Guida del paziente alle lesioni del complesso fibrocartilagineo triangolare (TFCC)
Introduzione
Le lesioni del complesso fibrocartilagineo triangolare (TFCC) del polso riguardano il lato ulnare (mignolo) del polso. Le lesioni lievi del TFCC possono essere definite come una distorsione del polso. Come suggerisce il nome, i tessuti molli del polso sono complessi. Lavorano insieme per stabilizzare l’articolazione molto mobile del polso. L’interruzione di quest’area attraverso una lesione o una degenerazione può causare più di una semplice distorsione del polso. Una lesione del TFCC può essere una condizione molto invalidante del polso.
Questa guida vi aiuterà a capire
- quali parti del polso sono coinvolte
- come si verificano queste lesioni
- come i medici diagnosticano la condizione
- quali opzioni di trattamento sono disponibili
Anatomia
Che parti del polso sono coinvolte?
Il polso è in realtà un insieme di molte ossa e articolazioni. È probabilmente la più complessa di tutte le articolazioni del corpo. Ci sono 15 ossa che formano connessioni dalla fine dell’avambraccio alla mano.
Il polso stesso contiene otto piccole ossa, chiamate ossa carpali. Queste ossa sono raggruppate in due file attraverso il polso. La fila prossimale è dove il polso si piega quando lo si piega. La seconda fila di ossa carpali, chiamata fila distale, incontra la fila prossimale un po’ più avanti verso le dita.
La fila prossimale delle ossa carpali collega le due ossa dell’avambraccio, il radio e l’ulna, alle ossa della mano. Sul lato ulnare del polso, l’estremità dell’ulna dell’avambraccio si muove con due ossa carpali, il semilunare e il triquetrum.
Il complesso fibrocartilagineo triangolare (TFCC) sospende le estremità delle ossa del radio e dell’ulna sul polso. È di forma triangolare e composto da diversi legamenti e cartilagini. Il TFCC permette al polso di muoversi in sei direzioni diverse (flessione, raddrizzamento, torsione, lateralità).
L’intero complesso fibrocartilagineo triangolare (TFCC) si trova tra l’ulna e due ossa carpali (il semilunare e il triquetrum). Il TFCC si inserisce nel semilunare e nel triquetrum attraverso i legamenti ulnolunare e ulnotriquetrale. Stabilizza l’articolazione radio-ulnare distale migliorando la gamma di movimento e l’azione di scorrimento all’interno del polso.
C’è un piccolo cuscinetto di cartilagine chiamato disco articolare al centro del complesso che ammortizza questa parte dell’articolazione del polso. Altre parti del complesso includono il legamento radio-ulnare dorsale, il legamento radio-ulnare volare, l’omologo del menisco (menisco ulnocarpale), il legamento collaterale ulnare, il sottoguaina dell’estensore carpi ulnaris, e i legamenti ulnolunare e ulnotriquetrale.
La lesione del complesso fibrocartilagineo triangolare comporta lacerazioni del disco articolare fibrocartilagineo e dell’omologo meniscale. L’omologo si riferisce al pezzo di tessuto che collega il disco all’osso triquetrum nel polso. L’omologo agisce come una fionda o un guinzaglio tra queste due strutture.
Un’altra struttura importante da capire nelle lesioni del TFCC è la fovea ulnare. La fovea è un solco che separa lo stiloide ulnare dalla testa ulnare. Il solco è alla giunzione dell’osso ulnare e del polso. Lo stiloide è una piccola protuberanza sul bordo del polso (sul lato lontano dal pollice) dove l’ulna incontra l’articolazione del polso. Più tardi parleremo del test della fovea per diagnosticare le lesioni del TFCC.
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Cause
Cosa causa questo problema?
Il complesso fibrocartilagineo triangolare stabilizza il polso all’articolazione radio-ulnare distale. Funge anche da punto focale per la forza trasmessa attraverso il polso al lato ulnare. Una lesione traumatica o una caduta su una mano tesa è il meccanismo più comune di lesione. La mano è di solito in posizione prona o con il palmo verso il basso. Lo strappo o la rottura del TFCC si verifica quando c’è abbastanza forza attraverso il lato ulnare del polso iperesteso per superare la resistenza alla trazione di questa struttura.
Gli atleti di alto livello come i giocatori di tennis o i ginnasti (compresi i bambini e gli adolescenti) sono a maggior rischio di lesioni del TFCC. Le lesioni TFCC nei bambini e negli adolescenti si verificano più spesso dopo una frattura dello stiloide ulnare che non guarisce.
Le lesioni da trapano possono anche causare la rottura del complesso fibrocartilagineo triangolare quando il trapano si lega e il polso ruota al posto della punta. Le rotture del complesso fibrocartilagineo triangolare (TFCC) possono anche verificarsi con cambiamenti degenerativi. La pronazione ripetitiva (posizione del palmo verso il basso) e la presa con carico o forza attraverso il polso sono fattori di rischio per la degenerazione del tessuto. I cambiamenti degenerativi nella struttura TFCC aumentano anche in frequenza e gravità con l’avanzare dell’età. L’assottigliamento delle strutture dei tessuti molli può provocare una lacerazione del TFCC con una forza minore o un trauma minimo.
Ci possono essere alcuni fattori di rischio anatomici. Gli studi dimostrano che i pazienti con un TFCC strappato hanno spesso una varianza ulnare e una maggiore curva in avanti nell’osso ulnare. La varianza ulnare significa che l’ulna è più lunga del radio a causa dell’accorciamento congenito (presente alla nascita) dell’osso del radio nell’avambraccio.
Sintomi
Come si sente la condizione?
Il dolore al polso lungo il lato ulnare è il sintomo principale. Alcuni pazienti riferiscono un dolore diffuso. Questo significa che il dolore è in tutta l’area del polso. Non può essere localizzato in un’area. Il dolore è peggiorato da qualsiasi attività o posizione che richiede la rotazione dell’avambraccio e il movimento nella direzione ulnare. Questo include semplici attività come girare una maniglia o una chiave nella porta, usare un apriscatole, o sollevare una padella pesante o un gallone di latte con una mano.
Altri sintomi includono gonfiore; scatti, schiocchi o crepitii chiamati crepitus; e debolezza. Alcuni pazienti riferiscono una sensazione di instabilità, come se il polso stesse per cedere. Si può sentire come se qualcosa si stesse agganciando all’interno del giunto. Di solito c’è tenerezza lungo il lato ulnare del polso.
Se è presente una frattura all’estremità distale dell’ulna (al polso) insieme all’instabilità dei tessuti molli, allora la rotazione dell’avambraccio può essere limitata. La direzione della limitazione (palmo in su o palmo in giù) dipende da quale direzione l’ulna si disloca.
Diagnosi
Come fanno i medici a diagnosticare il problema?
Il medico si basa sull’anamnesi (come, quando e cosa è successo), sui sintomi e sull’esame fisico per fare la diagnosi. Possono essere condotti test di stabilità delle articolazioni. Test speciali come il test da sforzo delle articolazioni radioulnari e ulnocarpali del polso aiutano a definire aree specifiche di lesione.
Una diagnosi accurata e la classificazione della lesione (grado di gravità) è importante. Di solito, il grado si basa sulla quantità di rottura del legamento (strappo minimo, parziale o completo). Ci sono due gradi fondamentali di lesioni del complesso fibrocartilagineo triangolare. La classe 1 è per le lesioni traumatiche. La classe 2 è usata per etichettare o descrivere condizioni degenerative.
Altri test possono essere fatti per provocare i sintomi e verificare l’eccesso di movimento. Questi includono l’ipersupinazione (rotazione eccessiva dell’avambraccio in una posizione palm-up) e il caricamento del polso in una posizione di deviazione ulnare (allontanando la mano dal pollice) e l’estensione del polso.
Un nuovo test chiamato segno della fovea applica una pressione esterna all’area della fovea. L’esaminatore confronta il polso coinvolto con quello dell’altro lato. Tenerezza e dolore durante questo test è un segno che c’è una lesione da frattura (al centro in senso longitudinale).
Gli strappi in due sono più comuni con lesioni a bassa energia e a coppia ripetitiva come nel bowling o nel golf. Questo tipo di lesione del legamento è stato scoperto per la prima volta quando un chirurgo ha spinto sull’area del dolore mentre usava un artroscopio per guardare dentro l’articolazione. Il chirurgo ha visto il legamento aprirsi come un libro.
I raggi X possono mostrare la rottura del complesso fibrocartilagineo triangolare quando è presente una frattura ossea. L’instabilità legamentosa senza frattura ossea appare normale sulle radiografie standard. Le radiografie con un colorante iniettato sono chiamate artrografia del polso. L’artrografia è positiva per una lacerazione del TFCC se il colorante fuoriesce in una qualsiasi delle articolazioni. Ci sono tre aree articolari specifiche testate, quindi questo test è chiamato artrogramma del polso a tripla iniezione.
Le lesioni acute possono essere dolorosamente gonfie e impedire un esame adeguato. In questi casi, un imaging più avanzato come la risonanza magnetica (con o senza un colorante di contrasto) può essere utilizzato per rilevare danni ai legamenti o ad altri tessuti molli. Quando la risonanza magnetica è fatta con un colorante iniettato nell’area, la procedura di test è ancora chiamata artrografia. Il test stesso è un artrogramma MRI. Se il colorante si sposta da un compartimento articolare all’altro, si sospetta uno strappo dei tessuti molli. Ma gli studi dimostrano che quasi la metà dei pazienti con un vero strappo del complesso fibrocartilagineo triangolare hanno artrogrammi normali.
L’artroscopia del polso è davvero il modo migliore per valutare con precisione la gravità del danno. Allo stesso tempo, il chirurgo cerca altre lesioni associate di legamenti e cartilagine. Il chirurgo esegue il test inserendo un lungo ago sottile nell’articolazione. Una piccola telecamera all’estremità dello strumento permette al chirurgo di guardare direttamente i legamenti.
Utilizzando una sonda, il chirurgo verifica l’integrità dei tessuti molli. Uno speciale test del trampolino può essere fatto per vedere se il disco fibrocartilagineo è a posto. Il chirurgo preme il centro del disco con la sonda. Una buona tensione e una capacità di rimbalzo mostrano che il disco è attaccato normalmente e non è strappato o danneggiato. Se la sonda affonda come su un letto di piume, il test è positivo (indica una lacerazione). Un vantaggio dell’esame artroscopico è che il trattamento può essere fatto allo stesso tempo.
Trattamento
Quali opzioni di trattamento sono disponibili?
Trattamento non chirurgico
Se il polso è ancora stabile, si consiglia una cura conservativa (non operativa). Ti può essere data una stecca temporanea da indossare per quattro o sei settimane. La stecca immobilizzerà (terrà fermo) il polso e permetterà al tessuto cicatriziale di aiutarlo a guarire. Possono essere prescritti farmaci antinfiammatori e terapia fisica. Si può beneficiare di una o due iniezioni di steroidi distanziate di diverse settimane.
Se il polso è instabile ma non volete un intervento chirurgico, allora il chirurgo può mettere un gesso sul polso e sull’avambraccio. Può essere possibile usare una stecca per sei settimane (invece del gesso) e poi iniziare la terapia fisica. Il tuo medico ti aiuterà a decidere cosa sarebbe meglio per il tuo particolare infortunio.
Chirurgia
Il trattamento chirurgico si basa sulla lesione specifica presente. L’instabilità come risultato di rotture complete dei legamenti, specialmente con fratture ossee, richiede un intervento chirurgico il prima possibile.
Il perimetro esterno del complesso fibrocartilagineo triangolare ha un buon apporto di sangue. Gli strappi in quest’area possono essere riparati. Ma non c’è potenziale di guarigione quando gli strappi si verificano nell’area centrale dove non c’è apporto di sangue. Il debridement artroscopico (levigatura o rasatura) del tessuto danneggiato è allora necessario.
Il chirurgo sbriglia qualsiasi strappo del disco o dell’omologo meniscale che potrebbe impigliarsi contro altre superfici articolari. Poi il chirurgo cerca eventuali problemi con il legamento foveale. Una sonda viene usata per rilevare la tensione o la lassità (allentamento) dei legamenti. La lassità è un segno di lesione.
Lo sbrigliamento artroscopico funziona bene per le lacerazioni semplici. Gran parte del tessuto danneggiato può essere rimosso mantenendo un’articolazione del polso stabile. Le strutture strappate possono essere riattaccate con suture di riparazione. Alcuni chirurghi eseguono una procedura artroscopica di wafer in aggiunta allo sbrigliamento del TFCC soprattutto quando sono presenti sia la rottura del TFCC che la varianza ulnare positiva. Sono necessari ulteriori studi per vedere se la procedura combinata porta a un risultato più soddisfacente rispetto ai metodi attuali e per valutare una perdita rotazionale che può verificarsi con questa procedura combinata.
Alcune rotture legamentose con frattura possono anche essere riparate artroscopicamente con riattacco e strumentazione. La strumentazione si riferisce all’uso di hardware come fili e viti per aiutare a tenere il tessuto riparato in posizione fino alla guarigione.
Anche se sono pochi, ci sono alcuni strappi complessi che richiedono una riparazione aperta. Riparazione aperta significa che il chirurgo fa un’incisione e apre i tessuti per eseguire l’operazione. Questo dà al chirurgo una visione migliore e un migliore accesso all’area. La procedura specifica dipende dai tessuti lesi e dall’estensione della lesione. Per esempio, il distacco dei legamenti radio-ulnari di solito richiede una riparazione aperta. L’instabilità dell’articolazione radio-ulnare distale può richiedere l’uso di fili per tenere insieme l’area fino alla guarigione.
In altri casi, la chirurgia è stata ritardata abbastanza a lungo che il legamento strappato si è ritirato (tirato indietro) così tanto che la riparazione diretta non può essere fatta. In questi casi, un innesto di tendine può essere necessario per aiutare a rafforzare la riparazione.
Il TFCC cronico e degenerativo può richiedere un approccio chirurgico diverso. Lo sbrigliamento non ha lo stesso successo con questo gruppo come con le lesioni TFCC acute. A volte è necessario accorciare l’osso ulnare al polso per ottenere sollievo dal dolore. Ci sono due procedure usate per accorciare l’ulna e scaricare l’articolazione ulnocarpale. Queste sono il metodo di accorciamento ulnare (diafisario) e l’osteotomia distale della testa dell’ulna (metodo Feldon wafer). Se è presente l’instabilità lunato-triquetrum, l’accorciamento ulnare può essere fatto per stringere i legamenti ulnocarpali e diminuire il movimento tra il lunato e il triquetrum.
Quando si decide quale procedura, il chirurgo valuta la quantità di accorciamento necessario e la conformazione dell’articolazione radio-ulnare distale. (DRUJ) – che influenzerà il carico dell’articolazione.
Metodo di accorciamento diafisario (usando la fissazione interna – piastra/viti) – tasso di complicazioni più alto (unione ritardata, mancata unione, rimozione dell’hardware).
Osteotomia di accorciamento della testa ulnare distale (cioè, metodo Feldon wafer) metodo artroscopico o aperto (solo 2-3mm di accorciamento) – meno invasivo e uguale sollievo all’accorciamento diafisario
Riabilitazione
Cosa mi devo aspettare dopo il trattamento?
Riabilitazione non chirurgica
Molti pazienti con una lieve lesione del complesso fibrocartilagineo triangolare sono in grado di tornare al lavoro e/o tornare allo sport al livello precedente l’infortunio. Sono possibili movimenti senza dolore e piena forza.
La lassità residua può rimanere dopo il trattamento non operativo di una lesione del TFCC. Se la cura conservativa non ha successo, la lassità e l’instabilità persistenti dell’articolazione possono portare alla degenerazione della cartilagine articolare. Troppa forza o compressione su entrambi i lati dell’articolazione può portare a dolore e modelli di movimento alterati. La chirurgia può essere necessaria per ripristinare il normale movimento del polso.
Dopo l’intervento
Il tuo polso sarà immobilizzato in una fasciatura ingombrante o in un gesso. Il tipo di dispositivo di immobilizzazione usato e la posizione in cui viene messo il polso dipende dal tipo di intervento chirurgico che avete subito. Gli esercizi di movimento sono di solito iniziati da cinque a sette giorni dopo l’operazione.
Il sollievo dal dolore, il miglioramento del movimento e l’aumento della funzionalità sono gli obiettivi principali dell’intervento per la maggior parte dei pazienti. Il chirurgo è anche interessato a ripristinare la stabilità del polso e la funzione di carico del polso. Dopo che l’indolenzimento iniziale dell’intervento è passato, si dovrebbe sperimentare una significativa diminuzione del dolore. Molti pazienti riferiscono di essere liberi dal dolore.
Il piano di follow-up dopo l’intervento può variare a seconda del tipo di procedura utilizzata dal chirurgo. Metodi più recenti e migliorati hanno reso possibile per alcuni pazienti di tornare alla piena attività senza restrizioni già dopo sei settimane dall’intervento.
Il risultato standard di solito segue un corso tipico. Una settimana dopo l’intervento, la stecca sarà sostituita con un gesso in fibra di vetro (ancora in posizione supina). Il gomito è lasciato libero di muoversi completamente. Il gesso sarà rimosso sei settimane dopo l’operazione. La rimozione del gesso è seguita da una terapia fisica per sei-otto settimane.
La terapia fisica può essere necessaria per aiutarvi a recuperare il pieno movimento articolare, la forza e i normali schemi di movimento. Alcuni pazienti hanno difficoltà a riacquistare la forza del pizzico e della presa. Il terapista vi aiuterà a recuperare i movimenti specifici persi come la deviazione ulnare (spostando la mano al polso lontano dal pollice e verso il mignolo) e la supinazione (movimento del palmo verso l’alto) o la pronazione (movimento del palmo verso il basso). Il terapista aiuterà ad assicurarsi che non usiate movimenti compensatori della spalla per compensare la differenza.
L’obiettivo è quello di ripristinare il pieno movimento, la forza e la funzione. Il programma di riabilitazione sarà orientato alle tue esigenze a casa, al lavoro e al gioco. Molti pazienti sono in grado di tornare al lavoro senza restrizioni. Un piccolo numero può richiedere alcune restrizioni lavorative o cambiamenti nei compiti lavorativi.
Possono verificarsi complicazioni come dolore persistente e rigidità. L’infezione o l’unione ritardata o la non unione delle fratture ossee possono essere un problema. Può essere necessario un ulteriore intervento chirurgico per rivedere la prima operazione. Alcuni pazienti hanno bisogno di un altro intervento per rimuovere l’hardware usato per stabilizzare l’articolazione. La parte inferiore dell’ulna chiamata stiloide può dover essere rimossa. In rari casi, la procedura non riesce a fornire i risultati desiderati. Una fusione del polso può essere il passo successivo.