La cura della sepsi non dovrebbe terminare con la dimissione dall’ospedale, conclude una nuova analisi di Prescott e colleghi dell’Institute for Healthcare Policy & Innovation dell’Università del Michigan ad Ann Arbor.1 In assenza di linee guida specifiche per la cura post-dimissione della sepsi, i medici devono valutare i pazienti con sepsi per i danni fisici, cognitivi e mentali per prevenire un ulteriore deterioramento e la riammissione in ospedale.1,2
Scope of Sepsis Sequelae
In tutto il mondo, si stima che 19,4 milioni di persone siano trattate per la sepsi e 14,1 milioni sopravvivano alla dimissione dall’ospedale.1 Negli Stati Uniti, 1,3 milioni di persone hanno lasciato gli ospedali dopo il trattamento della sepsi.1 Quasi la metà dei pazienti si è ripresa; tuttavia, il 16% ha subito un danno fisico, mentale o cognitivo.1
Tra i medici, c’è un “crescente riconoscimento che i pazienti sono vulnerabili a ulteriori battute d’arresto della salute dopo la sepsi, e che ci sono cose specifiche su cui possiamo concentrarci: essere alla ricerca di infezioni ricorrenti e promuovere il recupero funzionale”, ha detto l’autore principale Hallie C. Prescott, MD, dell’Università del Michigan ad Ann Arbor, in un’intervista con Infectious Disease Advisor.
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Le menomazioni nei pazienti post-sepsi includono 1 o 2 limitazioni sulla vita indipendente, come vestirsi o fare il bagno.1 I pazienti che hanno avuto una sepsi hanno un rischio 3 volte maggiore di avere un deterioramento cognitivo da moderato a grave, così come malattie mentali come ansia, depressione e disturbo da stress post-traumatico.1
Una revisione sistematica di 16 studi ha dimostrato che nel 69% dei casi, quando i pazienti sono stati dimessi dall’ospedale dopo un trattamento per una malattia critica, hanno sviluppato nuove o peggiorate attività strumentali della vita quotidiana (IADL), che consistono nella gestione del denaro e delle medicine, shopping e funzione esecutiva.3
“Dato il piccolo numero di indagini fino ad oggi che valutano le dipendenze IADL nei sopravvissuti alla malattia critica, è necessaria una maggiore ricerca per chiarire le variabili che sono associate con nuove o peggiori dipendenze IADL”, ha detto l’autore principale dello studio Ramona O. Hopkins, PhD, professore di psicologia alla Brigham Young University di Provo, Utah. “Il riconoscimento clinico che ci sono variabili che possono portare a un risultato funzionale post compromesso è un primo passo cruciale. Il riconoscimento della presenza di dipendenze IADL e di come esse gravino non solo sul paziente ma anche sui caregiver può essere usato per migliorare la pianificazione della dimissione di questi pazienti.”
Prevenire le riammissioni in ospedale
Entro 90 giorni dalla dimissione dall’ospedale, il 40% dei pazienti post-sepsi sarà riammesso in ospedale per condizioni che potrebbero ragionevolmente essere trattate in ambito ambulatoriale: infezioni e riacutizzazioni di insufficienza cardiaca.1 Sapendo che il rischio di queste sequele è così alto, i medici dovrebbero valutare i pazienti dopo la dimissione per prevenire le riammissioni.
Tra i suggerimenti per prevenire le riammissioni ci sono i riferimenti alla terapia fisica per migliorare la forza e la vita indipendente.1 In uno studio osservazionale su 30.000 sopravvissuti alla sepsi, il rinvio alla riabilitazione entro 90 giorni dopo la dimissione era correlato a un rischio di mortalità a 10 anni inferiore rispetto ai pazienti di controllo (hazard ratio aggiustato, 0,94; 95% CI, 0,92-0,97; P <.001).1
Perché la base delle prove è debole per i risultati nei pazienti con sepsi, i medici spesso estrapolano i risultati da popolazioni simili. In una revisione sistematica di 7 studi (N=945), Lewis e colleghi hanno scoperto che gli adulti anziani residenti in comunità con deterioramento cognitivo se la passavano meglio quando venivano sottoposti a terapia fisica.4
Le misure di risultato sono state definite dalla Classificazione Internazionale del Funzionamento, della Disabilità e della Salute, che comprende funzioni corporee, attività e partecipazione.4 Alcuni degli studi hanno registrato l’equilibrio, la velocità e la resistenza alla camminata. Anche se l’esercizio a lungo termine ha migliorato l’equilibrio e le attività di base della vita quotidiana (ad esempio, alimentazione, toilette) e le attività più complesse o strumentali come lo shopping e la pulizia, la revisione sistematica aveva solo 2 studi che hanno raccolto dati sulle cadute e 1 studio che ha registrato le riammissioni in ospedale.4
L’autore principale e fisioterapista Michelle Lewis, PhD, dell’Università di Melbourne, Australia, ha notato che le prove continuano ad espandersi sull’esercizio nei pazienti anziani e “mostra sicuramente una tendenza positiva verso il miglioramento degli esiti fisici e la riduzione delle cadute in questa popolazione di pazienti. C’è una moltitudine di ricerche là fuori circa l’esercizio e l’esercizio per gli adulti più anziani, ma ci sono prove limitate circa le linee guida di esercizio migliore pratica per gli adulti più anziani con decadimento cognitivo, quindi c’è sicuramente spazio per un ulteriore sviluppo delle linee guida di esercizio in questa popolazione”.
I medici sarebbero prudenti ad abbracciare la cura post-sepsi perché potrebbe potenzialmente influenzare le linee di fondo degli ospedali. Anche se il Centers for Medicare & Medicaid riporta le riammissioni per insufficienza cardiaca (HF), infarto miocardico acuto, broncopneumopatia cronica ostruttiva e polmonite entro 30 giorni dalla dimissione dall’ospedale, non traccia ancora le riammissioni per sepsi.5 Mayr e colleghi hanno cercato di determinare quanto le riammissioni di sepsi confrontare con altri driver di riammissioni in ospedale analizzando i dati dal 2013 Nationwide Readmissions Database.5
Si scopre che le riammissioni di sepsi, lunghezza della permanenza e costi sono maggiori di quelli per infarto miocardico acuto, malattia polmonare cronica ostruttiva, HF e polmonite. Entro 30 giorni dopo la dimissione, i pazienti trattati per la sepsi sono tornati in ospedale a un tasso del 12,2% contro il 6,7% per il suo comparatore più vicino, HF. Una volta ammessi, i pazienti post-sepsi sono rimasti in media 7,4 giorni contro 6,7 giorni per i pazienti con polmonite. I pazienti riammessi per sepsi costano più delle altre indicazioni per la riammissione, a $10.070 per la sepsi, $9424 per infarto miocardico acuto, $8417 per malattia polmonare ostruttiva cronica, $9051 per HF e $9533 per polmonite (P <.005 per tutti i confronti).5
“I medici spesso considerano la sepsi come una malattia acuta con poche sequele a lungo termine,” ha spiegato il coautore Sachin Yende, MD, vice presidente, cura critica, VA Pittsburgh e professore, medicina cura critica e scienze cliniche e traslazionali presso l’Università di Pittsburgh in Pennsylvania. “Il nostro studio suggerisce che circa 1 su 5 pazienti dimessi a casa dopo la sepsi vengono riammessi in ospedale. Molti vengono riammessi con un peggioramento delle malattie croniche o per un altro episodio di infezione. Quindi, i medici dovrebbero considerare non solo le strategie per migliorare i risultati dei pazienti con sepsi mentre sono in ospedale, ma anche dopo la dimissione dall’ospedale.”
Sommario &Applicabilità clinica
Nonostante l’aumento dei sopravvissuti alla sepsi negli ultimi dieci anni, non esistono linee guida post-sepsi per gestire i disturbi funzionali, mentali e cognitivi che spesso seguono. Spetta a tutti i membri del team sanitario riconoscere e valutare i pazienti dimessi a casa dopo il ricovero per sepsi.
- Prescott HC, Angus DC. Migliorare il recupero dalla sepsi: una revisione. JAMA. 2018;319:62-75.
- National Institute for Health and Care Excellence. Riabilitazione dopo la malattia critica negli adulti. https://www.nice.org.uk/guidance/cg83 Accessed January 25, 2018.
- Hopkins RO, Suchyta MR, Kamdar BB, Darowski E, Jackson JC, Needham DM. Attività strumentali della vita quotidiana dopo la malattia critica: una revisione sistematica. Ann Am Thorac Soc. 2017;14:1332-1343.
- Lewis M, Peiris CL, Shields N. I programmi di esercizio a lungo termine a casa e in comunità migliorano la funzione nelle persone anziane con deterioramento cognitivo: una revisione sistematica. J Physiother. 2017;63:23-29.
- Mayr FB, Talisa VB, Balakumar V, Chang CH, Fine M, Yende S. Proporzione e costo delle riammissioni non pianificate di 30 giorni dopo la sepsi rispetto ad altre condizioni mediche. JAMA. 2017;317:530-531.