Hét szabály a Medicare D-részének megvásárlásához

A Medicare kedvezményezettjeként számos választási lehetőség áll az Ön rendelkezésére. Frusztrált Medicare-regisztráltakkal kapcsolatos tapasztalataim alapján elmondhatom, hogy a megfelelő vényköteles gyógyszercsomag kiválasztása az egyik legfontosabb. Ha helyesen dönt, hatalmas összegeket és fejfájást takaríthat meg, miközben biztosítja, hogy hozzáférjen a szükséges gyógyszerekhez.

A családom tökéletes példa erre: Amikor néhány évvel ezelőtt leültem egy nagybátyámmal, hogy megnézzük a D-részes biztosítását, nagyon gyorsan nyilvánvalóvá vált, hogy túl sokat fizetett – körülbelül 2000 dollárral többet – a szükséges vényköteles gyógyszerek biztosításáért. Még a közvetlen családtagjaim közül is apám a megfelelő gyógyszereket fedezte, de túl sokat fizetett – évente több száz dollárral.

A családtagjaim csak két példa a több millió amerikai közül – 2019 végétől több mint 46 millió -, akik D-részes lefedettségben részesülnek, beleértve az önálló D-részes tervekkel rendelkezőket és a Medicare Advantage tervvel integrált D-részes lefedettséggel rendelkezőket; a Medicare kedvezményezettek mintegy háromnegyede rendelkezik D-részes lefedettséggel.

Miért volt szükség a D rész ellátásra

Ezek az emberek azért iratkoztak be a D részbe, mert a vényköteles gyógyszerek történelmileg a kedvezményezetteket leginkább érintő kiadások közé tartoztak. (Minden 5 Medicare-dollárból közel 1 dollár jut a járóbeteg-rendelésen felírt gyógyszerek költségeire, főként a D-részen keresztül.)

Amíg a Medicare nem tartalmazott választható vényköteles gyógyszerellátást, sok Medicare-tagnak választania kellett a villanyszámlák kifizetése és az élelmiszervásárlás, illetve a receptek kiváltása között. Ma már sokkal jobb a helyzet – különösen azon idősek számára, akik időt szánnak arra, hogy gondosan kiválasszák a gyógyszereiket fedező D-rész-csomagot -, és a bölcsen vásárlók évente több ezer dolláros megtakarítást érhetnek el.

A Medicare kedvezményezettjei a magán D-rész-csomagokon – a 2003-ban létrehozott Medicare gyógyszerellátási programon – keresztül jutnak hozzá ezekhez a vényköteles gyógyszerellátásokhoz. Mivel a program az egyéni tervek közötti versenyen alapul, az idősek és a fogyatékkal élők számos választási lehetőséggel rendelkeznek. Még jobb hírek: egyszerűen azzal, hogy minden évben aktívan vásárol, megtalálhatja az igényeinek legmegfelelőbb fedezetet, miközben több ezer dollárt takaríthat meg.

A Medicare D részének kezeléséhez az alábbi hét közlekedési szabályt ajánljuk.

Ismerje meg a vásárlási ablakot.

Október 15. és december 7. között van ideje arra, hogy új D-rész-csomagot keressen, vagy a következő évre megváltoztassa Medicare Advantage-ellátását (ha Ön Medicare Advantage-csomagba van beiratkozva, akkor január 1. és március 31. között van még egy időszak, amikor másik Medicare Advantage-csomagra válthat – akár olyanra is, amely integrált D-rész-ellátással rendelkezik -, vagy áttérhet az eredeti Medicare-ellátásra, és beiratkozhat egy önálló D-rész-csomagra).

Mivel a legtöbb ember nem válthat tervet ezen a vásárlási időablakon kívül, érdemes felkészülni. Egyes Medicare-tagok biztonságosan maradhatnak jelenlegi tervükben anélkül, hogy egyik évről a másikra megnövekednének a költségeik. Sőt, van, akinek más okokból kell maradnia (például azért, mert a Medicare-ellátások és az orvosok legjobb választása a D-részhez kötött, amint azt alább kifejtjük).

De sok Medicare-jogosult és gondozójuk számára az új és jobb lehetőségek keresése segít nekik pénzt megtakarítani, és biztosítja, hogy továbbra is élvezhessék a Medicare-program ígéretét, amely megfizethető és hozzáférhető egészségügyi ellátást biztosít a leginkább rászoruló amerikaiak számára.

Az őszi vásárlási időszak alatt fontos szem előtt tartani, hogy a változások januártól lépnek hatályba, így az őszi nyílt beiratkozási időszak alatt többször is meggondolhatja magát. És ha Ön Medicare Advantage tervbe van beiratkozva, akkor a január 1-től március 31-ig tartó Medicare Advantage nyílt beiratkozási időszak alatt újabb lehetőséget kap arra, hogy meggondolja magát, bár a január-márciusi időszak alatt csak egy tervváltás engedélyezett.

2021-es Medicare fedezetet keres alacsonyabb díjakkal? Beszéljen most egy engedéllyel rendelkező tanácsadóval. Hívja az 1-844-309-3504-es telefonszámot.

Vizsgálja meg Medicare Advantage tervét.

Ha Medicare Advantage tervvel rendelkezik, gyógyszerellátását általában a terven keresztül kell kapnia, nem pedig egy külön D-rész-biztosítón keresztül.

Ha Ön azon egyre növekvő számú Medicare-jogosult közé tartozik, akik kórházi és orvosi ellátásaikat (Medicare A és B rész) egy magán Medicare Advantage terven keresztül kapják, valószínűleg ugyanez a biztosító biztosítja a D-rész fedezetét is (2020-ban tízből kilenc Medicare Advantage terv tartalmaz integrált D-rész fedezetet). Ez azt jelenti, hogy amikor Ön a D-részes tervezetet váltja, az Ön egészségügyi és kórházi ellátásai is megváltoznak.

Meg kell fontolnia a Medicare Advantage tervezetváltást, ha a tervezetének a következő évre vonatkozó D-részes receptlistája korlátozná Önt abban, hogy továbbra is szedje a jelenlegi receptjeit. Csak ügyeljen arra, hogy olyan Medicare-csomagot válasszon, amely a jelenlegi egészségügyi szolgáltatóit is fedezi – amellett, hogy a gyógyszereit is fedezi. (Ugyanezt a Medicare.gov terv-összehasonlító eszközt használják a Medicare Advantage tervezetek – beleértve azok vényköteles ellátásait is -, valamint a különálló D-rész tervezetek által kínáltak összehasonlítására.)

Hacsak nem érzi igazán jól magát a számítógép és más internetes eszközök használatában, a D-rész tervezet kiválasztásának legjobb módja, ha kapcsolatba lép a kormány 1-800-MEDICARE telefonközpontjával, és megkéri az ügyfélszolgálati ügyintézőt, hogy szánjon egy kis időt arra, hogy végigvezesse Önt a Medicare.gov online tervkeresőjének használatával az új tervezet kiválasztásának folyamatán. Könnyebb, ha a Medicare egy ügynöke (vagy egy Medicare-közvetítő az Ön közösségében) segít Önnek a folyamat során, mintha saját maga csinálná, különösen azért, mert maga az online eszköz nem a legfelhasználóbarátabb (az online eszközt 2019-ben átdolgozták, ami néhány javulást eredményezett, de az adatvédelemmel és a könnyű használhatósággal kapcsolatban is vannak aggályos területek; a szövetségi kormány különleges beiratkozási időszakot biztosít azoknak, akik kapcsolatba lépnek velük, és elmagyarázzák, hogy a 2019. őszi beiratkozási időszakban a megújított tervkereső eszköz által a 2019. évi beiratkozási időszak során bemutatott “pontatlan vagy félrevezető információk” miatt rossz tervet választottak 2020-ra).

(Informatikai területen dolgozóként elmondhatom, hogy a technológia nagy ígéreteket tartogat arra, hogy megkönnyíti az egészségügyi tervek kiválasztását az önökhöz hasonló fogyasztók számára. A kormány azon dolgozik, hogy jobbat tegyen az idősek számára, de addig is segítséget kaphat a Medicare ügyfélszolgálati ügynökeitől – akik végigvezethetik Önt az Ön igényeinek legmegfelelőbb terv kiválasztásának folyamatán.)

Egy helyi egészségbiztosítási brókerrel is együttműködhet, aki végigvezeti Önt a folyamaton – az a bróker, akit más biztosítási termékekhez használ, esetleg a Medicare-tervekkel is foglalkozik, vagy valószínűleg tud ajánlani Önnek egy olyan brókert, aki igen.

Tekintse át a gyógyszerlistát – és a gyógyszerköltségeket.

A tervek minden évben módosítják a fedezett gyógyszerek listáját (a gyógyszerlistát) és a gyógyszerek költségeit. Mivel a vényköteles gyógyszerek drágák, a tervezeteknek módosítaniuk kell a juttatásokat, és egyik évről a másikra többet (vagy kevesebbet) kell fizetnie ugyanazért a gyógyszerért.

A másik dolog, amivel tisztában kell lennie, hogy a D rész tervezetei a jelenlegi gyógyszerei fedezése előtt jövő januárban a tervezet jóváhagyását kérhetik Öntől. Ezt előzetes engedélyezésnek vagy előzetes igazolásnak nevezik.

Ha nem talál olyan tervet, amely az összes gyógyszerét fedezi, lehet, hogy orvosával együttműködve el tudja érni, hogy a meglévő tervezete (amely megváltoztatta a jelenlegi gyógyszerét, hogy előzetes jóváhagyást igényeljen) mégis fedezze a gyógyszert. Az eljárás felgyorsítása érdekében meg kell őriznie a D rész szerinti biztosítótól kapott leveleket, ha az idén jóváhagyta valamelyik gyógyszerének fedezetét – bizonyítékként, amelyet az ügye alátámasztására nyújthat be.

Ha több gyógyszert szed, előfordulhat, hogy néhány tervezet fedezi néhány gyógyszerét, de egyik tervezet sem fedezi az összes gyógyszerét. Ebben az esetben figyeljen arra, hogy az egyes gyógyszerek mennyibe kerülnének biztosítás nélkül (a GoodRx egy hasznos eszköz ehhez), és fontolja meg, hogy beiratkozik-e abba a tervbe, amelyik a legjobban fedezi az Ön által szedett legdrágább gyógyszereket.

Egy további biztosítékként a Medicare-receptköteles gyógyszerek biztosítója általában köteles felajánlani a beiratkozottaknak, hogy 90 napig kitöltik a jelenlegi gyógyszereiket, amikor a terv előnyei egyik évről a másikra változnak – bizonyos feltételek mellett. Mivel ehhez az “átmeneti feltöltés” néven ismert irányelvhez feltételek kapcsolódnak, Önnek mindenképpen ismernie kell a biztosító szabályait – miközben biztosítania kell, hogy a terv teljesíti az Ön, mint Medicare-kedvezményezett támogatására vonatkozó kötelezettségeit.

Megéri körülnézni.

Még nagyobb lefedettségi változások nélkül is érkezhetnek új és eltérő ajánlatok az Ön területére, ezért továbbra is érdemes körülnézni az új tervezetek között.

A Medicare D része a magánszektor első megjelenése a Medicare-program egy olyan részében, ahol az összes ellátást a magánszektor nyújtja. Annak érdekében, hogy a D rész lefedettségét a washingtoni költségvetési elemzők számára – akiknek alá kell írniuk, mielőtt a törvényhozók létrehozhatnak valamiféle vényköteles gyógyszerellátást – a törvény szerzői létrehoztak egy “fánklyukat” (más néven lefedettségi rés), és amíg a fánklyukban voltunk, magunknak kellett fizetnünk a gyógyszerköltségeket.

A megfizethető ellátási törvény 2020-tól lezárta a D rész fánklyukát (a 2018-as kétpárti költségvetési törvénynek köszönhetően egy évvel korábban, 2019-ben a márkás gyógyszerek esetében). A “donut hole” azonban még mindig releváns abból a szempontból, hogy a gyógyszerköltségeket hogyan számolják össze annak meghatározásához, hogy Ön eléri-e a katasztrofális fedezeti limitet az adott évben.

És bár a “donut hole” már nem létezik a standard tervekkel rendelkező kedvezményezettek által a kezdeti fedezeti limit elérése után a gyógyszereikért fizetendő összeg tekintetében, az Ön gyógyszerköltségei a terv kialakításától függően a D rész szerinti tervektől függően eltérőek lesznek. A legjobb módja annak, hogy minden évben körülnézzen, hogy az Ön igényeinek legjobban megfelelő fedezetet kapja.

A D rész díjai nem minden.

A D rész díjai nem az egész történet – de nagy részét képezik. A D rész szerinti ellátások évről évre változnak, ezért érdemes alaposan megvizsgálni az egyes elérhető tervezetek költségeit. Egyes tervezetek önrész nélkül kínálnak generikus gyógyszereket; ha ezek az ajánlatok az Ön gyógyszereire vonatkoznak, akkor az év során sok pénzt takaríthat meg.

A D rész egyes tervezetei emellett a szövetségi kormány által a biztosítók számára előírt minimális szintű vényköteles gyógyszerellátáson túlmenően fokozott fedezetet kínálnak. 2020-ban a minimális fedezeti szintek közé tartozik a legfeljebb 435 dolláros önrész, majd a zsebből fizetendő költségek, amelyek nem haladják meg a márkás és generikus gyógyszerek árának 25 százalékát. Néhány D-részes terv azonban alacsonyabb önrészt vagy egyáltalán nem tartalmaz önrészt, és egyes tervek alacsonyabb zsebből fizetendő költségeket kínálnak, miután a beiratkozó teljesítette az önrészt.

Bármilyen jól hangzik is ez, a D-részes bővített tervek nem feltétlenül a legjobb választás – magasabb díjaik több mint semlegesíthetik az alacsonyabb önrészek és önrészek által kínált megtakarításokat, amelyeket a bővített tervek hirdetnek. Ezért olyan fontos, hogy mielőtt döntést hozna a jövő évi D-rész-tervről, mérlegelje az egész évre vonatkozó költségeit, beleértve a díjakat, az önrészdíjakat és a társbiztosítást.

A Medicare saját eszközének (és nem egy harmadik fél eszközének) használata lehetővé teszi, hogy a Medicare-t és a D-részes tervet felelősségre vonja – és az ellátási év során tervet váltson -, ha a Medicare.gov által megosztott tervinformációkra támaszkodik az egészségügyi tervvel kapcsolatos döntés meghozatalakor, és ezek az információk (például, hogy a terv fedez-e egy bizonyos gyógyszert) pontatlannak bizonyulnak. Az év során kérheti, hogy másik tervezetre válthasson, ha bizonyítékot őriz arról, hogy a Medicare.gov vagy a tervezet helytelen információkat adott Önnek a jelenlegi tervezet kiválasztásakor.

Kisebb a jövedelme? Lehet, hogy jobb ellátásokra jogosult.

Az alacsony jövedelmű tagok, beleértve azokat is, akik Medicare- és Medicaid-ellátásban is részesülnek, eltérő ellátásokban részesülhetnek. Ez fontos.

Valószínűleg tudja, ha extra segítségben (más néven alacsony jövedelműek támogatásában vagy “LIS”-ben) részesül a D részbeli biztosításához, ha a 2020-as önrészdíj nem több, mint 3,60 USD a generikus gyógyszerek esetében és 8,95 USD a márkanevek esetében. A beiratkozók egy kis szegmensének, a szegénységi szint 135 és 150 százaléka közöttieknek a költségmegosztás nem önrész, hanem egy fix százalék, de még mindig csökkentett azokhoz képest, akik nem részesülnek a D rész támogatásában.

Azokról a programokról, amelyek segíthetnek Önnek a Medicare vényköteles gyógyszerköltségeinek megtakarításában, és olyan kormányzati programok igénylésében, amelyek segíthetnek Önnek, ha rászorul, itt talál további információkat. Fontos megjegyezni, hogy amellett, hogy jobb lefedettséggel és alacsonyabb önrészdíjakkal rendelkeznek, az Extra Segítséggel rendelkező D-rész-tagok havonta legfeljebb egyszer – akár a nyílt beiratkozáson kívül is – válthatnak tervet.

Ez nem jelenti azt, hogy ne kellene proaktívan választania egy olyan tervet, amely fedezi a gyógyszereit a Medicare szokásos őszi nyílt beiratkozási időszaka alatt, de ez azt jelenti, hogy van némi rugalmassága, ha valami közbejön az év közepén, és ismét tervet kell váltania.

A D-részes terv minősége a csillagokban áll.

A terv kiválasztásakor figyeljen a Star Ratingsre. Bár elsődlegesen arra kell összpontosítania, hogy a gyógyszereit fedezik-e, a szövetségi kormány Star Ratings programja megmutatja, hogy egy Medicare Advantage vagy Part D terv milyen jól teljesít számos, Önt érintő szempontból.

A jó csillagok – különösen a négycsillagos vagy annál magasabb minősítések – azt jelenthetik, hogy egy terv minőségi ügyfélszolgálatot nyújtott, és a múltban figyelmet fordított az Ön számos egészségügyi igényére (például az időszakos szűrések vagy egészségügyi felmérések). Ugyanígy óvatosnak kell lennie a négynél kevesebb csillaggal rendelkező tervekkel szemben is. Ezek a tervek gyakran rosszul bánnak a tagjaikkal, nem megfelelő ügyfélszolgálatot nyújtanak, és lassan dolgozzák fel a tagok igényeit és fellebbezéseit – késleltetve vagy akár megakadályozva a szükséges egészségügyi ellátáshoz való hozzáférést.

Más szóval, csak legyen hozzáértő.

A D-részes terv kiválasztásának legjobb módja, ha odafigyel és hozzáértő vásárló. Ehhez segítséget kérhet – egy barátjától, szomszédjától, családtagjától – vagy egy olyan ügyvédtől, akit az idősek központján vagy a szociális szolgálatok irodáján keresztül érhet el.

Az ingyenesen rendelkezésre álló erőforrások kihasználásával biztos lehet abban, hogy hozzáférhet a gyógyszereihez és az egészségügyi szolgáltatókhoz, miközben tudja, hogy olyan tervet választott a következő évre, amely nagyobb valószínűséggel gondoskodik az Ön igényeiről. Az idősek és a fogyatékkal élők sem érdemelnek kevesebbet.

Josh Schultz komoly háttérrel rendelkezik a Medicare és a megfizethető ellátási törvény terén. A New York-i Medicare Rights Center Medicare ombudsmani szerződését vezette, és széles körű Medicare-követelések és fellebbezések során képviselte az ügyfeleket.

Az érdekérvényesítő munka mellett Josh a hCentive technológiai cégnél segített a szövetségi és állami egészségbiztosítási cserék megvalósításában. Tanácsadói feladatokat is ellátott, többek között a Sachs Policy Group munkatársaként, ahol biztosítókkal, kórházakkal és technológiai ügyfelekkel dolgozott Medicare és Medicaid kérdésekben.