Abstract
Background. La bullosis diabeticorum è una condizione distinta, spontanea, non infiammatoria e vescicante della pelle acrale che è unica nei diabetici. È rara. L’eziopatogenesi esatta non è nota, ma molti attribuiscono la neuropatia periferica come potente fattore di rischio, altri ipotizzano il ruolo di traumi, luce UV e nefropatia. Scopo. Presentare casi di bullosis diabeticorum in seguito a viaggi a lunga distanza su strada. Metodi. L’anamnesi e l’esame fisico sono stati fatti su 2 diabetici che si sono presentati con bolle bilaterali ai piedi dopo un lungo viaggio. È stata fatta una biopsia di un’area circonferenziale delle bolle, compresa la pelle apparentemente normale adiacente. Risultati. Sono state notate caratteristiche di neuropatia periferica. Uno ha sviluppato la gangrena digitale senza caratteristiche della malattia vascolare periferica. La coltura dell’aspirato da una bolla ha prodotto lo Staphylococcus aureus. La biopsia del tessuto ha mostrato l’epidermide pigmentata focalmente acanthotic hyperkeratotic con la separazione subcorneale dello strato granulare dell’epidermide dagli aggregati dei polimorfi e dei linfociti vitali e non vitali. C’è una lieve acantolisi dell’epidermide e un derma fibrocollageno moderatamente infiltrato da linfociti. Conclusione. I lunghi viaggi su strada sono un forte fattore nell’eziopatogenesi della bullosis diabeticorum su uno sfondo di neuropatia periferica. I diabetici, specialmente quelli con neuropatia periferica, dovrebbero essere prudenti durante i lunghi viaggi su strada.
1. Background
La malattia bollosa del diabete (bullosis diabeticorum) è una condizione distinta, spontanea, non infiammatoria e vescicante della pelle acrale che è unica per i pazienti con diabete mellito.
Kramer ha segnalato per la prima volta lesioni di tipo bolloso in pazienti diabetici nel 1930; Rocca e Pereyra hanno caratterizzato per la prima volta questo come un flittene (che appare come una vescica indotta da bruciatura) nel 1963. A Cantwell e Martz si deve la denominazione della condizione di bullosis diabeticorum nel 1967. È anche chiamata malattia bollosa del diabete e bolle diabetiche.
La malattia bollosa del diabete tende a sorgere nel diabete di lunga data o in combinazione con complicazioni multiple. L’accentuazione acrale prominente delle lesioni della malattia bollosa del diabete suggerisce una suscettibilità ai cambiamenti indotti dal trauma, ma la spiegazione definitiva attende di essere chiarita.
Negli Stati Uniti, la malattia bollosa del diabete è stata riportata in circa lo 0,5% dei pazienti diabetici. I pazienti maschi hanno il doppio del rischio rispetto alle donne.
Mentre le lesioni in genere guariscono spontaneamente entro 2-6 settimane, spesso si ripresentano nella stessa sede o in sedi diverse. Possono anche svilupparsi infezioni secondarie; queste sono caratterizzate da un liquido vescicolare torbido e richiedono una coltura.
Il medico dovrebbe considerare studi di immunofluorescenza diretta per escludere entità istologicamente simili (ad es, pemfigoide bolloso non infiammatorio, epidermolisi bollosa acquisita, porfiria cutanea tarda e altre porfirie bollose).
Il trattamento specifico non è giustificato a meno che non si verifichino infezioni secondarie (cioè, stafilococco), giustificando così la terapia antibiotica. Tuttavia, l’aspirazione del fluido dalle lesioni utilizzando un ago di piccolo diametro potrebbe aiutare a prevenire la rottura accidentale.
Obiettivo
Presentare e descrivere 2 casi di bolle diabetiche dopo lunghi viaggi su strada.
Obiettivi
(1) Descrivere 2 casi di bolle diabetiche dopo lunghi viaggi in veicoli commerciali stretti.(2) Mostrare la presenza di neuropatia periferica in questi casi come sono stati descritti da precedenti rapporti.(3) Mostrare la presenza di gangrena digitale in uno dei casi dopo lo sviluppo delle bolle con sfondo storico ed evidenza clinica di neuropatia.(4) Suggerire il ruolo della pressione, vibrazione/fenomeno di Raynaud, e calore da lieve a moderato in uno sfondo di neuropatia periferica nella patogenesi delle bolle diabetiche.
2. Caso 1
A. M. è un uomo di 59 anni che ha sviluppato l’insorgenza improvvisa di un gonfiore progressivamente crescente su entrambi i piedi subito dopo un viaggio di 10 ore in un autobus affollato. Inizialmente non era in grado di camminare fuori dall’autobus a causa di un’improvvisa debolezza di entrambi gli arti inferiori con un marcato intorpidimento ma nessun dolore ed è stato successivamente sostenuto fuori dall’autobus. Inizialmente, il gonfiore era indolore, ma in seguito divenne leggermente doloroso man mano che il gonfiore aumentava di dimensioni. Ha sperimentato intorpidimento e sensazione di spilli e aghi nella distribuzione di guanti e calze per il precedente anno. Non ha una storia di claudicazione intermittente e nessuna schiumosità delle urine, ma è stato detto di aver sperimentato un deterioramento della vista per l’anno precedente. Un noto diabetico di tipo 2, diagnosticato 11 anni fa a causa di sintomi osmotici, era regolare in antidiabetico (metformina) e successivamente controllato con insulina sottocutanea mixtard. È stato anche diagnosticato iperteso un anno prima della presentazione ed è stato messo su Nifedipine XL 30 mg al giorno Lisinopril 10 mg al giorno, ma non regolare sulla visita clinica o farmaci. Non ha mai fumato una sigaretta o ingerito alcool.
L’esame antropometrico ha mostrato che la circonferenza della vita = 107 cm, circonferenza dell’anca = 102 cm, e rapporto vita-fianchi = 1,05 (obesità centrale).
La superficie dorsale e plantare del piede sinistro conteneva bolle di 10 cm × 12 cm ciascuna, e il piede destro aveva una bolla di 14 cm × 14 cm sull’aspetto plantare che si estendeva all’aspetto anteromediale, tutte contenenti fluido chiaro, non tenero, nessun calore differenziale, e nessun rossore (Figura 1). Le pulsazioni del pedale dorsale erano complete bilateralmente, e il modello di perdita sensoriale era di distribuzione “guanti e calze”.
La frequenza del polso è 88 bpm, la pressione sanguigna è 140/90 mmHg, il battito apicale è al 5° spazio intercostale sinistro 2 cm laterale alla linea medioclavicolare, con l’onda ventricolare sinistra, i suoni cardiaci erano normali S1 e forti A2.
Glicemia (a digiuno = 6,1 mmol/L, 2 ore postprandiale = 11,1 mmol/L), analisi delle urine negative per proteine, chetoni, glucosio, nitriti con pH normale.
Volume delle cellule staccate = 27%, globuli bianchi = 11,0 × 109 con neutrofili 56%, linfociti 40% monociti 4%.
Elettroliti dell’urea nel siero, con urea = 22 mmol/L, sodio = 135 mmol/L, potassio = 5,2 mmol/L, cloruro = 102 mmol/L, bicarbonato = 21 mmol/L.
Colesterolo totale nel siero = 7.1 mmol/L, colesterolo lipoproteico a bassa densità = 4,1 mmol/L, colesterolo lipoproteico ad alta densità = 0,6 mmol/L, trigliceridi = 5,3 mmol/L, rapporto TC : HDL.
Le bolle del piede destro si sono rotte spontaneamente con fuoriuscita di liquido purulento il 5° giorno dopo la formazione delle bolle, mentre il piede sinistro è stato drenato chirurgicamente dopo suppurazione. Il paziente è stato messo empiricamente sotto flucloxacillina. La coltura dell’aspirato ha rivelato lo Staphylococcus aureus.
Le sezioni seriali della biopsia del tessuto mostrano un’epidermide pigmentata ipercheratotica focalmente acantica con separazione subcorneale dello strato granulare dell’epidermide da aggregati di polimorfi e linfociti vitali e non vitali. C’è una lieve acantolisi dell’epidermide. Il derma è fibrocollagenizzato e moderatamente infiltrato da linfociti.
3. Caso 2
O. J. è una signora di 47 anni ricoverata a causa di una storia di due settimane di ulcera bilaterale del piede che è iniziata come un gonfiore sul dorso del piede dopo un viaggio di 6 ore in un autobus stretto. Il gonfiore era indolore e si è rotto spontaneamente una settimana dopo con uno scarico fluido chiaro che è diventato poi purulento. C’è una storia di sensazione di intorpidimento in entrambi i piedi per i 6 mesi precedenti e nessuna storia di claudicazione intermittente. La sensazione di intorpidimento e poi l’oscuramento progressivo del 2°, 3°, 4° e 5° dito del piede destro si sviluppano poche ore dopo il viaggio di ritorno, 2 settimane dopo la formazione delle bolle. Il paziente è un diabetico conosciuto da 8 anni, ma non è regolare con i farmaci o la visita in clinica. E’ stata diagnosticata ipertesa nel corso della presente malattia. Sua sorella maggiore è diabetica e ipertesa, mentre sua madre è ipertesa. Ha un figlio vivo; l’ultimo figlio 15 anni fa era macrosomico e macerato morto. Non ha mai fumato una sigaretta e non c’è una significativa assunzione di alcool.
L’antropometria ha mostrato che peso = 98 kg, BMI = 35 kgm-2 (obesità centrale) rapporto vita-fianchi = 0,9. Ulcera di guarigione 4 cm × 6 cm sull’aspetto laterale del dorso di entrambi i piedi, gangrena secca del 2°, 3°, 4° e 5° dito del piede destro (Figura 2), dorsale pedis e pulsazione tibiale posteriore a tutto volume sia sul piede sinistro che destro con perdita sensoriale nella distribuzione delle calze.
Battito cardiaco = 96 bpm, regolare, a pieno volume; pressione sanguigna = 160/90 mmHg, battito apicale non spostato, suoni cardiaci normali S1 S2.
Glicemia in loco = 16.9 mmol/L; l’analisi delle urine ha mostrato glucosio +++, eritrociti +++; siero urea &elettroliti ha mostrato, urea = 2,1 mmol/L, sodio = 130 mmol/L, potassio = 4,6 mmol/L, cloruro = 92 mmol/L, bicarbonato = 002028 mmol/L.
È stata messa sotto insulina, antibiotico empirico (ceftriazone, e clindamicina), amlodipina, lisinopril, vasoprina.
4. Discussione
Le bolle della malattia del diabete (bullosis diabeticorum) si verificano spontaneamente e bruscamente, spesso durante la notte, e di solito senza trauma antecedente noto. Questi pazienti hanno sviluppato bolle bilaterali spontaneamente dopo viaggi di 10 ore e 6 ore, rispettivamente.
Queste vesciche tendono ad essere asintomatiche, anche se un lieve disagio o bruciore è stato descritto come sperimentato dai nostri casi.
I risultati comuni della malattia bollosa del diabete (bullosis diabeticorum) includono vesciche tese, non toniche che sorgono su pelle non eritematosa come visto nei nostri pazienti. La fisiopatologia della malattia bollosa del diabete (bullosis diabeticorum) è probabilmente multifattoriale. I pazienti con diabete hanno dimostrato di avere una soglia più bassa per la formazione di vesciche indotta da aspirazione rispetto ai controlli non diabetici, e a causa della prominenza acrale delle bolle diabetiche, come visto nel nostro paziente, il ruolo del trauma è stato ipotizzato. Il nostro paziente, tuttavia, ha sviluppato bolle bilaterali dopo viaggi a lunga distanza in autobus strettamente imballati, suggerendo che la pressione prolungata sugli arti inferiori prossimali, le vibrazioni e il calore lieve/moderato possono aver giocato un ruolo. La presenza di gangrena digitale nel 2° caso senza evidenza storica o fisica di malattia vascolare periferica suggerisce una causa acuta e spontanea dovuta probabilmente al prolungato fenomeno di Raynaud precipitato dai movimenti vibratori nell’autobus su uno sfondo di neuropatia periferica (coinvolgimento dei nervi vasorum). La mancanza del dolore classico del fenomeno di Raynaud in questi casi può essere spiegata dalla presenza di una neuropatia.
Le prove al microscopio elettronico hanno anche suggerito un’anomalia nelle fibrille di ancoraggio. Tuttavia, questo da solo non spiega lo sviluppo spesso spontaneo di lesioni multiple in diverse sedi.
In alcuni pazienti, le vesciche sono legate all’esposizione ai raggi UV, soprattutto in quelli con nefropatia . Gli individui con malattia renale allo stadio finale possono avere livelli plasmatici di porfirina leggermente elevati, possibilmente contribuendo alla patogenesi totale della formazione delle bolle .
Il controllo glicemico non sembra avere una correlazione diretta con la formazione delle bolle .
Molti, ma non tutti, i pazienti con malattia bollosa del diabete hanno nefropatia o neuropatia come mostrato nel nostro caso. Alcuni autori hanno ipotizzato un’associazione eziologica, possibilmente legata ad un’alterazione locale del tessuto connettivo della zona della membrana del sottobasement. L’ialinosi dei piccoli vasi notata sui campioni bioptici ha portato alcune autorità a ipotizzare l’induzione di vesciche associate a microangiopatia. In alcuni, specialmente nei pazienti con neuropatia, si pensa che anche l’esposizione ai raggi UV abbia un ruolo.
Le vesciche della malattia bulbare del diabete (bullosis diabeticorum) in genere guariscono spontaneamente, entro 2-6 settimane, come si è visto nei nostri due casi, ma le lesioni spesso si ripresentano nella stessa sede o in una diversa. Anche se l’infezione secondaria può svilupparsi come visto nei nostri casi, la prognosi per la malattia bollosa del diabete è tipicamente buona.
Anche se le lesioni della malattia bollosa del diabete spesso guariscono senza cicatrici significative, possono essere ricorrenti e possono anche portare a ulcerazione. Ci sono stati anche rapporti di osteomielite derivanti in un sito di malattia bollosa del diabete e rapporti di amputazione a causa di infezione. Una delle bolle nel 1° caso si è rotta spontaneamente dopo una settimana, mentre l’altra si è infettata secondariamente dopo una settimana prima che venisse praticata l’incisione e il drenaggio del pus. La guarigione è avvenuta entro 4 settimane. Le bolle nel secondo caso si sono rotte spontaneamente entro una settimana e sono guarite entro 2 settimane, anche se sono rimaste più a lungo in ospedale a causa della gangrena digitale nel piede destro che sono state disarticolate e successivamente medicate.
Le bolle tendono ad essere grandi (da 0,5 a 17 cm di diametro), spesso con una forma irregolare, simulando una bruciatura. Alcune vesciche possono anche essere flaccide.
Anche se le vesciche si verificano tipicamente sui piedi o sulle gambe inferiori come descritto nei nostri casi, raramente, possono essere coinvolti siti non acrali (ad esempio, il tronco).
4.1. Diagnosi differenziale
(i)Pemfigoide bolloso.(ii)Ustioni, chimiche o elettriche.(iii)Vesciche da coma.(iv)Disturbi bollosi indotti da farmaci.(v)Epidermolisi bollosa.(vi)Epidermolisi bollosa acquisita.(vii)Vesciche da attrito.(viii)Porfiria cutanea tarda.(ix)Pseudoporfiria.
Le colture sono giustificate solo se si sospettano infezioni batteriche secondarie. Nel primo paziente, il liquido in una delle bolle è diventato torbido entro 4 giorni e il liquido è stato aspirato con un ago a foro stretto e inviato per la coltura. La coltura ha prodotto lo Staphylococcus aureus.
Immunofluorescenza
Nessuna anomalia immunologica primaria si nota nella malattia bollosa del diabete. Anche se l’immunoglobulina M e C3 non specifica associata ai capillari è stata riportata, sebbene raramente, i risultati dell’immunofluorescenza non sono stati riprodotti in modo coerente da altri, e i risultati dell’immunofluorescenza diretta sono solitamente negativi. Tuttavia, gli studi di immunofluorescenza possono essere richiesti per escludere condizioni clinicamente simili (ad esempio, pemfigoide bolloso, epidermolisi bollosa acquisita, e porfirie) che tipicamente mostrano la deposizione di C3 e immunoglobulina G lungo la zona della membrana basale. La biopsia di rasatura o la biopsia escissionale/incisionale possono aiutare a distinguere la malattia bollosa del diabete da condizioni clinicamente simili.
Per le sezioni istologiche di routine, il medico dovrebbe includere la vescica e porzioni del derma sottostante nel campione bioptico e presentarlo in formalina come fatto in questo paziente.
Le caratteristiche istologiche della malattia bollosa del diabete non sono completamente specifiche; le lesioni hanno una presentazione istologica eterogenea.
Le sezioni seriali della biopsia dei tessuti del nostro primo caso mostrano un’epidermide pigmentata ipercheratotica e focalmente acantotica con separazione subcorneale dello strato granulare dell’epidermide da aggregati di polimorfi e linfociti vitali e non vitali. C’è una lieve acantolisi dell’epidermide. Il derma è fibrocollagenizzato e moderatamente infiltrato da linfociti.
Molti dei casi riportati descrivono una separazione nell’epidermide superficiale nella parte superficiale dello strato spinoso.
Il piano della vescica può anche apparire in una posizione subcorneale, intraepidermica o sottoepidermica; la microscopia elettronica di vesciche fresche ha rivelato una separazione in una posizione subepidermica, che risiede nella lamina lucida o nella sublamina densa . Le fibrille di ancoraggio e gli emidesmosomi sono riportati assenti o diminuiti nelle vesciche precoci (vedi Figura 3).
Istologia della bullosis diabeticorum che mostra una vescica non infiammatoria con una separazione subepidermica e focalmente intraepidermica (colorazione ematossilina ed eosina) .
Nota che il piano variabile della vescica può essere correlato all’età della vescica, perché la riepitelizzazione può avvenire entro pochi giorni dall’inizio della vescica. La cavità della vescica contiene fluido proteico sterile; una componente infiammatoria è assente o insignificante.
L’epidermide circostante non mostra cambiamenti significativi, tuttavia, rari rapporti descrivono spongiosi associate e pallore cheratinocitario degenerativo. L’acantolisi è assente. I cambiamenti dermici (ad esempio, l’ispessimento della parete capillare e la sclerosi dermica) possono riflettere il sottostante diabete mellito del paziente (Figura 4). Corpi bruchi tipici della porfiria sono stati riportati nelle lesioni della malattia bollosa del diabete.
Visione ad alta risoluzione del derma sotto la vescica che mostra l’ispessimento della parete capillare (colorazione ematossilina ed eosina)
4.2. Trattamento
Il trattamento specifico della malattia bollosa del diabete (bullosis diabeticorum) non è necessario perché la condizione è autolimitante. La vescica dovrebbe essere lasciata intatta, quando possibile, per fungere da medicazione sterile e per evitare un’infezione secondaria.
La terapia farmacologica (cioè gli antibiotici) è giustificata solo quando è presente un’infezione secondaria da stafilococco.
L’aspirazione del liquido dalle lesioni della malattia bollosa del diabete con tecnica sterile usando un ago a piccolo diametro può prevenire la rottura accidentale. L’immobilizzazione può prevenire danni alla vescica. La necrosi secondaria del tessuto può rendere necessario lo sbrigliamento e l’eventuale innesto di tessuto.
Un intervento aggressivo di guarigione della ferita, come attuato con le ulcere diabetiche, è critico, se la vescica si stacca dal tetto.
I pazienti con malattia bollosa confermata del diabete dovrebbero essere monitorati per lo sviluppo di infezioni secondarie fino a quando le lesioni non guariscono completamente.
Lipsky e colleghi hanno riportato 12 pazienti con bolle diabetiche tipiche in un periodo di 8 anni nella clinica del Veterans Affairs Medical Center. I pazienti erano per lo più anziani, tutti tranne uno avevano lesioni localizzate alle estremità inferiori, tutti avevano neuropatia periferica come visto nei nostri pazienti, due avevano infezione secondaria da stafilococco delle loro bolle come visto in uno dei nostri casi, e in tutti i pazienti le lesioni sono guarite senza cicatrici. Anche se la maggior parte dei pazienti aveva avuto precedenti lesioni simili, la diagnosi di bolle diabetiche non era stata precedentemente riportata in nessuno di loro. Alla fine hanno concluso che le bolle diabetiche sono un disturbo cutaneo non così raro.
Bernstein e colleghi hanno riportato un paziente che aveva il diabete e sperimentato due episodi di bolle associati a un’intensa esposizione alla luce ultravioletta. L’immunofluorescenza negativa, la scomparsa precoce dei filamenti di ancoraggio e dei semidesmosomi tra membrana cellulare e lamina basale, e l’assenza di uroporfirine urinarie separano questa entità da alcune condizioni simili che appaiono. Hanno concluso che lo squilibrio cationico, precipitato dall’insufficienza renale, potrebbe essere un possibile fattore causale.
5. Conclusione
I lunghi viaggi su strada sono un possibile fattore predisponente alla formazione di bolle diabetiche soprattutto su uno sfondo di neuropatia periferica come si è visto nei nostri casi. Il ruolo specifico che può essere svolto dalla pressione, dal calore da lieve a moderato e dalle vibrazioni nei confronti del fenomeno di Raynaud rimane ancora da esplorare. I pazienti diabetici, specialmente quelli con neuropatia periferica, dovrebbero essere avvisati di essere prudenti durante i lunghi viaggi su strada.