Áttekintés
Az Addison-kór egy ritka endokrin vagy hormonális rendellenesség, amely 100.000 emberből körülbelül egyet érint. Minden korcsoportban előfordul, és egyformán érinti a férfiakat és a nőket. A betegséget fogyás, izomgyengeség, fáradtság, alacsony vérnyomás, és néha a bőr sötétedése jellemzi a kitett és nem kitett testrészeken egyaránt.
Az Addisons-kór akkor jelentkezik, ha a mellékvesék nem termelnek elegendő mennyiséget a kortizol hormonból és egyes esetekben az aldoszteron hormonból. Emiatt a betegséget néha krónikus mellékveseelégtelenségnek vagy hipokortizolizmusnak is nevezik.
A kortizolt normális esetben a mellékvesék termelik, amelyek közvetlenül a vesék felett helyezkednek el. A glükokortikoidoknak nevezett hormonok csoportjába tartozik, amelyek a szervezet szinte minden szervére és szövetére hatással vannak. A tudósok szerint a kortizolnak valószínűleg több száz hatása van a szervezetben. A kortizol legfontosabb feladata, hogy segítsen a szervezetnek reagálni a stresszre. Egyéb létfontosságú feladatai mellett a kortizol:
- segít fenntartani a vérnyomást és a szív- és érrendszeri funkciókat;
- segít lassítani az immunrendszer gyulladásos válaszát;
- segít kiegyensúlyozni az inzulin hatását a cukor energiára történő lebontásában; és
- segít szabályozni a fehérjék, szénhidrátok és zsírok anyagcseréjét.
Mert a kortizol annyira létfontosságú az egészség szempontjából, a mellékvesék által termelt kortizol mennyisége pontosan kiegyensúlyozott. Sok más hormonhoz hasonlóan a kortizolt is az agy hipotalamusa és az agyalapi mirigy, az agy alján található babszemnyi szerv szabályozza. Először a hipotalamusz “felszabadító hormonokat” küld az agyalapi mirigynek. Az agyalapi mirigy válaszul más hormonokat választ ki, amelyek a növekedést, a pajzsmirigy és a mellékvese működését, valamint a nemi hormonokat, például az ösztrogént és a tesztoszteront szabályozzák. Az agyalapi mirigy egyik fő feladata az ACTH (adrenokortikotropin), a mellékveséket serkentő hormon kiválasztása. Amikor a mellékvesék ACTH formájában megkapják az agyalapi mirigy jelét, kortizol termelésével válaszolnak. A ciklust befejezve a kortizol ezután jelzi az agyalapi mirigynek, hogy csökkentse az ACTH kiválasztását.
Az aldoszteron a hormonok mineralokortikoidoknak nevezett csoportjába tartozik, amelyeket szintén a mellékvesék termelnek. Segít fenntartani a vérnyomást, valamint a szervezet víz- és sóegyensúlyát azáltal, hogy segíti a vesét a nátrium visszatartásában és a kálium kiválasztásában. Ha az aldoszterontermelés túlságosan lecsökken, a vesék nem képesek szabályozni a só- és vízháztartást, ami a vérmennyiség és a vérnyomás csökkenéséhez vezet.
Az okok
A megfelelő kortizolszint termelésének elmaradása, vagy mellékveseelégtelenség különböző okokból fordulhat elő. A problémát okozhatja maguknak a mellékveséknek a rendellenessége (elsődleges mellékvesekéreg-elégtelenség) vagy az ACTH nem megfelelő szekréciója az agyalapi mirigy által (másodlagos mellékvesekéreg-elégtelenség).
Primer mellékvesekéreg-elégtelenség
A legtöbb Addisons-kór esetét a mellékvesekéregnek, a mellékvesék külső rétegének a szervezet saját immunrendszere általi fokozatos pusztulása okozza. A bejelentett Addisons-kór esetek mintegy 70 százalékát autoimmun betegségek okozzák, amelyekben az immunrendszer olyan antitesteket termel, amelyek megtámadják a szervezet saját szöveteit vagy szerveit, és lassan elpusztítják azokat. A mellékvesekéreg-elégtelenség akkor fordul elő, ha a mellékvesekéreg legalább 90 százaléka elpusztult. Ennek következtében gyakran mind a glükokortikoid, mind a mineralokortikoid hormonok hiányoznak. Néha csak a mellékvese érintett, mint az idiopátiás mellékveseelégtelenségben; néha más mirigyek is érintettek, mint a poliendokrin hiány szindrómában.
A poliendokrin hiány szindrómát két különálló formára osztják, amelyeket I. és II. típusnak neveznek. Az I. típus gyermekeknél fordul elő, és a mellékvesekéreg-elégtelenséghez mellékpajzsmirigy-alulműködés, lassú szexuális fejlődés, perniciózus anémia, krónikus candida-fertőzések, krónikus aktív hepatitis és nagyon ritka esetekben hajhullás társulhat. A II. típus, amelyet gyakran Schmidts-szindrómának neveznek, általában fiatal felnőtteket érint. A II. típus jellemzői közé tartozhat a pajzsmirigy alulműködése, a lassú szexuális fejlődés és a cukorbetegség. A II-es típusú betegek körülbelül 10 százalékánál a bőr egyes területein vitiligo, azaz pigmentvesztés jelentkezik. A tudósok úgy vélik, hogy a poliendokrin hiány szindróma öröklődik, mert gyakran egynél több családtag hajlamos egy vagy több endokrin hiányosságra.
A fejlett országokban a primer mellékvesekéreg-elégtelenség eseteinek mintegy 20 százalékát a tuberkulózis (TBC) okozza. Amikor a mellékvesekéreg-elégtelenséget először Dr. Thomas Addison azonosította 1849-ben, a boncolás során az esetek 70-90 százalékában találtak tbc-t. A tbc kezelésének javulásával azonban a mellékvesék tbc okozta mellékvesekéreg-elégtelenség előfordulása jelentősen csökkent.
A primer mellékvesekéreg-elégtelenség kevésbé gyakori okai a krónikus fertőzések, főként gombás fertőzések; a test más részeiről a mellékvesékre terjedő rákos sejtek; az amiloidózis; és a mellékvesék sebészi eltávolítása. Ezen okok mindegyikét az alábbiakban részletesebben tárgyaljuk.
Szekunder mellékvesekéreg-elégtelenség
Az Addisons-kór ezen formája az ACTH hiányára vezethető vissza, ami a mellékvesék kortizol-, de nem aldoszteron-termelésének csökkenését okozza. A másodlagos mellékvesekéreg-elégtelenség átmeneti formája akkor fordulhat elő, ha valaki, aki hosszú ideig glükokortikoid hormont, például prednizont kapott, hirtelen abbahagyja vagy megszakítja a gyógyszer szedését. A glükokortikoid hormonok, amelyeket gyakran alkalmaznak gyulladásos betegségek, például reumatoid artritisz, asztma vagy fekélyes vastagbélgyulladás kezelésére, gátolják mind a kortikotropin felszabadító hormon (CRH), mind az ACTH felszabadulását. Normális esetben a CRH utasítja az agyalapi mirigyet az ACTH felszabadítására. Ha a CRH-szint lecsökken, az agyalapi mirigyet nem ösztönzik az ACTH felszabadítására, és a mellékvesék ekkor nem tudnak elegendő mennyiségű kortizolt kiválasztani.
A másodlagos mellékvesekéreg-elégtelenség másik oka az agyalapi mirigy jóindulatú vagy nem rákos, ACTH-termelő daganatainak műtéti eltávolítása (Cushings-kór). Ebben az esetben az ACTH forrása hirtelen megszűnik, és pótló hormont kell szedni, amíg a normális ACTH- és kortizoltermelés vissza nem áll. Ritkábban a mellékvesekéreg-elégtelenség akkor fordul elő, amikor az agyalapi mirigy mérete csökken, vagy leáll az ACTH-termelés. Ennek oka lehet a terület daganatai vagy fertőzései, az agyalapi mirigy vérellátásának csökkenése, az agyalapi mirigy daganatainak kezelésére alkalmazott sugárkezelés, vagy a hipotalamusz vagy az agyalapi mirigy egyes részeinek sebészi eltávolítása e területek idegsebészeti beavatkozásai során.
SZIMPTOMOK
A mellékvesekéreg-elégtelenség tünetei általában fokozatosan kezdődnek. Krónikus, súlyosbodó fáradékonyság és izomgyengeség, étvágytalanság és fogyás jellemzi a betegséget. Hányinger, hányás és hasmenés az esetek körülbelül 50 százalékában fordul elő. A vérnyomás alacsony, és állva tovább csökken, ami szédülést vagy ájulást okoz. A bőrelváltozások szintén gyakoriak az Addisons-kórban, a hiperpigmentáció, vagyis a sötétbarnulás területei a test fedetlen és nem fedett részeit borítják. A bőrnek ez a sötétedése leginkább a hegeken; a bőrredőkön; a nyomáspontokon, mint például a könyök, a térd, az ujjpercek és a lábujjak; az ajkakon; és a nyálkahártyákon látható.
Az Addisons-kór ingerlékenységet és depressziót okozhat. A sóveszteség miatt gyakori a sós ételek utáni sóvárgás is. A hipoglikémia, vagyis az alacsony vércukorszint súlyosabb a gyermekeknél, mint a felnőtteknél. Nőknél a menstruáció rendszertelenné válhat vagy elmaradhat.
Miatt a tünetek lassan fejlődnek, általában figyelmen kívül hagyják őket, amíg egy stresszes esemény, például egy betegség vagy baleset súlyosbodását nem okozza. Ezt nevezik addison-krízisnek, vagy akut mellékveseelégtelenségnek. A legtöbb betegnél a tünetek elég súlyosak ahhoz, hogy még a krízis kialakulása előtt orvoshoz forduljanak. A betegek körülbelül 25 százalékánál azonban a tünetek először az addison-krízis során jelentkeznek.
Az addison-krízis tünetei közé tartozik a hirtelen behatoló fájdalom a hát alsó részén, a hasban vagy a lábakban; súlyos hányás és hasmenés, majd kiszáradás; alacsony vérnyomás; és eszméletvesztés. Kezelés nélkül az addison-krízis halálos kimenetelű lehet.
DIAGNÓZIS
Korai stádiumában a mellékveseelégtelenséget nehéz lehet diagnosztizálni. A beteg kórtörténetének áttekintése a tünetek, különösen a bőr sötét barnasága alapján az orvost Addisons-kór gyanújára vezeti.
Az Addisons-kór diagnózisát biokémiai laboratóriumi vizsgálatokkal állítják fel. E vizsgálatok célja először annak megállapítása, hogy nincs-e elégtelen kortizolszint, majd az ok megállapítása. A mellékvesék és az agyalapi mirigyek röntgenvizsgálata szintén hasznos az ok megállapításában.
ACTH-stimulációs teszt
Ez a legspecifikusabb vizsgálat az Addisons-kór diagnosztizálására. Ebben a vizsgálatban a vér és/vagy a vizelet kortizolszintjét mérik az ACTH szintetikus formájának injekció formájában történő beadása előtt és után. Az úgynevezett rövid, vagy gyors ACTH-teszt során az intravénás ACTH-injekció beadása után 30-60 perccel megismétlik a kortizol mérését a vérben. Az ACTH-injekciót követő normális reakció a vér és a vizelet kortizolszintjének emelkedése. A mellékveseelégtelenség bármelyik formájában szenvedő betegek rosszul vagy egyáltalán nem reagálnak.
Ha a rövid ACTH-tesztre adott válasz kóros, a mellékveseelégtelenség okának meghatározásához “hosszú” ACTH-stimulációs tesztre van szükség. Ebben a vizsgálatban szintetikus ACTH-t adnak be intravénásan vagy intramuszkulárisan 48-72 órán keresztül, és a vér és/vagy a vizelet kortizolszintjét mérik az injekciót megelőző napon és az azt követő 2-3 napban. Az elsődleges mellékvesekéreg-elégtelenségben szenvedő betegek nem termelnek kortizolt a 48-72 órás időszak alatt; a másodlagos mellékvesekéreg-elégtelenségben szenvedő betegek azonban a második vagy harmadik napon megfelelő választ adnak a tesztre.
Az addison-krízisre gyanús betegeknél az orvosnak azonnal meg kell kezdenie a kezelést só, folyadék és glükokortikoid hormonok beadásával. Bár a megbízható diagnózis felállítása nem lehetséges a beteg kezelése alatt, a vér ACTH- és kortizolszintjének mérése a krízis alatt és a glükokortikoidok adása előtt elegendő a diagnózis felállításához. Miután a krízis kontroll alatt van, és a gyógyszeres kezelést abbahagyták, az orvos a további vizsgálatokat legfeljebb 1 hónapig késlelteti, hogy pontos diagnózist kapjon.
Inzulin-indukált hipoglikémia teszt
Az inzulin-indukált hipoglikémia teszt megbízható vizsgálat annak meghatározására, hogy a hipotalamusz, az agyalapi mirigy és a mellékvesék hogyan reagálnak a stresszre. Ebben a tesztben vért vesznek a vércukor- és kortizolszint mérésére, majd gyors hatású inzulint injektálnak. A vércukor- és kortizolszintet az inzulininjekció után 30, 45 és 90 perccel ismét megmérik. A normális reakció az, hogy a vércukorszint csökken, a kortizolszint pedig emelkedik.
Egyéb vizsgálatok
Amikor az elsődleges mellékvesekéreg-elégtelenség diagnózisát felállították, röntgenvizsgálatot végezhetnek a hasról, hogy megnézzék, a mellékvesékben vannak-e kalciumlerakódások jelei. A kalciumlerakódások tbc-re utalhatnak. A tuberkulin bőrteszt is alkalmazható.
Ha másodlagos mellékvesekéreg-elégtelenség az ok, az orvosok különböző képalkotó eszközöket használhatnak az agyalapi mirigy méretének és alakjának feltárására. A leggyakoribb a CT-vizsgálat, amely egy testrész keresztmetszeti képét adó röntgenképsorozatot készít. Az agyalapi mirigy működését és más hormonok termelésére való képességét is vizsgálják.
KEZELÉS
Az Addison-kór kezelése a mellékvesék által nem termelt hormonok pótlását vagy helyettesítését jelenti. A kortizolt szájon át hidrokortizon tablettával, egy szintetikus glükokortikoiddal pótolják, amelyet naponta egyszer vagy kétszer vesznek be. Ha az aldoszteron is hiányos, akkor egy mineralokortikoid, az úgynevezett fludrokortizon-acetát (Florinef)) szájon át szedett adagjaival helyettesítik, amelyet naponta egyszer vesznek be. Az aldoszteronpótló terápiában részesülő betegeknek az orvos általában azt tanácsolja, hogy növeljék a sóbevitelt. Mivel a másodlagos mellékvesekéreg-elégtelenségben szenvedő betegek általában fenntartják az aldoszterontermelést, nincs szükségük aldoszteronpótló terápiára. Az egyes gyógyszerek dózisát az egyes betegek igényeihez igazítják.
Az addison-krízis során az alacsony vérnyomás, az alacsony vércukorszint és a magas káliumszint életveszélyes lehet. A standard terápia hidrokortizon, sóoldat (sós víz) és dextróz (cukor) intravénás injekcióiból áll. Ez a kezelés általában gyors javulást eredményez. Amikor a beteg képes szájon át folyadékot és gyógyszereket bevenni, a hidrokortizon mennyiségét csökkentik, amíg el nem érik a fenntartó adagot. Ha aldoszteronhiány van, a fenntartó terápia magában foglalja a fludrokortizon-acetát szájon át történő adagolását is.
SZAKOS PROBLÉMÁK
Műtét
A krónikus mellékveseelégtelenségben szenvedő betegeket, akiknél általános érzéstelenítéssel végzett műtétre van szükség, hidrokortizon és sóoldat injekciókkal kezelik. Az injekciókat a műtétet megelőző este kezdik, és addig tartanak, amíg a beteg teljesen ébren van, és képes szájon át gyógyszert bevenni. Az adagot a műtét előtt adott fenntartó adag eléréséig módosítják.
Várandósság
A primer mellékvesekéreg-elégtelenségben szenvedő, teherbe esett nőket a szokásos helyettesítő terápiával kezelik. Ha a terhesség korai szakaszában a hányinger és a hányás akadályozza a szájon át történő gyógyszeres kezelést, a hormon injekciózására lehet szükség. A szülés alatt a kezelés hasonló a műtétre szoruló betegekéhez; a szülést követően az adagot fokozatosan csökkentik, és a szájon át szedett hidrokortizon és fludrokortizon-acetát szokásos fenntartó adagjait csak a szülés után körülbelül 10 nappal érik el.
Betegoktatás
A mellékveseelégtelenségben szenvedő személynek vészhelyzet esetére mindig magánál kell tartania az állapotát feltüntető igazolványt. A kártyának figyelmeztetnie kell a sürgősségi személyzetet arra, hogy 100 mg kortizolt kell beadni, ha a kártyát viselőjét súlyosan sérültnek találják, vagy képtelen a kérdésekre válaszolni. A kártyának tartalmaznia kell az orvos nevét és telefonszámát, valamint a legközelebbi értesítendő hozzátartozó nevét és telefonszámát is. Utazáskor fontos, hogy vészhelyzet esetére legyen nála tű, fecskendő és a kortizol injektálható formája. Az Addisons-kórban szenvedő személynek tudnia kell azt is, hogy stresszes időszakokban vagy enyhe felső légúti fertőzések idején hogyan lehet növelni a gyógyszert. Súlyos fertőzések, hányás vagy hasmenés esetén azonnali orvosi segítségre van szükség. Ezek az állapotok addisonos krízist válthatnak ki. A hányó betegnek hidrokortizon injekciókra lehet szüksége.
Az egészségügyi problémákkal küzdő személyek számára nagyon hasznos, ha a sürgősségi személyzetet figyelmeztető, leíró figyelmeztető karkötőt vagy nyakláncot viselnek. A karkötők és nyakláncok beszerezhetők:
Medic Alert Foundation International
2323 Colorado
Turlock, California 95381
(209) 668-3333
Suggeded Reading
A következő anyagok megtalálhatók az orvosi könyvtárakban, számos főiskolai és egyetemi könyvtárban, valamint könyvtárközi kölcsönzéssel a legtöbb közkönyvtárban.
Wingert, Terence D. and Mulrow, Patrick J., “Chronic Adrenal Insufficiency,” in Current Diagnosis, szerkesztette Rex B. Conn. Philadelphia, MI.B. Saunders Company, 1985, pp 860-863.
Bravo, Emmanuel L., “Adrenocortical Insufficiency,” in Conns Current Therapy, edited by Robert E. Rakel. Philadelphia, W.B. Saunders Company, 1987, pp 493-495.
Bondy, Philip K., “Disorders of the Adrenal Cortex,” in Williams Textbook of Endocrinology, hetedik kiadás, szerkesztette Jean D. Wilson és Daniel W. Foster. Philadelphia, R.B. Saunders Company, 1985, pp 844-858.
Loriaux, D. Lynn és Cutler, Gordon B., “Diseases of the Adrenal Glands,” in Clinical Endocrinology, edited by Peter O. Kohler. New York, lohn Wiley & Sons, 1986, pp 208-215.
Williams, Gordon H. és Dluhy, Robert G., “Diseases of the Adrenal Cortex,” in Harnsons Principles of Internal Medicine, 11th edition, edited by Eugene Braunwald, Kurt J. Isselbacher, Robert G. Petersdorf, Jean D. Wilson, Joseph B. Martin, and Anthony S. Fauci. New York, McGraw-Hill Book Company, 1987, pp 1769-1772.
Baxter, John D. és Tyrrell, 1. Blake, “The Adrenal Cortex,” in Endocrinolegy and Metabolism, second edition, edited by Philip Felig,,, John D. Baxter, Arthur E. Broadus, and Lawrence A. Frohman. New York, McGraw-Hill Book Company, 1987, pp 581-599.
Más források
National Adrenal Disease Foundation
505 Northern Boulevard, Suite 200
Great Neck, New York 11021
(516) 487-4992
Ezt az epubot Eileen K. Corrigan, NIDDKs Office of Health Research Reports írta. A tervezetet Dr. George P Chrousos, National Institute of Child Health and Human Development, Dr. Judith Fradkin, National Institute of Diabetes and Digestive and Kidney Diseases, és Dr. Richard Horton, University of Southern California Medical Center.
felülvizsgálták.