Epinefrina
L’epinefrina è un agonista misto beta1 e beta2 a basse dosi e un agonista alfa a dosi maggiori. Così funziona come inotropo e cronotropo combinato, e a dosi più alte come un vasocostrittore.
La farmacocinetica dell’epinefrina nei bambini criticamente malati è variabile ma correlata all’età e al peso corporeo. La produzione endogena di epinefrina si basa sulla maturazione enzimatica ed è trascurabile durante le infusioni di epinefrina, dato il quasi 50 volte maggiore della concentrazione durante l’infusione.59 I tassi di infusione di epinefrina progettati per aumentare la contrattilità miocardica (da 0,03 a 0,2 mcg/kg/min) producono livelli plasmatici di epinefrina da 670 a 9430 pg/mL.60 Le concentrazioni plasmatiche di epinefrina variano linearmente con il tasso di infusione di epinefrina, suggerendo una cinetica di primo ordine.60 L’emivita (t1/2) dell’epinefrina è di circa 2 minuti. L’epinefrina viene degradata attraverso i sistemi COMT e MAO.
L’epinefrina viene utilizzata frequentemente nella gestione dei bambini con shock settico o sindrome da bassa gittata cardiaca (LCOS) dopo un intervento cardiaco quando altri agenti inotropi hanno fallito. La somministrazione precoce di epinefrina è stata associata a una maggiore sopravvivenza rispetto alla dopamina in uno studio controllato randomizzato, prospettico e in doppio cieco, condotto in un unico centro su pazienti da 1 mese a 15 anni di età con shock settico refrattario ai fluidi, mentre la dopamina era correlata a un maggiore rischio di morte e di infezioni associate all’assistenza sanitaria.61
L’infusione di epinefrina (da 3 a 30 mcg/min) migliora la somministrazione di ossigeno aumentando l’indice cardiaco senza aumentare l’SVR negli adulti con shock settico che non rispondono alla rianimazione con fluidi.62,63 Dopo un intervento a cuore aperto, i pazienti adulti dimostrano un marcato aumento della gittata cardiaca a tassi di infusione da 0,02 a 0,08 mcg/kg/min.64
Con l’aumento dei tassi di infusione di epinefrina, gli effetti dell’alfa1 agonista predominano, e ai tassi di infusione più alti la SVR aumenta notevolmente e l’indice cardiaco comincia a diminuire. I neonati possono essere più suscettibili degli adulti alle lesioni miocardiche, compresa la rottura sarcolemmale e la deposizione di granuli di Ca2+ mitocondriale dopo un’infusione prolungata di epinefrina ad alte dosi.
Il letto vascolare polmonare contiene recettori alfa e beta2, per cui ci si può aspettare una vasocostrizione polmonare (stimolazione alfa) o una vasodilatazione (stimolazione beta2) a seconda di una varietà di circostanze.65 A dosi basse e medie (<0,8 mcg/kg/min), l’epinefrina diminuisce la PVR e aumenta il flusso sanguigno polmonare. Ne può derivare un mismatch ventilazione/perfusione.66 Dosi più elevate sembrano aumentare la PVR se la PVR preinfusione era normale. Al contrario, se la PVR preinfusione era elevata a causa dell’ipossia o della sepsi, anche la somministrazione di epinefrina ad alte dosi (da 1 a 3,5 mcg/kg/min) può produrre prevalentemente stimolazione beta2-adrenergica e vasodilatazione polmonare.67
Gli effetti dell’infusione di epinefrina sul flusso sanguigno regionale sono stati valutati principalmente in studi su animali che hanno mostrato un aumento della resistenza vascolare renale in maniera dose-dipendente con l’infusione di epinefrina in pecore adulte. Allo stesso modo, i maialini appena nati dimostrano una diminuzione del flusso sanguigno nell’arteria mesenterica superiore, epatica e renale con l’epinefrina (meno di 3 mcg/kg/min).68 In seguito a un intervento cardiaco negli adulti, la somministrazione di epinefrina (0.04 mcg/kg/min) riduce il rapporto tra flusso sanguigno renale e indice cardiaco, mentre questo rapporto non viene modificato con la dobutamina (da 2 a 8 mcg/kg/min) e migliora con la dopamina (4 mcg/kg/min).64
L’epinefrina è ancora considerata il farmaco di scelta nella rianimazione cardiopolmonare (CPR) (vedi capitolo 31). In un arresto cardiaco pediatrico assistito, la dose iniziale standard di epinefrina è di 10 mcg/kg, e l’epinefrina ad alte dosi (100 mcg/kg) è stata controversa in passato,35 compreso uno studio controllato randomizzato che indica che l’epinefrina ad alte dosi può effettivamente peggiorare gli esiti dopo un arresto cardiaco nei bambini.69 La somministrazione in bolo di epinefrina a un miocardio compromesso può provocare fibrillazione ventricolare.
L’epinefrina può essere somministrata attraverso il tubo endotracheale a una dose di 100 mcg/kg, 10 volte la dose endovenosa (IV) raccomandata, con conseguente rapido assorbimento e un aumento della pressione sanguigna sistolica.70
I pazienti con funzione ventricolare depressa, bassa portata cardiaca e ipotensione sistemica possono beneficiare dell’infusione di epinefrina. Deve essere evitata nei pazienti ad alto rischio di aritmia ventricolare.
L’ipokaliemia e l’iperglicemia rappresentano gli effetti collaterali metabolici più comuni durante la somministrazione di epinefrina. L’ipopotassiemia deriva dall’assorbimento di K+ nelle cellule muscolari scheletriche dopo la stimolazione del recettore beta2. L’iperglicemia deriva dalla soppressione del rilascio di insulina e dall’aumento della glicogenolisi e della gluconeogenesi.
L’epinefrina può causare stravaso e necrosi cutanea quando viene somministrata attraverso un accesso venoso non centrale. Per questo motivo, le infusioni di epinefrina devono essere somministrate attraverso un dispositivo di accesso venoso centrale quando possibile.
L’effetto collaterale più grave dell’epinefrina è l’aritmia ventricolare. Miocardite, ipokaliemia e ipercapnia, in particolare in presenza di anestetici inalati come l’alotano, predispongono i pazienti all’aritmia ventricolare durante la somministrazione di epinefrina.