A központi vestibularis rendellenességek jelei és tünetei

2009. február

Neil T. Shepard, PhD, CCC-A

Az évek során a vestibularis funkciók értékelésének – mind a közvetlen vizsgálat, mind a laboratóriumi vizsgálatok – egyik fő célja a perifériás és a központi vestibularis rendszer rendellenességeinek megkülönböztetése volt. A legtöbb esetben a törekvéskövetés vagy a szakkádvizsgálat során jól meghatározott eltérések a központi vestibularis rendszer érintettségét jelzik. Azonban, ahogyan a jelentős kalorikus aszimmetriát perifériás működési zavarra utaló jelnek tekintjük, a vestibuláris laboratóriumi vizsgálatok abnormális centrális leleteinek is illeszkedniük kell a tünetek megjelenéséhez, hogy ezek a leletek a beteg panaszaihoz kapcsolódjanak. E cikk célja, hogy áttekintse azokat a szédüléssel kapcsolatos jeleket és tüneteket, amelyek nagyobb valószínűséggel centrális vestibularis eredetűek.

A beteg által közölt tünetek nagyon hasznosak lehetnek első szűrőként az etiológiai lehetőségek leszűkítéséhez, és keretként szolgálhatnak a formális laboratóriumi vagy közvetlen irodai vizsgálatokból származó leletek értelmezéséhez. A bemutatott tünetek hasznosításához a vizsgáló audiológusnak szüksége van a tünetek részleteire. Ismerje fel, hogy a páciens által leggyakrabban használt kifejezés a szédülés. A szédülés egy általános kifejezés, amely magában foglalhatja az egyensúlyzavart, a szédülést, az objektív szédülést (a szobában lévő tárgyak mozogni látszanak) és a szubjektív szédülést (a páciens fejében a forgás érzése van, a környezetben lévő tárgyak mozdulatlanok), vagy a fentiek kombinációit. Ezért az előforduló és a korábbi tünetek kórelőzményének felvétele során négy olyan információterület van, amely nagy szerepet játszik abban, hogy első körben meg lehessen ítélni, hogy a tünetek valószínűleg perifériás vagy centrális eredetűek. Ez a négy terület a következő:

1. Tünetek időbeli lefolyása: Ha a tünetek paroxizmálisak, a tipikus időtartam másodpercekben, percekben, órákban vagy napokban mérhető, és mekkora a legrövidebbtől a leghosszabbig terjedő tartomány? Ha folyamatos, vannak-e súlyosbodások a tünetek intenzitásában, és mennyi ideig tartanak ezek a súlyosbodások?
2. A tünetek megjelenését körülvevő körülmények: A tünetek spontán módon jelentkeznek, vagy a tüneteket fej- vagy látómozgás, vizuális komplexitás vagy vizuális minták provokálják?
3. A tünetek jellemzői: Konkrétan, mire gondol a beteg, amikor a szédülés kifejezést használja ? Valódi objektív szédülést, szubjektív szédülést, egyensúlyzavart, szédülést, megmagyarázhatatlan elesést vagy e tünetek kombinációját tapasztalja a beteg? Továbbá, kísérik-e a tüneteket a következők bármelyike: hányinger és hányás, fejfájás, szívdobogás, pánikérzés, csepproham, vagy a “D-k” (diplopia, dysphagia, dysarthria, dysmetria ) bármelyike? A “D-k” fontossága abban áll, hogy e tünetek bármelyikének következetes, megmagyarázhatatlan előfordulása a hátsó fossa érintettségét jelzi. A többi társuló tünet perifériás vagy centrális elváltozás esetén egyaránt előfordulhat.
4. Hallásuk állapota az érzékelésük alapján: Egyoldalú vagy kétoldali észlelt halláscsökkenésük van? Ez lassan progrediál, és az egyik fül rosszabb, mint a másik? Vannak-e hirtelen hallásváltozásaik vagy hallásuk ingadozásaik? Tapasztalnak-e fülzúgást és/vagy fülzúgást?

Mielőtt részletesebben megvizsgálnánk a tüneti jellemzőket, amelyek inkább a centrális, mint a perifériás hallásra jellemzőek, hasznos lesz a valódi szédülés mögött álló patofiziológia rövid tárgyalása. A szédülés, függetlenül az anatómiai elváltozás helyétől, hirtelen, aszimmetrikus idegi aktivitásból ered. Az idegi aktivitás aszimmetriája bárhol lehet a labirintusoktól a hátsó kisagyig, az agytörzs Pons területének bevonásával. A labirintus érintettsége és a hátsó fossa posterioron belüli egyéb struktúrák közötti különbségtétel a “D-k” agytörzsi/ kisagyi tünetek jelenléte alapján történne. Nagyon valószínűtlen, hogy a középagyban vagy afölött bekövetkező elváltozások valódi szédülést okoznának, még az idegi aktivitás jobb-bal aszimmetriája esetén is. A hátsó fossa fossa posterior feletti központok esetében a leggyakoribb panaszok a szédülés és az egyensúlyzavar, szédülés nélkül. Ez azt jelenti, hogy a szédülés mint panasz, különösen az objektív szédülés esetén az elváltozás sokkal valószínűbb, hogy a hátsó központi keringési rendszerre korlátozódik, beleértve a vertebralis artériákat, az arteria basilarist és a Circle of Willis-t is. Ezzel szemben az agynak az elsősorban az elülső keringés által táplált, a nyaki artériákat érintő területe sokkal kisebb valószínűséggel érintett, ha a panasz szédülés.

Azzal kapcsolatban, hogy a tünetek nagyobb valószínűséggel perifériás eredetűek, mint a centrális eredetűek, nagy általánosítást lehet tenni. Az 1. táblázat mutatja ezt az általánosított felosztást. Amint az 1. táblázatban látható, ha perifériás elváltozásról van szó, a kezdet leggyakrabban hirtelen következik be, és általában emlékezetes, mivel a beteg képes lesz egy konkrét dátumot és bizonyos esetekben egy konkrét időpontot mondani. A valódi szédülés, amikor a beteg arról számol be, hogy a szobában mozgó tárgyakat lát, a leggyakoribb kezdeti tünet lenne. Ha a perifériás állapot provokálja a valódi szédülés paroxizmális, spontán eseményeit, mint például a Meniere-szindróma esetében, akkor nagyon szokatlan lenne, ha a valódi szédülés 24 óránál tovább tartana folyamatosan. Azonban egy egyszeri spontán fellépő vestibularis krízis esemény (pl. vestibularis neuronitis vagy labyrinthitis) esetén a szédülés 24-72 órán keresztül folyamatosan fennállhat, majd a fejmozgással provokált tünetekké oldódik. A vestibularis krízisesemények nem hoznak létre paroxizmális, spontán tüneteket. Ha fejmozgással provokált tünetek jelentkeznének, jellemző lenne, hogy a szédülés csak másodpercekig vagy 2 percig tartana egy provokatív mozdulat után, ha a beteg abbahagyja a tevékenységét. Végül, sokkal gyakoribb lenne, ha a hallási tünetek perifériás (labirintus vagy VIII. ideg) elváltozást kísérnének.

Ezzel szemben a centrális eredetű elváltozások általában lassan alakulnak ki, és a beteg nem tudja megadni a kezdet időpontját. Ez igaz lehet a nemvestibuláris érintettségből (pl. perifériás neuropátia) származó tünetekre is. Ha a tünetek hirtelen kezdődnek, szédüléssel vagy egyensúlyzavarral járnak, és nem érintik a labyrinthus vagy a VIII. idegeket, akkor általában hátsó fossa posterior érintettségre utaló kísérő tünetekről van szó (“Ds”). A fő tünet inkább az egyensúlyzavar és a szédülés lehet, szédülés nélkül. Azokban az esetekben, amikor a pszichológiai állapotok, például a szorongás a zavar jelentős részét képezik, a tünetek nagyon homályosak lehetnek, és a beteg nehezen tudja megfogalmazni tapasztalatait. A pszichológiai csoportban nagyobb valószínűséggel jelentkezik szubjektív szédülés is, amely lassú pörgést jelent a fejben, amely folyamatosan jelen van, és amelyet vizuális mozgás és/vagy összetett vizuális minták súlyosbítanak.

Nagyon megnyugtató lenne, ha minden beteg egyértelműen a perifériás vagy centrális tünetek csoportjába esne; ez azonban nem így van. Míg a betegeknél a tünetek egy domináns csoportja inkább perifériás vagy centrális eredetű lesz, lesznek olyanok is, akiknél a két csoport teljes mértékben keveredik. Ezért a fenti vita kezdeti útmutatásként szolgál, de természetesen nem végleges válasz. Ahogy a tünetekkel kapcsolatban is tettük, a bemutatott jelek (akár közvetlen irodai vizsgálat, akár formális vestibuláris és egyensúlyi laboratóriumi leletek) a tünetekkel keveredve a legtöbb betegnél kezdenek világosabb képet mutatni a szédülés eredetéről. A 2. táblázat a tünetek általánosítását mutatja be, a tünetekhez hasonlóan perifériás és centrális eredetűekre osztva.

A 2. táblázatban bemutatottak szerint a perifériás eredetű elváltozás valószínűleg irányfüggetlen, dominánsan horizontális nystagmussal jelentkezik. A nystagmus, különösen a szubakut és krónikus állapotokban valószínűleg csak a vizuális fixáció eltávolításakor észlelhető, és amikor a vizualizáció irányfixált lesz, a tekintet irányától függetlenül. Ezek a betegek jellemzően az Alexander-törvényt követik, a nystagmus intenzitásának növekedésével, ahogy a tekintetük a nystagmus ütemének irányába néz. Ezzel szemben a centrális eredetű elváltozás nagyobb valószínűséggel jelentkezik tiszta vertikális vagy torziós nystagmussal, és ha horizontális, akkor nagyobb valószínűséggel változik az irány a beteg tekintetének irányától függően. További kontrasztos jellegzetesség, hogy a perifériás elváltozás esetén nem észlelhetők rendellenességek a követéskövetés és a szakkádvizsgálat során, míg a centrális elváltozással rendelkező betegnél valószínűsíthetően észlelhetők rendellenességek ezeken a vizsgálatokon. A vízszintes vagy függőleges irányú fejrázásvizsgálat, ha nystagmus keletkezik, a perifériás elváltozás esetén a rázás bármelyik irányából vízszintesnek kell lennie, a centrális elváltozás esetén pedig függőlegesnek is lehet. Bár a legtöbb hirtelen fellépő, súlyos perifériás eredetű, nisztagmussal járó szédülésben szenvedő személy azt állítja, hogy kezdetben nem tudott járni, valójában képes alsó végtagjait járásszerűen koordinálni, még akkor is, ha a súlyos egyensúlyzavar miatt segítségre lehet szükségük. A központi vestibularis elváltozások azonban olyan helyzetet teremthetnek, amikor a tünetek kezdetén, ha azok hirtelen jelentkeznek, a beteg nem tudja koordinálni az alsó végtagjait járásmintában, és még segítséggel sem tud járni.

A központi rendszer lehetséges érintettségét jelző jeleket tekintve, a törekvéskövetés és a véletlenszerű szakkádvizsgálat rendellenességei olyanok, hogy azok a központi rendszer hiányosságaira jellemzőek. Nem ismert olyan perifériás elváltozás, amely e két teszt egyikében is eltérést okozna, kivéve a spontán nisztagmust, amely bármilyen etiológiájú akut perifériás elváltozásból adódhat. A törekvéskövetés és a véletlenszerű szakkádvizsgálat értelmezésének részletesebb tárgyalása meghaladja e cikk korlátozott terjedelmét, és az érdeklődő olvasót a cikk végén felsorolt javasolt forrásokhoz irányítjuk, ahol további részletes információkat talál e tekintetben. A centrális érintettség két másik fő mutatója, a nystagmus típusa (tiszta vertikális és tiszta torziós) és az excentrikus tekintet által kiváltott nystagmus további magyarázatot igényel, mivel ezek keverednek össze leginkább a perifériás rendszer esetleges érintettségével.

A tiszta vertikális lefelé vagy felfelé irányuló nystagmus perifériás vagy centrális eredetűnek tekinthető? E kérdés megválaszolásához hasznos megvizsgálni azokat a specifikus szemmozgásokat, amelyeket egy normális egyénnél az egyes félkörös csatornák külön-külön történő ingerlése vált ki. Az alábbiakban vizsgált mozgások a kompenzációs szemmozgást (a nystagmus lassú komponense), a vestibulo-okuláris reflexet (VOR) jelentik, amikor az adott csatornát stimulálják, nem pedig az ütemes vagy gyors komponenst.

• Horizontális (oldalsó) csatornák jobb és bal oldala: A VOR-válasz balra, illetve jobbra irányulna.
• Az elülső (felső) csatornák jobbra és balra: A VOR-válasz mindkettőnél felfelé mutatna, a jobb oldali csatorna esetében balra, a bal oldali csatorna esetében jobbra irányuló torziós mozgással.
• Az alsó (hátsó) csatornák jobbra és balra: A VOR-válasz mindkét csatorna esetében lefelé mutatna, ha a jobb oldali csatorna esetében balra, a bal oldali csatorna esetében pedig jobbra irányuló torziós mozgást végeznénk.

A VOR-válaszok fenti leírása alapján az egyes csatornák esetében a perifériáról csak a két elülső csatorna egyidejű ingerlésével lehetne lefelé irányuló nystagmust előidézni. A VOR-válasz tiszta felfelé irányuló lenne, a torziós komponensek kioltásával, és az ütés lefelé irányuló lenne. Ahhoz, hogy ez patológiás inzultus révén történjen, mindkét elülső csatorna egyidejű irritatív elváltozására vagy a hátsó és a vízszintes csatornák egyidejű paretikus elváltozására lenne szükség. Jelenleg csak egyetlen olyan perifériás rendellenességről számoltak be, amelyről ismert, hogy legalább átmeneti tiszta lefelé irányuló nystagmust okoz: a kétoldali felső csatorna dehiszencia. Egyébként annak valószínűsége, hogy egy perifériás rendellenesség képes tiszta vertikális felfelé vagy lefelé irányuló nystagmust okozni, olyan csekély, hogy a tiszta vertikális nystagmust centrális eredetűnek kell tekinteni, amíg az ellenkezőjét nem bizonyítják. Ugyanez a logika alkalmazható a specifikus egyedi csatornaszemjelzések alkalmazásával a tiszta torziós és a tiszta felfelé verő nystagmusra.

A központi érintettség fő jelei közül az excentrikus tekintet alatti tekintetstabilitás az egyetlen, amelyben akár a perifériás, akár a központi vestibuláris és szemmotoros rendszer rendellenességei okozhatnak eltéréseket. Ezért a legjobb, ha olyan megkülönböztető és ellentétes jellemzőket fektetünk le, amelyek lehetővé teszik ezt a perifériás versus központi idegrendszeri megkülönböztetést. A tekintetstabilitási vizsgálat során észlelt fő rendellenesség az állandó tekintet helyett kialakuló nystagmus lenne, amelyet tekintet-indukált nystagmusnak nevezünk. A perifériás eredetű, tekintet kiváltotta nystagmus általános jellemzőit a 3. táblázat, a centrális eredetű, tekintet kiváltotta nystagmushoz kapcsolódó jellemzőket pedig a 4. táblázat tartalmazza. Bár a felsorolt jellemzők mindegyike megfigyelhető, a tekintet által kiváltott nisztagmus perifériás eredetének meghatározásában a nisztagmus erősödése a fixáció eltávolításakor a domináns. A centrális eredetű, tekintet által kiváltott nystagmus esetében a domináns jellemző az irányváltoztató nystagmus vagy a tiszta vertikális vagy tiszta torziós nystagmus.

A centrális eredetű, tekintet által kiváltott nystagmus másik aspektusa a rebound nystagmusnak nevezett jellemző. Ebben a helyzetben a nystagmus a szem utolsó mozgási irányában lüktetve keletkezik, amikor a szem az excentrikus tekintetből visszatér az elsődleges helyzetbe. Még egy normális egyén esetében is, ha az excentrikus tekintetet hosszabb ideig tartják, egy-két ütésnyi nisztagmus látható. Amit vizsgálnak, az egy több másodpercig tartó nystagmus kitörés, amelynek gyors komponense a szem utolsó mozgási irányában van. Például, ha a tekintet által kiváltott, jobbra néző tekintetre tartósan jobbra dobogó nystagmust észlelünk, akkor a középre való visszatéréskor (balra irányuló szemmozgás) rövid ideig tartó, balra dobogó nystagmus észlelhető, amely nem marad fenn.

A fenti vita fenntartása az a felismerés, hogy a központi idegrendszer érintettségére utaló jeleket és néhány tünetet migrénes fejfájás is előidézhet. Gyakorlatilag az általunk tárgyalt kóros leleteket mind a centrális, mind a perifériás elváltozások, valamint a kóros kalorikus és rotációs székleleteket olyan betegeknél jelentették, akiknél a migrénes fejfájás volt a szédülés fő oka. E cikk kereteit meghaladja a migrénnel összefüggő szédülés teljes körű tárgyalása, és az olvasót a javasolt forrásokra utaljuk, de érdemes megjegyezni, hogy ez zavaró tényező lehet.

A cikk – bár rövid értekezés – remélhetőleg megadta a lényeget a jelenlévő tünetek és jelek használatáról, hogy segítse a centrális eredetű szédülés azonosítását. Azokat, akik a fenti kérdésekkel kapcsolatban további részletekre vágynak, az itt bemutatott információk alapját képező forrásokhoz utaljuk, amelyek az e területen való további tanulmányozáshoz javasolt olvasmányok.

1. táblázat: Perifériás és centrális eredetű általános tünetek.

• Labyrinthus/VIII. ideg
• Hirtelen, emlékezetes kezdet
• Tipikusan valódi szédülés a kezdetkor
• Paroxizmális spontán események <24 óra
• Főmozgással kiváltott tünetek <2 perc
• Vestibularis krízis: Hirtelen kezdődő szédülés lassan javuló folyamatosból fejmozgással provokált tünetekké válik napok alatt
• Nagyobb valószínűséggel hallási érintettség
• Centrális vestibularis vagy nemvestibularis tünetek
• Szédülés hirtelen fellépése, Szédülés/egyensúlyzavar valamelyik D-vel
• Lassan jelentkező egyensúlyzavar állva és járás közben
• Milyen jellegű homályos tünetek
• Lassú szubjektív szédülés (pörgés a beteg fejében), amely a nap 24 órájában tart

2. táblázat: A perifériás és centrális vestibularis elváltozások általánosított jelei.

• Labyrinthus/VIII. ideg
• Az irányhoz kötött, dominánsan horizontális nystagmus
• Kóros vestibulo-okuláris reflex, fejlökéssel vagy kalorikus teszteléssel
• Nystagmus nagyobb valószínűséggel jelentkezik a fixáció eltávolításával
• Nystagmus nagyobb valószínűséggel fokozódik, ha a rángatózó nystagmus gyors komponensének irányába nézünk (Alexander-törvény)
• Nystagmus nagyobb valószínűséggel fokozódik horizontális fejrázás után – – horizontális nystagmus
• Pályakövetés és szakkádteljesítmény normális (vagy életkorfüggő)
• Ha hirtelen kezdődik, segítséggel tud állni és járni
• Centrális vestibularis vagy nonvestibularis tünetek
• irány-változó nystagmus
• Nystagmus nagyobb valószínűséggel fokozódik fixáció jelenlétében
• Nystagmus nagyobb valószínűséggel tiszta vertikális vagy tiszta torziós
• Nystagmus a fejrázás után vertikális
• Valószínűleg abnormális teljesítményt mutat a törekvés és/vagy a szakkádok során
• Ha hirtelen kezdődik, Valószínűleg még segítséggel sem képes állni és járni

3. táblázat: A perifériás eredetű, tekintet által kiváltott nystagmus jellemzői.

• Akut elváltozás: Perifériás elváltozás esetén a nystagmus általában csak akkor látható fixáció jelenlétében, ha az elváltozás akut jellegű.
• Az irányhoz kötött: A fixáció jelenlétében vagy hiányában a nystagmusnak irányhoz kötött jellegűnek kell lennie. Lehetnek horizontális és vertikális komponensei is, de ahhoz, hogy perifériás eredetűnek tekintsük, horizontális komponenssel kell rendelkeznie (azaz a tisztán vertikális nystagmust centrálisnak tekintjük, amíg az ellenkezőjét nem bizonyítjuk; a magyarázatot lásd a szövegben).
• Alexander törvénye: A horizontális nystagmusnak az Alexander-törvényt kell követnie (azaz a nystagmus intenzitása nő, ahogy a páciens a nystagmus gyors komponensének irányába néz); ez csak a horizontális nystagmus komponensre vonatkozik.
• Fixáció eltávolításával fokozódik: Ez az elsődleges meghatározója annak, hogy a periféria a nystagmus forrása. A fixáció eltávolításakor a nystagmus előjön, ha fixáció mellett hiányzik, vagy a nystagmus intenzitása megnő, ha fixáció jelenlétében észlelhető.
• Nystagmus fejrázó teszttel fokozódik: Ha perifériás eredetű, folyamatos, irányhoz kötött nystagmus van jelen, az általában fejrázásos vizsgálattal fokozható.
• Lineáris lassú komponens: A nystagmus nyomvonalán a lassú komponens lineáris nyomvonal (egyenes vonal).

4. táblázat: A centrális eredetű, tekintet által kiváltott nystagmus jellemzői.

• Akut vagy krónikus: Ha a nystagmus fixációval látható, az lehet akut vagy krónikus (12 héten túli) elváltozásból eredő. A nystagmus az elváltozás kialakulását követően is fennáll, anélkül, hogy az idő múlásával az intenzitás jelentősen csökkenne.
• Az irány fix vagy változó: Míg a nystagmus lehet fix irányú, mint például tiszta felfelé vagy lefelé irányuló ütés, addig a tekintet irányától függően valószínűleg változó irányú (pl. jobbra irányuló ütés jobbra irányuló tekintet esetén, balra irányuló ütés balra irányuló tekintet esetén stb.). Ez vonatkozik a nisztagmus egy formájára, az úgynevezett “rebound” nisztagmusra is. A rebound nystagmus esetében az ütés iránya mindig abba az irányba mutat, amerre a szem utoljára mozgott. A tiszta vertikális vagy tiszta torziós nystagmust is, még ha az iránya rögzített is, centrális érintettségre utalónak tekintik, amíg az ellenkezőjét nem bizonyítják.
• Ritkán elsődlegesen: Ritkán fordul elő, hogy a horizontális nystagmus az elsődleges (egyenesen előre) tekintési pozícióban is fennáll (rövid időre ott lehet, ha rebound van jelen, és az excentrikus tekintetből visszatér). Tiszta vertikális vagy tiszta torziós nystagmus fennállhat az elsődleges tekintetpozícióban centrális érintettséggel.
• Fixáció jelenlétében fokozódik: Jellemzően a nystagmus intenzitása fokozódik fixáció jelenlétében, és a fixáció eltávolításakor a nystagmus nem változik vagy csökken.
• Vertikális nystagmus a fejrázó teszt után: Szokatlan lenne, ha a horizontális nystagmus horizontális fejrázással fokozódna, amikor a nystagmus csak centrális eredetű. Lehetséges, hogy akár horizontális, akár vertikális fejrázást követő tesztet követően a keletkező nystagmus tisztán vertikális, ha a nystagmus forrása centrális elváltozás.
• A lassú komponens csökkenő sebessége: A horizontális nystagmus nyomvonala sokszor nemlineáris lassú komponenst mutat, ami a szem sebességének lassulását jelenti, ahogy az oldalirányból az elsődleges tekintési pozíció felé halad.

A szerzőről

Dr. Shepard a szédülés és egyensúlyzavarok program igazgatója a Mayo Klinikán (Rochester, Minnesota), és a Mayo Klinikai Orvosi Iskola audiológia professzora. Egyetemi és mesterképzését a Kentucky Egyetemen és a Massachusetts Institute of Technology-n szerezte villamosmérnöki és biomérnöki szakon. PhD fokozatát halláselektrofiziológiából és klinikai audiológiából szerezte az Iowai Egyetemen 1979-ben. Mind a hallási, mind a vestibuláris rendszer klinikai elektrofiziológiájára specializálódott. Az elmúlt 28 évben végzett munkája az egyensúlyzavarban szenvedő betegek klinikai értékelésére és rehabilitációjára, valamint az értékeléssel és rehabilitációval kapcsolatos klinikai kutatási törekvésekre összpontosított. Lépjen vele kapcsolatba a [email protected] címen.

Furman, J. M., & Cass, S. P. (2007). Egyensúlyzavarok: A case-study approach. Philadelphia: F. A. Davis.

Jacobson, G. P., & Shepard, N. T. (2008). Egyensúlyi funkciók felmérése és kezelése. San Diego, CA: Plural Publishing.

Leigh, J. R., & Zee, D. S. (2006). A szemmozgások neurológiája (4. kiadás). New York: Oxford University Press.

Források

ASHA Policy Documents

• Preferred Practice Patterns for the Profession of Audiology (2006)
• Scope of Practice in Audiology (2018)

Selected Readings

Patient. Oktatási anyagok

• Egyensúly rehabilitáció
• Kérdezze meg audiológusát a szédülésről (Vertigo)

Weboldalak

A következő weboldalakat és a kapcsolódó információkat olvasóink kényelmét szolgálják. Az ASHA nem támogat bizonyos programokat, termékeket vagy szolgáltatásokat.

The American Institute of Balance
8200 Bryan Dairy Road, Suite 340
Largo, FL 33777
727-398-5728 (telefon), 727-398-4914 (fax)

Atlanta Ear Clinic
Suite 470, 980 Johnson Ferry Road
Atlanta, GA 30342
404-851-9093

Chicago Dizziness and Hearing
645 N. Michigan Avenue, Suite 410
Chicago, IL 60611
312-274-0197 (telefon), 312-376-8707 (fax)

Emory University Rehabilitation Medicine
Division of Physical Therapy
1441 Clifton Road N.E., Suite 170
Atlanta, GA 30322
404-727-4002

Mayo Clinic
200 First Street S.W.
Rochester, MN 55905
507-284-2511

NeuroCom International, Inc.
9570 SE Lawnfield Road
Clackamas, OR 97015
800-767-6744 (csak USA)

Vestibular Disorders Association
P.O. Box 13305
Portland, OR 97213-0305
800-837-8428 (telefon), 503-229-7705 (telefon)