I pazienti con rari problemi ereditari di intolleranza al galattosio, deficit di Lapp lattasi o malassorbimento di glucosio-galattosio non devono assumere questo medicinale.
Amiodarone può causare gravi reazioni avverse che colpiscono gli occhi, il cuore, i polmoni, il fegato, la tiroide, la pelle e il sistema nervoso periferico (vedere paragrafo 4.8). Poiché queste reazioni possono essere ritardate, i pazienti in trattamento a lungo termine devono essere attentamente sorvegliati. Poiché gli effetti indesiderati sono di solito correlati alla dose, deve essere somministrata la dose minima efficace di mantenimento.
Anaestesia: si consiglia cautela nei pazienti sottoposti ad anestesia generale, anche nei pazienti che ricevono una ossigenoterapia ad alte dosi. Prima dell’intervento, l’anestesista deve essere informato che il paziente sta assumendo amiodarone (vedere paragrafi 4.5 e 4.8, “Interazioni con altri medicinali e altre forme di interazione” ed “Effetti indesiderati”)
Malattie cardiache (vedere paragrafo 4.8): una dose troppo elevata di amiodarone può portare a grave bradicardia e a disturbi della conduzione con comparsa di un ritmo idioventricolare, in particolare nei pazienti anziani o durante la terapia con digitalina. In queste circostanze, il trattamento con amiodarone deve essere interrotto. Se necessario, possono essere somministrati beta-adrenostimolanti o glucagone. Se la bradicardia è grave e sintomatica, l’inserimento di un pacemaker deve essere considerato a causa della lunga emivita di amiodarone.
Amiodarone non è controindicato in pazienti con insufficienza cardiaca latente o manifesta, ma cautela deve essere esercitata come, occasionalmente, l’insufficienza cardiaca esistente può essere aggravata. In tali casi, l’amiodarone può essere utilizzato con altre terapie appropriate.
Nei pazienti che assumono amiodarone, è stato osservato un allungamento dell’intervallo QT, corrispondente a una ripolarizzazione prolungata con possibile sviluppo di onde U e onde T deformate. Questi cambiamenti sono la prova della sua azione farmacologica e non riflettono la tossicità.
Negli anziani, la frequenza cardiaca può diminuire notevolmente.
Il trattamento deve essere interrotto in caso di insorgenza di blocco AV di secondo o terzo grado, blocco seno-atriale o blocco bifascicolare. Prima di iniziare l’amiodarone, si raccomanda di eseguire un ECG e di valutare i livelli di potassio nel siero. Monitoraggio di ECG è raccomandato durante il trattamento.
Amiodarone ha un basso effetto pro-aritmico. L’insorgenza di nuove aritmie o il peggioramento delle aritmie trattate è stato osservato con esito talvolta fatale. È importante, ma difficile, determinare se questo effetto è dovuto a una mancanza di efficacia di un farmaco da un effetto pro-aritmico, se questo è associato o meno a un peggioramento della condizione cardiaca. Gli effetti pro-aritmici si verificano generalmente nel contesto di fattori che prolungano il QT come interazioni farmacologiche e/o disturbi elettrolitici (vedere le sezioni 4.5 e 4.8). Nonostante il prolungamento dell’intervallo QT, l’amiodarone mostra una bassa attività torsadogena
Amiodarone può aumentare la soglia di defibrillazione e/o la soglia di stimolazione in pazienti con un defibrillatore cardioverter impiantabile o un pacemaker, che può influenzare negativamente l’efficacia del dispositivo. Si raccomandano test regolari per assicurare il corretto funzionamento del dispositivo dopo l’inizio del trattamento o il cambiamento della posologia.
Bradicardia grave e blocco cardiaco (vedere paragrafo 4.5):
Sono stati osservati casi potenzialmente letali di bradicardia e blocco cardiaco quando i regimi contenenti sofosbuvir sono usati in combinazione con amiodarone.
La bradicardia si è verificata generalmente entro ore o giorni, ma i casi più tardivi sono stati osservati per lo più fino a 2 settimane dopo l’inizio del trattamento HCV.
L’emiodarone deve essere usato nei pazienti in regime contenente sofosbuvir soltanto quando altri trattamenti antiaritmici alternativi non sono tollerati o sono controindicati.
Se l’uso concomitante di amiodarone è considerato necessario, si raccomanda che i pazienti siano sottoposti a monitoraggio cardiaco in regime di ricovero per le prime 48 ore di co-somministrazione, dopo di che il monitoraggio ambulatoriale o l’automonitoraggio della frequenza cardiaca deve avvenire su base giornaliera per almeno le prime 2 settimane di trattamento.
A causa della lunga emivita dell’amiodarone, il monitoraggio cardiaco come indicato sopra deve essere effettuato anche per i pazienti che hanno interrotto l’amiodarone negli ultimi mesi e devono essere iniziati al regime contenente sofosbuvir.
Tutti i pazienti che ricevono amiodarone in combinazione con un regime contenente sofosbuvir devono essere avvertiti dei sintomi della bradicardia e del blocco cardiaco e devono essere avvisati di consultare urgentemente un medico nel caso in cui li manifestino.
Disturbi epato-biliari (vedere paragrafo 4.8): l’amiodarone può essere associato ad una varietà di effetti epatici, inclusi cirrosi, epatite, ittero e insufficienza epatica. In alcuni casi, in particolare dopo una terapia a lungo termine, l’esito di questi effetti è stato fatale, anche se raramente si sono verificati subito dopo aver iniziato il trattamento, in particolare dopo l’amiodarone per via endovenosa. Si consiglia di monitorare la funzione epatica in particolare le transaminasi prima del trattamento e 6 mesi dopo. La dose di amiodarone deve essere ridotta o il trattamento interrotto se l’aumento delle transaminasi supera tre volte il range normale.
All’inizio della terapia, elevazione delle transaminasi sieriche che può essere in isolamento (1,5 a 3 volte normale) può verificarsi. Queste possono tornare alla normalità con la riduzione della dose, o a volte spontaneamente.
Casi isolati di disturbi epatici acuti con transaminasi sieriche elevate e/o ittero possono verificarsi; in tali casi il trattamento deve essere interrotto.
Sono stati riportati casi di malattia epatica cronica. L’alterazione dei test di laboratorio che può essere minima (transaminasi elevate da 1,5 a 5 volte la norma) o i segni clinici (possibile epatomegalia) durante il trattamento per più di 6 mesi devono suggerire questa diagnosi. Si consiglia quindi un monitoraggio di routine dei test di funzionalità epatica. I risultati anomali dei test clinici e di laboratorio di solito regrediscono alla cessazione del trattamento, ma sono stati riportati casi fatali. I risultati istologici possono assomigliare all’epatite pseudo-alcolica, ma possono essere variabili e includere la cirrosi.
Non ci sono stati rapporti in letteratura sul potenziamento degli effetti avversi epatici dell’alcool; tuttavia, ai pazienti deve essere consigliato di moderare l’assunzione di alcool durante l’assunzione di amiodarone.
Disturbi oculari (vedere paragrafo 4.8): se si verifica una visione offuscata o diminuita, deve essere prontamente eseguito un esame oftalmologico completo, inclusa la fundoscopia. La comparsa di neuropatia ottica e/o neurite ottica richiede la sospensione dell’amiodarone a causa della potenziale progressione verso la cecità. A meno che non si verifichi offuscamento o diminuzione della vista, l’esame oftalmologico è raccomandato annualmente.
Disordini respiratori, toracici e mediastinici (vedere paragrafo 4.8): i pazienti devono essere attentamente valutati clinicamente e deve essere presa in considerazione la radiografia del torace prima di iniziare la terapia. Di particolare preoccupazione per i pazienti che assumono amiodarone è la tossicità polmonare, i cui sintomi includono dispnea (che può essere grave e non spiegata dallo stato cardiaco attuale), tosse non produttiva e deterioramento della salute generale (affaticamento, perdita di peso e febbre). L’esordio è solitamente lento ma può essere rapidamente progressivo. Mentre la maggior parte dei casi è stata riportata con una terapia a lungo termine, alcuni si sono verificati subito dopo l’inizio del trattamento. La tossicità polmonare può anche presentarsi come fibrosi polmonare, pleurite o polmonite, compresa la polmonite da ipersensibilità, alveolare, interstiziale o bronchiolite obliterante organizzante. Durante il trattamento, se si sospetta una tossicità polmonare, le radiografie del torace devono essere ripetute e associate a test di funzionalità polmonare compresa, se possibile, la misurazione del fattore di trasferimento. I cambiamenti radiologici iniziali possono essere difficili da distinguere dalla congestione venosa polmonare. La tossicità polmonare è stata di solito reversibile dopo la sospensione precoce della terapia con amiodarone, con o senza terapia corticosteroidea. I sintomi clinici spesso si risolvono entro poche settimane, seguiti da un più lento miglioramento radiologico e della funzione polmonare. Tuttavia, alcuni pazienti possono peggiorare nonostante la sospensione dell’amiodarone.
Disturbi endocrini (vedere paragrafo 4.8): l’amiodarone può indurre ipotiroidismo o ipertiroidismo, in particolare nei pazienti con una storia personale di disturbi tiroidei. Il monitoraggio clinico e biologico (compreso il TSH ultrasensibile) deve essere effettuato prima della terapia in tutti i pazienti. Il monitoraggio deve essere effettuato durante il trattamento, a intervalli di 6 mesi e per diversi mesi dopo la sua sospensione. Questo è particolarmente importante negli anziani. Nei pazienti la cui anamnesi indica un rischio aumentato di disfunzione tiroidea, si raccomanda una valutazione regolare. Il livello di usTSH nel siero deve essere misurato quando si sospetta una disfunzione tiroidea.
Amiodarone contiene iodio e quindi può interferire con l’assorbimento del radio-iodio. Tuttavia, i test di funzionalità tiroidea (free-T3, free-T4, usTSH) rimangono interpretabili. L’amiodarone inibisce la conversione periferica della levotiroxina (T4) in triiodotironina (T3) e può causare cambiamenti biochimici isolati (aumento del free-T4 nel siero, free-T3 leggermente diminuito o addirittura normale) in pazienti clinicamente eutiroidei. In questi casi non c’è motivo di interrompere il trattamento con amiodarone se non c’è evidenza clinica o biologica ulteriore (usTSH) di malattia tiroidea.
Ipotiroidismo
L’ipotiroidismo deve essere sospettato se si verificano i seguenti segni clinici: aumento di peso, intolleranza al freddo, attività ridotta, eccessiva bradicardia. La diagnosi è supportata da un aumento dell’usTSH nel siero e da una risposta esagerata
TSH al TRH. I livelli di T3 e T4 possono essere bassi. L’eutiroidismo si ottiene di solito entro 3 mesi dall’interruzione del trattamento. In situazioni di pericolo di vita, la terapia con amiodarone può essere continuata, in combinazione con levotiroxina. La dose di levotiroxina è regolata secondo i livelli di TSH.
Ipertiroidismo
L’ipertiroidismo può verificarsi durante il trattamento con amiodarone, o, fino a diversi mesi dopo la sospensione. Caratteristiche cliniche, come perdita di peso, astenia, irrequietezza, aumento della frequenza cardiaca, insorgenza di aritmia, angina, insufficienza cardiaca congestizia devono allertare il medico. La diagnosi è supportata da una diminuzione del livello sierico di usTSH, un elevato livello di T3 e una ridotta risposta del TSH all’ormone di rilascio della tireotropina. Si può anche trovare un’elevazione del T3 inverso (rT3).
In caso di ipertiroidismo, la terapia deve essere sospesa. Il recupero clinico avviene di solito entro pochi mesi, anche se sono stati riportati casi gravi, a volte con esito mortale. Il recupero clinico precede la normalizzazione dei test di funzionalità tiroidea.
Corsi di farmaci anti-tiroidei sono stati utilizzati per il trattamento dell’iperattività tiroidea grave; inizialmente possono essere necessarie grandi dosi. Questi possono non essere sempre efficaci e può essere necessaria una terapia concomitante di corticosteroidi ad alte dosi (ad esempio 1 mg/kg di prednisolone) per diverse settimane”.
Disturbi del sistema nervoso (vedere paragrafo 4.8): l’amiodarone può indurre neuropatia sensorimotoria periferica e/o miopatia. Entrambe queste condizioni possono essere gravi, sebbene il recupero avvenga solitamente entro diversi mesi dalla sospensione dell’amiodarone; tali recuperi possono talvolta, tuttavia, essere incompleti.
Disordini della pelle e del tessuto sottocutaneo (vedere paragrafo 4.8): può verificarsi ipersensibilità alla luce solare, che può persistere dopo diversi mesi dalla sospensione dell’amiodarone e i pazienti che assumono amiodarone devono essere istruiti ad evitare l’esposizione al sole o, se inevitabile, ad usare una protezione adeguata. Nella maggior parte dei casi i sintomi sono limitati a formicolio, bruciore ed eritema della pelle esposta al sole, ma possono essere osservate gravi reazioni fototossiche con vesciche.
Reazioni bollose gravi:
Reazioni cutanee pericolose per la vita o addirittura mortali Sindrome di Stevens-Johnson (SJS), Necrolisi Epidermica Tossica (TEN) (vedere paragrafo 4.8). se sono presenti sintomi o segni di SJS, TEN (es. eruzione cutanea progressiva spesso con vesciche o lesioni della mucosa) il trattamento con amiodarone deve essere interrotto immediatamente.
Interazioni farmacologiche (vedere paragrafo 4.5)
L’uso concomitante di amiodarone non è raccomandato con i seguenti farmaci: beta-bloccanti, inibitori dei canali del calcio che abbassano la frequenza cardiaca (verapamil, diltiazem), agenti lassativi stimolanti che possono causare ipokaliemia.
Sono stati riportati livelli plasmatici aumentati di flecainide con la co-somministrazione di amiodarone. La dose di flecainide deve essere ridotta di conseguenza e il paziente deve essere strettamente monitorato.