pacient tento zákrok dobře snášel a hemoglobin zůstal stabilní po celou dobu hospitalizace. MRI provedená 24 hodin po intervenci prokázala akutní ischemické změny postihující pravý přední parietální lalok v oblasti pravého postcentrálního gyru. Při propuštění se pacientova levostranná slabost a pokles obličeje výrazně zlepšily. Jeho NIH stupnice cévní mozkové příhody byla při propuštění pouze 1. Pacient byl propuštěn domů ve stabilizovaném stavu na aspirinu a statinu podle doporučení neurologa s pečlivým ambulantním sledováním.
3. Diskuse
Podle doporučení American Heart Association/American Stroke Association je použití IV TPA relativně kontraindikováno u pacientů, kteří v posledních 48 hodinách dostali nefrakcionovaný heparin se zvýšeným aktivovaným parciálním tromboplastinovým časem (aPTT). Zjevný biologický poločas nefrakcionovaného heparinu je přibližně 60 až 90 minut a je odstraňován prostřednictvím saturovatelné degradace závislé na dávce a pomalejších nesaturovatelných mechanismů renální clearance. Vyšší dávky včetně dávek nad terapeutickou hladinou s sebou nesou vyšší riziko nežádoucích účinků včetně krvácivých komplikací vzhledem ke zvýšené závislosti na renální clearance . Zatímco použití intravenózní TPA v případě akutní ischemické cévní mozkové příhody v komunitě je často omezeno neznámým nástupem příznaků nebo prezentací mimo časové okno, cévní mozková příhoda po srdeční katetrizaci poskytuje jedinečné relativně kontrolované prostředí, protože většina pacientů je před intervencí hospitalizována. Systematický multicentrický přehled 66 případů akutních ischemických cévních mozkových příhod po srdeční katetrizaci, který provedli Khatri et al. (2008), ukázal, že 12 pacientů z 66 s cévní mozkovou příhodou bylo léčeno revaskularizačním přístupem a pouze 5 dostalo pouze intravenózní trombolýzu. Prokázala, že pacienti, kteří dostali trombolýzu v souvislosti s cévní mozkovou příhodou po srdeční katetrizaci, vykazovali medián zlepšení skóre NIHSS od počátku do 24 hodin 6 ve srovnání s 0 v rameni bez trombolýzy (). Medián změny od výchozího stavu do 7 dnů činil 6,5 u pacientů, kteří podstoupili trombolýzu, ve srovnání s 1,5 u pacientů bez intervence (), což poskytuje další důkaz ve prospěch časné trombolýzy v tomto specifickém klinickém prostředí .
V jiné retrospektivní studii 419 pacientů s cévní mozkovou příhodou, kteří podstoupili intervenci, byla u 14 z nich identifikována cévní mozková příhoda během srdeční katetrizace nebo bezprostředně po ní. Studie ukázala, že 50 % pacientů mělo příznivý výsledek .
Ačkoli riziko krvácivých komplikací včetně intracerebrálního krvácení (ICH) zůstává potenciálně devastující komplikací po použití trombolýzy, v tomto systematickém přehledu Khatri et al. nebyly zaznamenány žádné případy ICH v rámci trombolytického ramene. Přestože tento přehled zahrnoval multicentrický přístup, bylo by přínosné do budoucích studií hodnotících účinnost a bezpečnost trombolýzy po SCC zahrnout větší vzorek.
4. Závěr
V souhrnu se jedná o případ pacienta, který podstoupil srdeční katetrizaci a následně se u něj rozvinula ischemická cévní mozková příhoda. Pacienta se podařilo úspěšně zvládnout pomocí tPA, avšak vzhledem k nedávnému použití nefrakcionovaného heparinu bylo nutné bližší sledování aPTT. U našeho pacienta došlo po použití trombolýzy k výraznému klinickému zlepšení, důležitým aspektem případu bylo opakované monitorování aPTT. Ačkoli se náš pacient zpočátku nezdál být kandidátem na trombolýzu, je třeba vzít v úvahu diskutovaný krátký poločas nefrakcionovaného heparinu a tuto relativní kontraindikaci přehodnotit v průběhu celého období okna pro trombolýzu.
V současné době se zdá, že použití trombolýzy v souvislosti s cévní mozkovou příhodou po srdeční katetrizaci je založeno na konkrétním případu i instituci, a je zapotřebí dalších studií, aby bylo možné lépe porozumět bezpečnosti a účinnosti tohoto léčebného přístupu, což umožní vytvoření léčebných protokolů týkajících se této specifické intervence.
Zkratky
| aPTT: | Aktivovaný parciální tromboplastinový čas |
| CV JIP: | Kardiovaskulární jednotka intenzivní péče |
| IA: | Intraarteriální |
| ICH: | Intrakraniální krvácení |
| IV: | Intravenózní |
| NIHSS: | National Institutes of Health Stroke Scale |
| PCI: | Perkutánní koronární intervence |
| SCC: | Mrtvice po srdeční katetrizaci |
| tPA: | Tkáňový aktivátor plazminogenu. |
Konkurenční zájmy
Střet zájmů mezi autory neexistuje
.