A méhnyálkahártya adenokarcinóma elsősorban a menopauza utáni nőket érinti. A kezelés fő pillére a méheltávolítás kétoldali salpingo-oophorectomiával. A legtöbb nőnél 1. stádiumú betegséget diagnosztizálnak, amikor a daganat a méh testére korlátozódik. Ebben a stádiumban a differenciáltsági fok és a myometriális invázió mélysége az egyik legfontosabb előrejelzője a regionális (kismedencei és para-aortai) nyirokcsomó-metasztázisok és a kiújulás jelenlétének.1,2.
Randomizált vizsgálatok kiforrott eredményeinek hiányában továbbra is vita folyik a kismedencei és para-aortás lymphadenectomia és a posztoperatív sugárterápia előnyeiről.
A lymphadenectomia gyakorlata jelentősen eltér.3 Több, főként amerikai véleményformáló azt állítja, hogy minden endometriumcarcinomában szenvedő nőnél teljes lymphadenectomiát kell végezni. Egyes nőgyógyászok, akik általában teljes lymphadenectomiát végeznek, a nők bizonyos alcsoportjaiban a szelektív csomómintavételre szorítkoznak. Az egyik alcsoportba azok a betegek tartoznak, akik koruk, elhízásuk vagy szövődményes egészségügyi problémákból eredő gyengeségük miatt kevésbé alkalmasak a teljes nyirokcsomó-eltávolításra – a klinikailag korai stádiumban lévő méhrákos betegek akár 70%-ának jelentős szív-, tüdő-, érrendszeri vagy endokrin betegsége van.4 A másik alcsoportba azok tartoznak, akiknél a nyirokcsomó-metasztázisok kockázata alacsony. A regionális nyirokcsomó-metasztázisok valószínűsége 3-5% a jól vagy közepesen differenciált, felületesen invazív, a méhtestre korlátozódó primer tumorral rendelkező betegeknél.1 Ezeket a nőket különböző, korlátozott pontosságú preoperatív és intraoperatív diagnosztikai eljárásokkal kell azonosítani.
Sok központban, különösen Európában, a nőgyógyászok nem végeznek nyirokcsomó-áttétet, ha a kismedencei nyirokcsomók nem gyanúsak. Azzal érvelnek, hogy a lymphadenectomia haszna nem egyértelmű. Sőt, a terápiás értékére vonatkozó állításokat is megkérdőjelezték.5 Ha a lymphadenectomiát diagnosztikai okokból végzik, akkor a csomókban talált szövettani leleteknek befolyásolniuk kell a posztoperatív terápiáról, általában a sugárkezelésről szóló döntést. Mégis sok tumornegatív csomópontú beteget utalnak posztoperatív sugárterápiára.3
A posztoperatív sugárterápia hatásaival kapcsolatos kétségek a kedvezőtlen prognosztikai tényezőkkel rendelkező betegeknél gyakoriak.6 Holland kutatók nemrégiben ismertettek egy randomizált, kontrollált vizsgálatot 714 nőn, akiknél közepes kockázatú, 1. stádiumú endometriumkarcinóma – jól differenciált tumor mély (⩾50%) myometriuminvázióval, mérsékelten differenciált karcinóma bármilyen invázióval, vagy rosszul differenciált tumor felületes (<50%) myometriuminvázióval – volt.7 A betegek közül egyiküknél sem végeztek lymphadenectomiát. A besugárzott csoportban az ötéves lokoregionális kiújulási arány 4%, az ötéves teljes túlélési arány 81% volt. A nem besugárzott (kontroll) csoportban ezek az értékek 14% és 85% voltak. Az átlagos követési idő 52 hónap volt. Ezek az adatok tehát azt mutatják, hogy a posztoperatív sugárterápia nem jelent túlélési előnyt. Tíz (100/(14-4)) beteget kellett volna posztoperatívan besugározni (46 Gy) ahhoz, hogy megelőzzünk egy eset lokoregionális kiújulást.
A nem besugárzott csoportból összesen 40 betegnél alakult ki lokoregionális kiújulás, de csak négy beteg halt bele. A megfigyelés korlátozott időtartama miatt a vizsgálók azt javasolják, hogy a végső következtetések levonása előtt várják meg a mentőkezelés kiforrottabb eredményeit. Általánosságban elmondható, hogy a nem besugárzott betegek lokoregionális kiújulásait általában sugárterápiával (70 Gy) kezelik, a becsült teljes gyógyulási arány 67%.8
A holland kutatók vizsgálatuk eredményei alapján új irányelveket javasoltak a posztoperatív sugárterápia alkalmazására. Megállapítják, hogy túlélési előny hiányában a posztoperatív sugárterápia akkor indokolt, ha a lokoregionális kiújulás abszolút kockázata >10% vagy >15%, és a mentőkezelés utáni kontrollálatlan helyi betegség kockázata magas. Többváltozós elemzés alapján két alcsoportot azonosítottak. A mérsékelten differenciált, felületesen invazív tumorral vagy <60 éves korú nők esetében a lokoregionális relapszus kockázatát kevesebb mint 5%-ra becsülik. Ezek a nők nem szorulhatnak sugárkezelésre. A fennmaradó csoportban (⩾60 éves kor és felületesen invazív, rosszul differenciált daganat vagy mélyen invazív, jól vagy közepesen differenciált daganat) az ötéves lokoregionális visszaesés aránya 18% a nem besugárzott nőknél és 5% a besugárzott nőknél. Itt 8 (100/(18-5)) beteget kell kezelni ahhoz, hogy megelőzzünk egy, a túlélés szempontjából előnytelen lokoregionális kiújulást.
A vizsgálóorvosok szerint a posztoperatív kismedencei sugárterápia indoka a kontrollálatlan helyi betegség megelőzése, valamint a lokoregionális kiújulás diagnózisának és kezelésének fizikai és pszichés morbiditása. Fel kell tenni a kérdést, hogy vajon a kismedencén kívüli kontrollálatlan betegségben való elhalálozás előnyösebb-e, mint a kismedencében lévő betegségben való elhalálozás. Tekintettel a 14%-os lokoregionális visszaesési arányra a nem besugárzott csoportban és a 4%-os arányra a besugárzott csoportban, becslésünk szerint a lokoregionális visszaesések mintegy 30%-át (4/14) nem előzi meg a besugárzás. A sugárterápia szövődményei a betegek 25%-ánál fordulnak elő, és 2%-ban súlyosak. Milyen hatással vannak ezek a szövődmények a pszichológiai működésre vagy tágabb értelemben az életminőségre? A besugárzott betegek nagy többségénél soha nem alakult volna ki lokoregionális kiújulás.
Az adjuváns sugárterápia nem nyújt túlélési előnyt, a betegek mintegy 30%-ánál nem akadályozza meg a lokoregionális kiújulást, és sok olyan nőt károsít, akiknél soha nem alakulna ki ilyen kiújulás. Indokoltnak tűnik a posztoperatív sugárterápia elhagyása a közepes kockázatú, 1. stádiumú endometriumkarcinómában szenvedő betegeknél.