A szepszis helyreállításához minden kézre kiterjedő megközelítésre van szükség

A szepszis ellátása nem érhet véget a kórházi elbocsátással, állapítja meg Prescott és kollégái, az Ann Arbor-i Michigani Egyetem Egészségügyi Politikai Intézetének & Innovációs Intézetének új áttekintése.1 A szepszis utáni ellátásra vonatkozó szepszis-specifikus irányelvek hiányában a klinikusoknak értékelniük kell a szepszisben szenvedő betegek fizikai, kognitív és mentális károsodását a további állapotromlás és a kórházi visszafogadás megelőzése érdekében.1,2

A szepszis következményeinek köre

Világszerte becslések szerint 19,4 millió embert kezelnek szepszissel, és 14,1 millióan élik túl a kórházból való elbocsátást.1 Az Egyesült Államokban 1,3 millió ember hagyta el a kórházat szepszis kezelése után.1 A betegek közel fele felépült, 16%-uknál azonban testi, szellemi vagy kognitív károsodás következett be.1

A klinikusok körében “egyre inkább felismerik, hogy a betegek a szepszis után további egészségügyi visszaeséseknek vannak kitéve, és hogy vannak konkrét dolgok, amelyekre összpontosíthatunk: a visszatérő fertőzésre való odafigyelés és a funkcionális felépülés elősegítése” – mondta a tanulmány vezető szerzője, Hallie C. Prescott, MD, az Ann Arbor-i Michigani Egyetem munkatársa az Infectious Disease Advisornak adott interjújában.

A szepszis utáni betegek károsodásai közé tartozik az önálló életvitel 1-2 korlátozása, például az öltözködés vagy a fürdés.1 A szepszisen átesett betegeknél háromszoros a kockázata a közepes vagy súlyos kognitív károsodásnak, valamint az olyan mentális betegségeknek, mint a szorongás, a depresszió és a poszttraumás stressz zavar.1

16 tanulmány szisztematikus áttekintése kimutatta, hogy az esetek 69%-ában, amikor a betegek a kritikus betegség kezelése után kikerültek a kórházból, új vagy romló instrumentális mindennapi életviteli tevékenységek (IADL) alakultak ki, amelyek a pénz és gyógyszerek kezeléséből, a vásárlásból és a végrehajtó funkciókból állnak.3

“Tekintettel arra, hogy eddig kevés olyan vizsgálat készült, amely a kritikus betegséget túlélők IADL-függőségét vizsgálta, több kutatásra van szükség az új vagy romló IADL-függőséggel összefüggő változók tisztázásához” – mondta a tanulmány vezető szerzője Ramona O. Hopkins, PhD, a Utah állambeli Provo-ban található Brigham Young University pszichológiaprofesszora. “Az, hogy a klinikusok felismerik, hogy vannak olyan változók, amelyek a funkcionális eredmények utólagos romlásához vezethetnek, döntő fontosságú első lépés. Az IADL-függőségek jelenlétének és annak felismerése, hogy ezek nemcsak a beteget, hanem a gondozókat is terhelik, felhasználható az ilyen betegek elbocsátásának jobb megtervezéséhez.”

A kórházi visszafogadások megelőzése

A kórházi elbocsátást követő 90 napon belül a posztszepszis utáni betegek 40%-a kerül vissza a kórházba olyan állapotok miatt, amelyek ésszerűen ambulánsan is kezelhetők: fertőzések és szívelégtelenség súlyosbodása.1 Mivel tudjuk, hogy ezeknek a következményeknek a kockázata ilyen magas, a klinikusoknak értékelniük kell a betegeket a hazabocsátás után, hogy megelőzzék a visszafogadást.

A visszafogadások megelőzésére tett javaslatok között szerepel a gyógytornára való beutalás az erőnlét és a független életvitel javítása érdekében.1 Egy 30 000 szepszist túlélő beteg megfigyeléses vizsgálatában a rehabilitációra való beutalás a hazabocsátást követő 90 napon belül alacsonyabb 10 éves halálozási kockázattal korrelált a kontrollbetegekhez képest (korrigált kockázati arány, 0,94; 95% CI, 0,92-0,97; P <.001).1

Mivel a szepszisben szenvedő betegek eredményeit illetően gyenge a bizonyítékalap, a klinikusok gyakran extrapolálják a hasonló populációkból származó eredményeket. Lewis és munkatársai 7 vizsgálat (N=945) szisztematikus áttekintésében azt találták, hogy a kognitív károsodással élő, közösségben élő idős felnőttek összességében jobban jártak, ha fizikoterápiában részesültek.4

A kimeneteli mérőszámokat a Funkcióképesség, a fogyatékosság és az egészség nemzetközi osztályozása alapján határozták meg, amely a testfunkciókat, a tevékenységeket és a részvételt foglalja magában.4 A vizsgálatok egy része az egyensúlyt, a járási sebességet és a járásállóképességet rögzítette. Bár a hosszú távú testmozgás javította az egyensúlyt és a mindennapi élet alapvető tevékenységeit (pl. táplálkozás, WC-használat), valamint az összetettebb vagy instrumentális tevékenységeket, mint a vásárlás és a takarítás, a szisztematikus áttekintésben csak 2 olyan tanulmány volt, amely bukásadatokat gyűjtött, és 1 tanulmány, amely a kórházi visszafogadást rögzítette.4

A vezető szerző, Michelle Lewis, PhD, a Melbourne-i Egyetem (Ausztrália) gyógytornásza megjegyezte, hogy a bizonyítékok tovább bővülnek az idős betegek testmozgásával kapcsolatban, és “egyértelműen pozitív tendenciát mutatnak a fizikai eredmények javítása és az esések csökkentése felé ebben a betegcsoportban. Számos kutatás létezik az idősebb felnőttek testmozgásával és testmozgásával kapcsolatban, de a kognitív zavarokkal küzdő idősebb felnőttek legjobb gyakorlataira vonatkozó testmozgási irányelvekkel kapcsolatban korlátozottak a bizonyítékok, így mindenképpen van lehetőség a testmozgási irányelvek továbbfejlesztésére ebben a populációban”.

A klinikusok bölcsen tennék, ha elfogadnák a posztszepszis utáni ellátást, mert ez potenciálisan befolyásolhatja a kórházak eredményeit. Bár a Centers for Medicare & Medicaid jelenti a szívelégtelenség (HF), akut szívinfarktus, krónikus obstruktív tüdőbetegség és tüdőgyulladás miatt a kórházból való elbocsátást követő 30 napon belül történő visszafogadást, a szepszis miatt történő visszafogadást még nem követi nyomon.5 Mayr és munkatársai a 2013-as Nationwide Readmissions Database adatainak elemzésével igyekeztek meghatározni, hogy a szepszis visszafogadása mennyire hasonlítható össze a kórházi visszafogadások egyéb mozgatórugóival.5

Kiderült, hogy a szepszis visszafogadása, a tartózkodási idő és a költségek nagyobbak, mint az akut szívinfarktus, a krónikus obstruktív tüdőbetegség, a HF és a tüdőgyulladás esetében. Az elbocsátást követő 30 napon belül a szepszis miatt kezelt betegek 12,2%-os arányban tértek vissza a kórházba, szemben a legközelebbi komparátor, a HF 6,7%-os arányával. A felvételt követően a szepszis utáni betegek átlagosan 7,4 napot maradtak, szemben a tüdőgyulladásos betegek 6,7 napjával. A szepszis miatt visszafogadott betegek többe kerültek, mint a visszafogadás egyéb indikációi: 10 070 USD a szepszis, 9424 USD az akut szívinfarktus, 8417 USD a krónikus obstruktív tüdőbetegség, 9051 USD a HF és 9533 USD a tüdőgyulladás esetében (P <,005 minden összehasonlításnál).5

“A klinikusok a szepszist gyakran akut betegségnek tekintik, amelynek kevés hosszú távú következménye van” – magyarázta a társszerző Dr. Sachin Yende, a pittsburghi VA intenzív ellátásért felelős alelnöke és a pennsylvaniai Pittsburghi Egyetem intenzív terápiás orvoslás és klinikai és transzlációs tudományok professzora. “Tanulmányunk szerint a szepszis után hazaengedett betegek közül körülbelül minden ötödiket újra felveszik a kórházba. Sokan a krónikus betegségek súlyosbodása vagy egy másik fertőzéses epizód miatt kerülnek vissza. Ezért a klinikusoknak nemcsak a szepszisben szenvedő betegek kórházi tartózkodása alatt, hanem a kórházi elbocsátás után is figyelembe kell venniük a kórházi kimenetel javítását célzó stratégiákat.”

Összefoglaló & Klinikai alkalmazhatóság

A szepszist túlélők számának az elmúlt évtizedben tapasztalt növekedése ellenére a szepszis után gyakran bekövetkező funkcionális, mentális és kognitív károsodások kezelésére nem léteznek irányelvek. Az egészségügyi csapat minden tagjára hárul a szepszis miatt kórházi kezelés után hazabocsátott betegek felismerése és értékelése.

1. Prescott HC, Angus DC. A szepszisből való felépülés fokozása: áttekintés. JAMA. 2018;319:62-75.
2. National Institute for Health and Care Excellence. Rehabilitáció kritikus betegség után felnőtteknél. https://www.nice.org.uk/guidance/cg83 Hozzáférés 2018. január 25.
3. Hopkins RO, Suchyta MR, Kamdar BB, Darowski E, Jackson JC, Needham DM. A mindennapi élet instrumentális tevékenységei kritikus betegség után: szisztematikus áttekintés. Ann Am Thorac Soc. 2017;14:1332-1343.
4. Lewis M, Peiris CL, Shields N. Long-term home and community-based exercise programs improve function in community-dwelling older people with cognitive impairment: a systematic review. J Physiother. 2017;63:23-29.
5. Mayr FB, Talisa VB, Balakumar V, Chang CH, Fine M, Yende S. Proportion and cost of unplanned 30-day readmissions after sepsis compared with other medical conditions. JAMA. 2017;317:530-531.