Abstract
Background. A Bullosis diabeticorum az acralis bőr elkülönülő, spontán, nem gyulladásos és hólyagosodó állapota, amely csak a cukorbetegeknél fordul elő. Ritkán fordul elő. Pontos etiopatogenezise nem ismert, de sokan a perifériás neuropátiát erős rizikófaktornak tulajdonítják, mások a trauma, az UV-fény és a nefropátia szerepét feltételezik. Cél. A bullosis diabeticorum hosszú távú közúti utazásokat követő eseteinek bemutatása. Módszerek. Anamnézist és fizikális vizsgálatot végeztünk 2 cukorbetegnél, akik hosszú utazást követően kétoldali talpbullózissal jelentkeztek. Biopsziát végeztek a bullák körkörös területéről, beleértve a szomszédos, látszólag normális bőrt is. Eredmények. A perifériás neuropátia jellemzőit észlelték. Az egyiknél digitális gangréna alakult ki, perifériás érbetegségre utaló jelek nélkül. A bullae-ból származó aspirátum tenyésztése Staphylococcus aureust mutatott ki. A szövetbiopszia hyperkeratótikus, fokálisan akanthotikus pigmentált epidermiszt mutatott, az epidermisz granuláris rétegének szubkorneális elkülönülésével, életképes és nem életképes polimorfok és limfociták aggregátumával. Az epidermisz enyhe akantolízisét és fibrokollagénes dermiszt találunk, amelyet mérsékelten infiltrálnak a limfociták. Következtetés. A perifériás neuropátia hátterében álló bullosis diabeticorum etiopatogenezisében a hosszú közúti utazások erős tényezőt jelentenek. A cukorbetegeknek, különösen a perifériás neuropátiában szenvedőknek óvatosnak kell lenniük a hosszú közúti utazások során.
1. Háttér
A cukorbetegség bullózisa (bullosis diabeticorum) az acralis bőr különálló, spontán, nem gyulladásos és hólyagosodó állapota, amely csak a diabetes mellitusban szenvedő betegekre jellemző .
Kramer 1930-ban számolt be először cukorbetegek bullózishoz hasonló elváltozásáról ; Rocca és Pereyra 1963-ban jellemezte ezt először phlyctenarként (égés okozta hólyagként megjelenő) . Cantwellnek és Martznak tulajdonítják a bullosis diabeticorum elnevezését 1967-ben . A cukorbetegség bullózus betegségének és diabéteszes bulláknak is nevezik.
A cukorbetegség bullózus betegsége általában hosszú ideje fennálló cukorbetegségben vagy többszörös szövődményekkel együtt jelentkezik. A cukorbetegség bullás betegsége okozta elváltozások szembetűnő akrális kiemelkedése a trauma okozta elváltozásokra való hajlamra utal, de a végleges magyarázat még tisztázásra vár.
Az Egyesült Államokban a cukorbetegség bullás betegsége a cukorbetegek körülbelül 0,5%-ánál fordul elő. A férfi betegeknél kétszer akkora a kockázat, mint a nőknél .
Míg az elváltozások általában 2-6 héten belül spontán gyógyulnak, gyakran kiújulnak ugyanazon vagy más helyeken. Másodlagos fertőzések is kialakulhatnak; ezeket zavaros hólyagfolyadék jellemzi, és tenyésztést igényelnek .
A klinikusnak fontolóra kell vennie a közvetlen immunfluoreszcens vizsgálatokat, hogy kizárja a szövettanilag hasonló entitásokat (Pl, nem gyulladásos bullous pemphigoid, epidermolysis bullosa acquisita, porphyria cutanea tarda és más bullous porphyriák).
Specifikus kezelés nem indokolt, kivéve, ha másodlagos fertőzések (pl. staphylococcus) lépnek fel, ami antibiotikus kezelést indokol. Az elváltozásokból a folyadék kis lyukú tűvel történő leszívása azonban segíthet megelőzni a véletlen megrepedést.
Cél
A diabéteszes bullák 2 esetének bemutatása és leírása hosszú közúti utazásokat követően.
Célkitűzések
(1) Szoros haszongépjárműveken végzett hosszú utazásokat követően kialakult diabéteszes bullák 2 esetének leírása.(2) A perifériás neuropátia jelenlétének bemutatása ezekben az esetekben, amint azt korábbi esetjelentésekben leírták.(3) Bemutatni a digitális gangréna jelenlétét az egyik esetben a bullák kialakulása után, a neuropátia történeti hátterével és klinikai bizonyítékával.(4) Javasolni a nyomás, a vibráció/Raynaud-jelenség és az enyhe vagy mérsékelt hő szerepét a perifériás neuropátia hátterében a diabéteszes bullák patogenezisében.
2. 1. eset
A. M. egy 59 éves férfi, akinek mindkét lábán hirtelen jelentkező, progresszíven növekvő duzzanat alakult ki közvetlenül egy 10 órás, szűk buszon való utazást követően. Kezdetben nem tudott kisétálni a buszból, mivel mindkét alsó végtagja hirtelen elgyengült, kifejezett zsibbadással, de fájdalom nélkül, és később kitámogatták a buszból. A duzzanat kezdetben fájdalommentes volt, de később a duzzanat méretének növekedésével enyhén fájdalmassá vált. Az előző egy évben zsibbadást és tűszúró érzést tapasztalt a kesztyűk és harisnyák elosztásánál. A kórtörténetében nem szerepelt időszakos sántítás és a vizelet habzása, de azt mondták, hogy az előző egy évben romlott a látása. A 11 évvel ezelőtt ozmotikus tünetek miatt diagnosztizált, ismert 2-es típusú cukorbeteg rendszeresen antidiabetikumot (metformin,) kapott, majd szubkután mixtard inzulinnal szabályozták. Egy évvel a bemutatkozás előtt magas vérnyomást is diagnosztizáltak nála, és napi 30 mg Nifedipin XL-t, napi 10 mg Lisinopril-t kapott, de nem vett részt rendszeresen a klinikai látogatáson vagy a gyógyszeres kezelésben. Soha nem dohányzott és nem fogyasztott alkoholt.
Az antropometriai vizsgálat azt mutatta, hogy a derékkörfogat = 107 cm, a csípőkörfogat = 102 cm és a derék-csípő arány = 1,05 (centrális elhízás).
A bal lábfej háti és talpi felszínén egyenként 10 cm × 12 cm-es bullák voltak, a jobb lábfej talpi oldalán pedig egy 14 cm × 14 cm-es bulla volt, amely az anteromedialis oldalra terjedt, és mind tiszta folyadékot tartalmazott, nem volt érzékeny, nem volt differenciális melegség és nem volt bőrpír (1. ábra). A pedis dorsalis pulzus mindkét oldalon teljes volt, és az érzékszervi veszteség mintázata “kesztyű és harisnya” eloszlású volt.
A pulzusszám 88 bpm, a vérnyomás 140/90 mmHg, az apexverés a bal 5. intercostalis térben a középső kulcscsontvonaltól 2 cm-re laterálisan, bal kamrai hevüléssel, a szívhangok normális S1 és hangos A2 voltak.
Vércukor (éhgyomri = 6,1 mmol/L, 2 óra postprandiális = 11,1 mmol/L), vizeletvizsgálat negatív fehérjére, ketonokra, glükózra, nitritre, normál pH-val.
Parkolt sejttérfogat = 27%, fehérvérsejtek = 11,0 × 109 neutrofil 56%, limfocita 40% monocita 4%.
Szérum karbamid-elektrolitok, karbamid = 22 mmol/l, nátrium = 135 mmol/l, kálium = 5,2 mmol/l, klorid = 102 mmol/l, bikarbonát = 21 mmol/l.
Szérum összkoleszterin = 7.1 mmol/L, alacsony sűrűségű lipoprotein-koleszterin = 4,1 mmol/L, magas sűrűségű lipoprotein-koleszterin = 0,6 mmol/L, trigliceridek = 5,3 mmol/L, TC : HDL arány .
A jobb lábfej bullája spontán megrepedt, és a bulla kialakulását követő 5. napon gennyes folyadék távozott, míg a bal lábfejet a gennyesedés után műtétileg drénezték. A beteg empirikusan flukloxacillint kapott. Az aspirátum tenyésztése Staphylococcus aureust mutatott ki.
A szövettani biopszia szelvényei hyperkeratotikus, fokálisan akanthotikus pigmentált epidermiszt mutatnak, az epidermisz granuláris rétegének szubkorneális elkülönülésével, életképes és nem életképes polimorfok és limfociták aggregátumai által. Az epidermiszben enyhe akantolízis van. A dermisz fibrokollagenizált és mérsékelten infiltrált limfocitákkal.
3. 2. eset
O. J. egy 47 éves hölgy, akit két hete fennálló kétoldali lábszárfekély miatt vettek fel, amely egy 6 órás, szűk buszon való utazást követően a lábfej hátoldalán kialakult duzzanatként kezdődött. A duzzanat fájdalommentes volt, és egy héttel később spontán felszakadt, tiszta folyékony váladékkal, amely később gennyessé vált. A kórtörténetben mindkét lábfejben zsibbadásérzés szerepelt az előző 6 hónap során, és a kórtörténetben nem szerepelt időszakos sántítás. A jobb 2., 3., 4. és 5. lábujj zsibbadása, majd fokozatos sötétedése néhány órával a hazautazást követően, 2 héttel a buborék kialakulása után alakult ki. A beteg 8 éve ismert cukorbeteg, de nem szedi rendszeresen a gyógyszereit, és nem is látogatja rendszeresen a klinikát. A jelenlegi betegség során magas vérnyomást diagnosztizáltak nála. Idősebb nővére diabéteszes hipertóniás, míg édesanyja hipertóniás. Egy gyermeke él, utolsó gyermeke 15 évvel ezelőtt makroszomikus és makroszomális halvaszületés volt. Soha nem dohányzott, és nincs jelentős alkoholfogyasztása.
Az antropometria kimutatta, hogy testsúly = 98 kg, BMI = 35 kgm-2 (centrális elhízás) derék-csípő arány = 0,9. Gyógyuló fekély 4 cm × 6 cm mindkét lábfej hátoldalán laterálisan, száraz gangréna a 2., 3., 4. és 5. jobb lábujjon (2. ábra), dorsalis pedis és hátsó sípcsont pulzáció teljes volumenben a bal és a jobb lábon, érzékszervi veszteséggel a harisnya eloszlásában.
Pulzusszám = 96 bpm, szabályos, teljes volumenű; vérnyomás = 160/90 mmHg, apex verés nem elmozdult, szívhangok normálisak S1 S2.
Vércukorszint = 16.9 mmol/L; a vizeletvizsgálat glükóz +++, eritrocita +++; a szérum karbamid & elektrolitok kimutatták, karbamid = 2,1 mmol/L, nátrium = 130 mmol/L, kálium = 4,6 mmol/L, klorid = 92 mmol/L, bikarbonát = 002028 mmol/L.
Inzulint, empirikus antibiotikumot (ceftriazon, és clindamycin), amlodipint, lisinoprilt, vasoprint kapott.
4. Megbeszélés
A diabetes bullosisa (bullosis diabeticorum) hólyagok spontán és hirtelen, gyakran egy éjszaka alatt, és általában ismert előzményes trauma nélkül jelentkeznek. Ezeknél a betegeknél a kétoldali hólyagok spontán alakultak ki a 10, illetve 6 órás, szűkös utazást követően.
Ezek a hólyagok általában tünetmentesek, bár enyhe kellemetlenséget vagy égő érzést írtak le, ahogy azt a mi eseteinkben is tapasztalták.
A cukorbetegség bullózus betegségének (bullosis diabeticorum) gyakori leletei közé tartoznak a nem erythemás bőrön megjelenő feszes, nem duzzadó hólyagok, ahogy azt a mi betegeinknél láttuk. A cukorbetegség bullózus betegségének (bullosis diabeticorum) patofiziológiája valószínűleg multifaktoriális . A cukorbetegeknél kimutatták, hogy a nem diabéteszes kontrollcsoportokhoz képest alacsonyabb a szívás által kiváltott hólyagképződés küszöbe , és mivel a diabéteszes bullák acralis kiemelkedése miatt, mint a mi betegünknél, feltételezték a trauma szerepét. Betegünknél azonban kétoldali hólyagok alakultak ki a szűk buszokban történő hosszú távú utazások után, ami arra utal, hogy a proximális alsó végtagokra gyakorolt hosszan tartó nyomás, a vibráció és az enyhe/közepes hőség szerepet játszhatott. A digitális gangréna jelenléte a 2. esetben perifériás érbetegség történeti vagy fizikai bizonyítékai nélkül akut és spontán okra utal, amelyet valószínűleg a buszban végzett vibrációs mozgások által kiváltott hosszan tartó Raynaud-jelenség okozhatott perifériás neuropátia hátterében (a nervi vasorum érintettsége). A Raynaud-jelenség klasszikus fájdalmának hiánya ezekben az esetekben a neuropátia jelenlétével magyarázható.
Elektronmikroszkópos bizonyítékok a horgonyzó fibrillumok rendellenességére is utalnak. Ez azonban önmagában nem magyarázza a gyakran spontán, több helyen jelentkező többszörös elváltozások kialakulását .
Egyes betegeknél a hólyagok az UV-expozícióhoz kapcsolódnak, különösen a nefropátiában szenvedőknél . A végstádiumú vesebetegségben szenvedő egyéneknél enyhén emelkedett lehet a plazma porfirinszintje, ami valószínűleg hozzájárul a hólyagképződés teljes patogeneziséhez .
A glikémiás kontroll nem tűnik közvetlen összefüggésnek a hólyagképződéssel .
Nagyon sok, de nem minden cukorbetegségben szenvedő bullás betegnek van nefropátiája vagy neuropátiája, ahogy esetünkben is látható volt. Egyes szerzők etiológiai összefüggést tételeztek fel, valószínűleg a helyi subbasement membránzóna kötőszöveti elváltozásával összefüggésben . A biopsziás mintákon észlelt kis erek hialinózisa néhány hatóságot arra késztetett, hogy mikroangiopátiával összefüggő hólyagok indukcióját feltételezzék . Egyesek, különösen neuropátiás betegek esetében az UV-expozíciónak is szerepet tulajdonítanak .
A cukorbetegség hólyagjai (bullosis diabeticorum) jellemzően spontán, 2-6 héten belül gyógyulnak, mint a mi két esetünkben is, de az elváltozások gyakran kiújulnak ugyanabban vagy más helyen . Bár másodlagos fertőzés is kialakulhat, mint a mi eseteinkben, a cukorbetegség bullózus betegségének prognózisa általában jó .
Bár a cukorbetegség bullózus betegségének elváltozásai gyakran jelentős hegesedés nélkül gyógyulnak, visszatérhetnek, és fekélyesedéshez is vezethetnek . A cukorbetegség bullous betegségének helyén kialakuló csontvelőgyulladásról és fertőzés miatti amputációról is beszámoltak . Az 1. esetben az egyik bulla egy hét után spontán megrepedt, míg a másik egy hét után másodlagosan fertőződött, mielőtt a bemetszést és a genny elvezetését elvégezték volna. A gyógyulás 4 héten belül megtörtént. A 2. esetben a hólyagok egy héten belül spontán felszakadtak és 2 héten belül gyógyultak, bár a jobb lábfejben kialakult digitális gangréna miatt hosszabb ideig maradtak a kórházban, amelyet feldaraboltak, majd bekötöttek.
A hólyagok általában nagyok (0,5-17 cm átmérőjűek), gyakran szabálytalan alakúak, égési sérülést szimulálnak. Egyes hólyagok petyhüdtek is lehetnek.
Bár a hólyagok jellemzően a lábfejen vagy az alsó lábszáron fordulnak elő, ahogyan esetünkben leírtuk, ritkán nem akrális helyek (pl. a törzs) is érintettek lehetnek. Differenciáldiagnózis
(i)Bullous pemphigoid.(ii)Égés, kémiai vagy elektromos.(iii)Kómás hólyag.(iv)Gyógyszer okozta bullous betegségek.(v)Epidermolysis bullosa.(vi)Epidermolysis bullosa acquisita.(vii)Súrlódásos hólyagok.(viii)Porphyria cutanea tarda.(ix)Pseudoporphyria.
Kultúra csak akkor indokolt, ha másodlagos bakteriális fertőzés gyanúja merül fel. Az 1. betegnél az egyik bullában lévő folyadék 4 napon belül zavarossá vált, és a folyadékot szűk lyukú tűvel szívták le, majd elküldték tenyésztésre. A tenyésztés Staphylococcus aureust mutatott ki.
Immunfluoreszcencia
A diabeteses bullás betegségben nem észlelhető elsődleges immunológiai eltérés. Bár nem specifikus kapilláris-asszociált M és C3 immunglobulinról számoltak be, bár ritkán , az immunfluoreszcens leleteket mások nem reprodukálták következetesen, és a közvetlen immunfluoreszcens leletek általában negatívak . Azonban immunfluoreszcens vizsgálatokra lehet szükség a klinikailag hasonló állapotok (pl. bullous pemphigoid, epidermolysis bullosa acquisita és porfíria) kizárásához, amelyek jellemzően C3 és immunglobulin G lerakódást mutatnak a bazális membrán zóna mentén . A borotválásos biopszia vagy a kimetszéses/incipionális biopszia segíthet megkülönböztetni a cukorbetegség bullous betegségét a klinikailag hasonló állapotoktól.
A rutin szövettani metszetekhez a klinikusnak a biopsziás mintába bele kell vennie a hólyagot és az alatta lévő bőr egy részét, és formalinban kell benyújtania, ahogyan ennél a betegnél is történt.
A cukorbetegség bullous betegségének hisztológiai jellemzői nem teljesen specifikusak; az elváltozások heterogén szövettani megjelenésűek.
A mi első esetünkből származó szöveti biopsziából vett szériarészletek hyperkeratózisos, fokálisan akanthotikusan pigmentált epidermiszt mutatnak, az epidermisz granuláris rétegének szubkorneális elkülönülésével, életképes és életképtelen polimorfok és limfociták aggregátumai által. Az epidermiszben enyhe akantolízis figyelhető meg. A dermisz fibrokollagenizált és mérsékelten infiltrált limfocitákkal.
A bejelentett esetek nagy része a felületes epidermiszben a spinális réteg felületes részén belüli elválást ír le .
A hólyagok síkja megjelenhet szubkorneális, intraepidermális vagy szubepidermális helyen is; friss hólyagok elektronmikroszkópos vizsgálata kimutatta a lamina lucida vagy a sublamina densa alatt elhelyezkedő szubepidermális helyen történő elválást . A horgonyzó fibrillumok és hemidesmosomák hiányáról vagy csökkenéséről számoltak be a korai hólyagokban (lásd a 3. ábrát).
A bullosis diabeticorum hisztológiája nem gyulladásos hólyagot mutat szubepidermális és fokálisan intraepidermális elkülönüléssel (hematoxilin és eozin festés) .
Megjegyezzük, hogy a változó hólyagsík összefügghet a hólyag korával, mivel a reepithelializáció a hólyag kialakulását követő napokon belül is bekövetkezhet. A hólyagüreg steril fehérjeszerű folyadékot tartalmaz; a gyulladásos komponens hiányzik vagy jelentéktelen.
A környező epidermisz nem mutat jelentős elváltozást, azonban ritka beszámolók társuló spongiosist és degeneratív keratinocitás sápadtságot írnak le . Az akantolízis hiányzik. A bőrelváltozások (pl. a hajszálerek falának megvastagodása és a bőr szklerózisa) tükrözhetik a beteg alapbetegségét, a diabetes mellitust (4. ábra) . A cukorbetegség bullózus betegségének elváltozásaiban a porfíriára jellemző hernyótestekről számoltak be.
A hólyag alatti bőr nagyfelbontású nézete, amely a kapillárisfal megvastagodását mutatja (hematoxilin és eozin festés) .
4.2. ábra. Kezelés
A cukorbetegség bullózus betegségének (bullosis diabeticorum) speciális kezelése szükségtelen, mert az állapot önkorlátozó . A hólyagot lehetőség szerint érintetlenül kell hagyni, hogy steril kötszerként szolgáljon, és elkerülhető legyen a másodlagos fertőzés.
A gyógyszeres kezelés (pl. antibiotikumok) csak akkor indokolt, ha másodlagos staphylococcus fertőzés van jelen.
A cukorbetegség bullózus betegségéből származó folyadék steril technikával, kis lyukú tűvel történő kiszívása megelőzheti a véletlen felszakadást. Az immobilizálás megelőzheti a hólyag károsodását. A másodlagos szövetelhalás szükségessé teheti a debridementet és az esetleges szövetátültetést.
Az agresszív sebgyógyító beavatkozás, mint a diabéteszes fekélyeknél előírt, kritikus fontosságú, ha a hólyag felszakad.
A diabétesz igazolt bullás betegségében szenvedő betegeket a másodlagos fertőzés kialakulása szempontjából figyelemmel kell kísérni az elváltozások teljes gyógyulásáig.
Lipsky és munkatársai a Veterans Affairs Medical Center klinikáján 8 év alatt 12 tipikus diabéteszes bullás betegről számoltak be. A betegek többnyire idősek voltak, egy kivételével mindegyiküknél az alsó végtagokon elhelyezkedő elváltozások voltak, mindegyiküknél perifériás neuropátia volt, mint a mi betegeinknél, kettőnél másodlagos staphylococcus fertőzés volt a bullákban, mint az egyik esetünknél, és minden betegnél az elváltozások hegesedés nélkül gyógyultak. Bár a legtöbb betegnek már korábban is voltak hasonló elváltozásai, a diabéteszes bullae diagnózisát korábban egyiküknél sem jelentették. Mindezek után arra a következtetésre jutottak, hogy a diabéteszes bullák nem is olyan ritka bőrbetegség.
Bernstein és munkatársai egy cukorbetegségben szenvedő betegről számoltak be, akinél intenzív, ultraibolya fényexpozícióval járó két epizódban bullák alakultak ki. Negatív immunfluoreszcencia, a sejtmembrán és a bazális lamina közötti rögzítő szálak és fél-deszmoszómák korai eltűnése, valamint a vizelet uroporfirin hiánya különbözteti meg ezt az entitást bizonyos hasonló megjelenésű állapotoktól. Arra a következtetésre jutottak, hogy a veseelégtelenség által kiváltott kationegyetlenség lehet az egyik lehetséges okozó tényező.
5. Következtetés
A hosszú közúti utazások lehetséges hajlamosító tényezői a diabéteszes bullák kialakulásának, különösen a perifériás neuropátia hátterében, ahogyan azt a mi eseteinkben láttuk. A nyomás, az enyhe vagy mérsékelt hő és a vibráció Raynaud-jelenséggel szemben játszott specifikus szerepe még feltárásra vár. A cukorbetegeknek, különösen a perifériás neuropátiában szenvedő betegeknek azt kell tanácsolni, hogy legyenek óvatosak a hosszú közúti utazások során.