Sept règles pour magasiner les plans Medicare Part D

En tant que bénéficiaire de Medicare, vous avez une multitude de choix à faire. De par mon expérience à traiter avec des personnes inscrites à Medicare frustrées, je peux vous dire que le choix du bon plan de médicaments sur ordonnance est l’un des plus importants. Si vous faites les bons choix, ils peuvent vous épargner d’énormes sommes d’argent et des maux de tête, tout en vous garantissant l’accès aux médicaments dont vous avez besoin.

Ma famille en est un parfait exemple : Lorsque je me suis assis avec un grand-oncle il y a quelques années pour jeter un coup d’œil à sa couverture Part D, il a été très rapidement évident qu’il payait trop cher – environ 2 000 $ de trop – pour la couverture des médicaments sur ordonnance dont il avait besoin. Même avec ma famille immédiate, mon père avait les bons médicaments couverts, mais payait trop cher – de plusieurs centaines de dollars chaque année.

Les membres de ma famille ne sont que deux exemples parmi les millions d’Américains – plus de 46 millions à la fin de 2019 – qui sont inscrits à une couverture Part D, y compris ceux qui ont des plans Part D autonomes et ceux qui ont une couverture Part D intégrée à un plan Medicare Advantage ; environ trois quarts de tous les bénéficiaires de Medicare ont une couverture Part D.

Pourquoi nous avions besoin d’une prestation Part D

Ce sont des personnes qui se sont inscrites à la Part D parce que les médicaments sur ordonnance ont historiquement été l’une des dépenses les plus préoccupantes pour les bénéficiaires. (Près d’un dollar sur 5 dollars de Medicare est consacré aux coûts des médicaments sur ordonnance ambulatoires, principalement via la couverture de la partie D.)

Avant que Medicare ne comprenne une prestation facultative pour les médicaments sur ordonnance, de nombreux membres de Medicare devaient choisir entre payer leurs factures d’électricité et acheter des produits d’épicerie ou faire exécuter leurs ordonnances. Aujourd’hui, la situation est bien meilleure – en particulier pour les personnes âgées qui prennent le temps de choisir soigneusement un plan Part D qui couvre leurs médicaments – avec des économies potentielles de plusieurs milliers de dollars chaque année pour les personnes qui font des achats avisés.

Les bénéficiaires de Medicare ont accès à ces prestations de médicaments sur ordonnance par le biais de plans privés Part D – le programme de prestations pharmaceutiques de Medicare créé en 2003. Parce qu’il est basé sur la concurrence entre les plans individuels, les personnes âgées et les personnes handicapées ont de nombreuses options. Encore meilleure nouvelle : simplement en étant un acheteur actif chaque année, vous pouvez trouver la meilleure couverture pour vos besoins tout en économisant des milliers de dollars.

Lorsque vous vous attaquez à la partie D de Medicare, voici sept règles de conduite.

Connaissez votre fenêtre d’achat.

Vous avez du 15 octobre au 7 décembre pour magasiner un nouveau plan Part D ou changer votre couverture Medicare Advantage pour l’année suivante (si vous êtes inscrit à Medicare Advantage, vous avez une autre fenêtre, du 1er janvier au 31 mars, où vous pouvez passer à un plan Medicare Advantage différent – y compris un qui a intégré la couverture Part D – ou passer à Original Medicare et vous inscrire à un plan Part D autonome).

Parce que la plupart des gens ne peuvent pas changer de plan en dehors de cette fenêtre d’achat, il est utile d’être préparé. Certains membres de Medicare peuvent sans risque rester dans leur plan actuel sans augmentation des coûts d’une année à l’autre. En fait, certains doivent rester pour d’autres raisons (comme le fait d’avoir leur meilleure option pour les prestations du plan de santé Medicare et les médecins liés à leur couverture Part D, comme expliqué ci-dessous).

Mais pour de nombreux bénéficiaires de Medicare et leurs soignants, faire le tour des options nouvelles et meilleures les aidera à économiser de l’argent et à s’assurer qu’ils peuvent continuer à bénéficier de la promesse du programme Medicare d’une couverture santé abordable et accessible pour les Américains qui en ont le plus besoin.

Pendant votre fenêtre d’achat chaque automne, il est important de garder à l’esprit que les changements prendront effet à partir de janvier, ce qui vous laisse la possibilité de changer d’avis plus d’une fois pendant la fenêtre d’inscription ouverte de l’automne. Et si vous êtes inscrit à un plan Medicare Advantage, vous avez une autre occasion de changer d’avis pendant la période d’inscription ouverte de Medicare Advantage qui va du 1er janvier au 31 mars, bien qu’un seul changement de plan soit autorisé pendant cette fenêtre de janvier à mars.

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Vérifiez votre plan Medicare Advantage.

Si vous avez un plan Medicare Advantage, vous devez généralement recevoir vos prestations pharmaceutiques par le biais du plan plutôt que par un assureur séparé de la partie D.

Si vous faites partie du nombre croissant de bénéficiaires de Medicare qui reçoivent leurs prestations hospitalières et médicales (Medicare Part A et Part B) par le biais d’un plan privé Medicare Advantage, ce même assureur fournit probablement votre couverture Part D (neuf plans Medicare Advantage sur dix incluent une couverture Part D intégrée en 2020). Cela signifie que lorsque vous changez de plan Part D, vos prestations de santé et d’hospitalisation changent également.

Vous devriez envisager de changer de plan Medicare Advantage si le formulaire Part D de votre plan pour l’année à venir limiterait votre capacité à continuer à prendre vos ordonnances actuelles. Veillez simplement à choisir un plan de remplacement Medicare qui couvrira également vos prestataires de soins de santé actuels – en plus de couvrir vos médicaments. (Le même outil de comparaison de plans de Medicare.gov est utilisé pour comparer les plans Medicare Advantage – y compris leurs prestations de prescription – ainsi que ceux offerts par les plans séparés de la partie D.)

À moins que vous ne soyez vraiment à l’aise avec l’utilisation d’un ordinateur et d’autres outils Internet, la meilleure façon de sélectionner un plan de la partie D est de contacter le centre d’appel gouvernemental 1-800-MEDICARE et de demander à l’agent du service clientèle de passer un peu de temps et de vous guider dans le processus d’utilisation du Plan Finder en ligne de Medicare.gov pour sélectionner un nouveau plan. Il est plus facile de demander à un agent de Medicare (ou à un courtier Medicare de votre communauté) de vous aider dans ce processus que de le faire vous-même, d’autant plus que l’outil en ligne lui-même n’est pas le plus convivial (l’outil en ligne a été remanié en 2019, ce qui a entraîné certaines améliorations, mais aussi des sujets de préoccupation concernant la confidentialité et la facilité d’utilisation ; le gouvernement fédéral accorde des périodes d’inscription spéciales aux personnes qui le contactent et expliquent qu’elles ont choisi le mauvais plan pour 2020 en raison d' »informations inexactes ou trompeuses » présentées pendant la période d’inscription de l’automne 2019 par l’outil de recherche de plan remanié).

(En tant que personne qui travaille dans l’informatique, je peux dire que la technologie est porteuse de grandes promesses pour faciliter le choix des plans de santé pour les consommateurs comme vous. Le gouvernement s’efforce de faire mieux pour les personnes âgées, mais en attendant, vous pouvez obtenir de l’aide auprès des agents du service clientèle de Medicare – qui peuvent vous guider dans le processus de sélection du meilleur plan pour vos besoins.)

Vous pouvez également travailler avec un courtier d’assurance santé local qui peut vous guider tout au long du processus – le courtier que vous utilisez pour d’autres produits d’assurance pourrait travailler avec les plans Medicare également, ou sera probablement en mesure de vous référer à un qui le fait.

Vérifiez vos formulaires – et les coûts des médicaments.

Les plans changent leurs listes de médicaments couverts (formulaires) et les coûts des médicaments chaque année. Comme les médicaments sur ordonnance sont coûteux, les régimes doivent modifier leurs prestations et peuvent vous demander de payer plus (ou moins) pour le même médicament d’une année à l’autre.

Autre chose à savoir : les régimes de la partie D peuvent ajouter des exigences selon lesquelles vous devez recevoir l’approbation du régime avant de couvrir vos médicaments actuels en janvier prochain. C’est ce qu’on appelle l’autorisation préalable ou la pré-certification.

Si vous ne pouvez pas trouver un plan qui couvre tous vos médicaments, vous pouvez peut-être travailler avec votre médecin pour que votre plan existant (qui a modifié votre médicament actuel pour exiger une autorisation préalable) couvre le médicament de toute façon. Pour accélérer le processus, vous devriez conserver toute lettre de votre assureur Part D s’il a approuvé la couverture de l’un de vos médicaments cette année – comme preuve à soumettre à l’appui de votre dossier.

Si vous prenez plusieurs médicaments, vous pourriez constater que certains de vos médicaments sont couverts par certains plans, mais qu’aucun des plans ne couvre tous vos médicaments. Dans ce cas, faites attention à combien chaque médicament coûterait sans assurance (GoodRx est un outil utile pour cela), et envisagez de vous inscrire au plan qui couvre le mieux les médicaments les plus chers que vous prenez.

Comme garantie supplémentaire, votre assureur de médicaments sur ordonnance Medicare doit généralement offrir aux personnes inscrites un remplissage de 90 jours de leurs médicaments actuels lorsque les prestations du plan changent d’une année à l’autre – dans certaines circonstances. Parce qu’il y a des conditions attachées à cette politique, connue sous le nom de « remplissage de transition », vous devez vous assurer de connaître les règles de votre assureur – tout en veillant à ce que le plan respecte ses obligations pour vous soutenir en tant que bénéficiaire de Medicare.

Il est payant de magasiner.

Même sans changement majeur de couverture, des offres nouvelles et différentes peuvent arriver dans votre région, il est donc toujours utile de magasiner pour de nouveaux plans.

La partie D de Medicare est la première incursion du secteur privé dans une partie du programme Medicare où toutes les prestations sont fournies par le secteur privé. Pour rendre la couverture de la partie D acceptable pour les analystes budgétaires de Washington – qui doivent signer avant que les législateurs puissent créer quelque chose comme une prestation de médicaments sur ordonnance – les auteurs de la loi ont créé un « trou de beignet » (également connu sous le nom de déficit de couverture), et vous deviez payer vos coûts de médicaments vous-même pendant que vous étiez dans le trou de beignet.

La loi sur les soins abordables a fermé le trou de beignet de la partie D à partir de 2020 (il a fermé un an plus tôt, en 2019, pour les médicaments de marque, grâce à la loi budgétaire bipartisane de 2018). Mais le trou de beignet est toujours pertinent en ce qui concerne la façon dont les coûts de vos médicaments sont comptabilisés pour déterminer si vous atteignez la limite de couverture catastrophique pour l’année.

Et bien qu’il n’y ait plus de trou de beignet en termes de montant que les bénéficiaires de plans standard paient pour leurs médicaments après avoir atteint la limite de couverture initiale, les frais remboursables pour vos médicaments varieront d’un plan de la partie D à l’autre, selon la conception du plan. Magasiner chaque année est la meilleure façon de vous assurer que vous obtenez la couverture qui répond le mieux à vos besoins.

Les primes de la partie D ne sont pas tout.

Les primes de la partie D ne sont pas toute l’histoire – mais elles en sont une grande partie. Les prestations de la partie D changent d’une année à l’autre, il est donc utile d’examiner de près vos coûts dans le cadre de chaque plan disponible. Certains plans offrent des médicaments génériques sans copays ; si ces offres s’appliquent à vos médicaments, vous pourriez économiser beaucoup d’argent au cours de l’année.

En outre, certains plans de la partie D offrent une couverture améliorée au-delà d’un niveau minimum de prestations de médicaments sur ordonnance exigé par les assureurs par le gouvernement fédéral. En 2020, les niveaux minimaux de couverture comprennent une franchise ne dépassant pas 435 $, puis des frais remboursables ne dépassant pas 25 % du coût des médicaments de marque et génériques. Mais certains plans de la partie D ont des franchises plus basses ou pas de franchises du tout, et certains plans offrent des frais remboursables plus bas une fois que la personne inscrite a atteint la franchise.

Aussi bon que cela puisse paraître, les plans améliorés de la partie D peuvent ne pas finir par être le meilleur choix – leurs primes plus élevées pourraient plus qu’annuler les économies offertes par les co-paiements et les franchises plus bas que les plans améliorés annoncent. C’est pourquoi il est si important de considérer vos coûts sur l’ensemble de l’année, y compris les primes, les co-paiements et la coassurance, avant de prendre une décision sur le plan Part D de l’année prochaine.

L’utilisation de l’outil propre à Medicare (plutôt que l’outil d’un tiers) vous permet de tenir Medicare et le plan Part D responsables – et de changer de plan au cours de l’année de prestation – si vous vous fiez aux informations sur le plan que Medicare.gov partage avec vous pour prendre une décision sur un plan de santé, et que ces informations (comme le fait que le plan couvre un certain médicament) s’avèrent inexactes. Vous devriez pouvoir demander à changer de plan au cours de l’année, si vous conservez la preuve que Medicare.gov ou le plan vous a donné des informations incorrectes lorsque vous choisissiez votre plan actuel.

Vous avez un revenu plus faible ? Vous pourriez être admissible à de meilleures prestations.

Les membres à faible revenu, y compris ceux qui ont à la fois Medicare et Medicaid, peuvent se retrouver avec des prestations différentes. C’est important.

Vous savez probablement si vous avez une aide supplémentaire (également connue sous le nom de subvention à faible revenu ou « LIS ») avec votre couverture de la partie D si vos copays en 2020 ne sont pas plus de 3,60 $ pour les génériques et 8,95 $ pour les marques. Le partage des coûts pour un petit segment de personnes inscrites, entre 135 et 150 pour cent du niveau de pauvreté, est un pourcentage fixe plutôt qu’un copay, mais il est toujours réduit par rapport à ceux qui ne reçoivent pas de subvention de la partie D.

Il y a plus d’informations ici sur les programmes qui peuvent vous aider à économiser sur vos coûts de médicaments sur ordonnance Medicare et à demander des programmes gouvernementaux qui peuvent vous aider si vous êtes dans le besoin. Il est important de noter qu’en plus d’avoir une meilleure couverture avec des copays plus bas, les membres de la partie D avec une aide supplémentaire ont également la possibilité de changer de plan jusqu’à une fois par mois – même en dehors de l’inscription ouverte.

Cela ne signifie pas que vous ne devriez pas être proactif pour choisir un plan qui couvre vos médicaments pendant la fenêtre d’inscription ouverte régulière pour Medicare chaque automne, mais cela signifie que vous avez une certaine flexibilité si quelque chose se produit en milieu d’année et que vous devez changer de plan à nouveau.

La qualité du plan Part D est dans les étoiles.

Prêtez attention au classement par étoiles lorsque vous choisissez votre plan. Bien que votre objectif principal doive être de savoir si vos médicaments seront couverts, le programme de classement par étoiles du gouvernement fédéral indique la qualité d’un plan Medicare Advantage ou Part D sur un certain nombre de points qui ont un impact sur vous.

Un bon classement par étoiles – en particulier les classements de quatre étoiles et plus – peut signifier qu’un plan a fait preuve d’un service client de qualité et qu’il a fait preuve d’une grande attention à l’égard de vos nombreux besoins en matière de soins de santé (tels que les dépistages périodiques ou les évaluations de santé). Dans le même ordre d’idées, vous devez vous méfier des régimes ayant moins de quatre étoiles. Ces régimes ont souvent la réputation de maltraiter leurs membres, de fournir un service à la clientèle de qualité inférieure et d’être lents à traiter les réclamations et les appels des membres – ce qui retarde ou même empêche l’accès aux soins de santé nécessaires.

En d’autres termes, soyez simplement avisé.

La meilleure façon de choisir un régime de la partie D est d’être attentif et d’être un acheteur avisé. Vous pouvez demander de l’aide pour ce faire – à un ami, un voisin, un membre de la famille – ou à un défenseur auquel vous pouvez accéder par le biais de votre centre pour personnes âgées ou du bureau des services sociaux.

En profitant des ressources mises à votre disposition gratuitement, vous pouvez être sûr d’avoir accès à vos médicaments et à vos fournisseurs de soins de santé, tout en sachant que vous avez sélectionné un plan pour l’année prochaine qui est plus susceptible de répondre à vos besoins. Les personnes âgées et les personnes handicapées ne méritent rien de moins.

Josh Schultz a une solide expérience de Medicare et de la loi sur les soins abordables. Il a géré un contrat de médiateur Medicare au Medicare Rights Center à New York, et a représenté des clients dans des réclamations et des appels Medicare étendus.

En plus de son travail de plaidoyer, Josh a aidé à mettre en œuvre des échanges d’assurance maladie fédéraux et étatiques à la société technologique hCentive. Il a également occupé des rôles de consultant, notamment en tant qu’associé chez Sachs Policy Group, où il a travaillé avec des assureurs, des hôpitaux et des clients technologiques sur les questions de Medicare et Medicaid.