Abstract
La hernia intercostal abdominal adquirida (HIAA) es un fenómeno patológico poco frecuente en el que el contenido intraabdominal alcanza el espacio intercostal directamente desde la cavidad peritoneal a través de un defecto adquirido en la musculatura y la fascia de la pared abdominal. Discutimos el caso de una mujer obesa de 51 años que llegó a urgencias con una hinchazón dolorosa entre la décima y la undécima costilla izquierdas. La mujer refirió una herida de arma blanca en la zona 15 años antes. Un TAC reveló una hernia intercostal con contenido graso sin defecto diafragmático. Se utilizó un enfoque operativo abierto con un parche de hernia para reparar esta hernia. Estas hernias son difíciles de diagnosticar, por lo que es importante una alta sospecha clínica y una anamnesis y exploración física exhaustivas. En esta revisión se analiza la patogénesis, la presentación clínica, las complicaciones y las estrategias de tratamiento adecuadas de la AAIH.
1. Introducción
Las hernias intercostales son fenómenos poco frecuentes causados por una alteración o debilidad en la musculatura de la pared toracoabdominal que da lugar a la herniación de las capas de fascia entre las costillas adyacentes. Históricamente, estas hernias se han caracterizado por su contenido. Pueden ser sólo un saco vacío compuesto únicamente por elementos de fascia o pueden contener vísceras abdominales y torácicas, como hígado, pulmón, intestino delgado y grueso, epiplón (caso actual) o vesícula biliar. Las hernias intercostales también se han clasificado en función de su etiología, siendo la mayoría el resultado de un traumatismo (lesión contusa, lesión penetrante, fractura de costillas o cirugía previa). En raras ocasiones, se producen de forma espontánea o con síndromes congénitos . Recientemente las hernias intercostales se han dividido en dos tipos: las que tienen un defecto diafragmático y las que no lo tienen . Muchos autores, sin embargo, no distinguen entre ambas, ya que varios casos etiquetados como hernias intercostales sin afectación diafragmática tenían, tras un examen cuidadoso, defectos diafragmáticos . Nosotros, sin embargo, creemos que el término «hernia intercostal abdominal adquirida» (HIAA) podría reservarse para los casos en los que el contenido intraabdominal alcanza el espacio intercostal directamente desde la cavidad peritoneal a través de un defecto adquirido en la musculatura o la fascia de la pared abdominal . Cuando las vísceras se hernian a través de un defecto diafragmático, debe utilizarse el término «hernia intercostal transdiafragmática» (HIT). Dado que los dos tipos pueden tener presentaciones clínicas superpuestas pero distintas, plantean desafíos terapéuticos únicos y pueden requerir estrategias quirúrgicas diferentes, deben permanecer como entidades patológicas separadas.
2. Informe de un caso
Se trata de una mujer de 51 años, obesa e hipertensa, que presentó una masa dolorosa en el cuadrante abdominal superior izquierdo y la parte inferior del tórax durante unas 24 horas. Además del dolor, se quejaba de náuseas pero negaba vómitos o cambios en los hábitos intestinales. Informó de un historial de lesiones por arma blanca en el pecho izquierdo hace unos quince años. Ha tenido esta masa durante varios años, pero ha permanecido asintomática. El examen realizado por su atención primaria en el pasado, incluida una tomografía computarizada (TC), concluyó que la masa era probablemente un lipoma.
En la exploración física, se observó que la paciente era obesa con una masa sensible, firme y no reducible en el cuadrante superior izquierdo y en la parte inferior del tórax que medía unos 8 × 8 cm. Se obtuvo una nueva tomografía computarizada que mostraba una hernia intercostal abdominal entre la 11ª y la 10ª costilla. El contenido de la hernia estaba compuesto por epiplón, y no se observó evidencia de un defecto diafragmático en la TC (Figuras 1 y 2).
Vista axial de TC: hernia intercostal entre la 10ª costilla y la 11ª costilla en la línea axilar media izquierda (flecha blanca).
Tomografía computarizada coronal: hernia intercostal entre la 10ª costilla y la 11ª costilla en la línea axilar media izquierda (flecha blanca).
La paciente fue llevada a la sala de operaciones donde fue colocada en posición lateral derecha. Bajo anestesia general se realizó una incisión sobre la hernia a lo largo del espacio intercostal. Se identificó el saco herniario y se disecó limpio del tejido subcutáneo circundante (Figuras 3 y 4).
Exposición del saco herniario.
Disección del saco herniario del tejido subcutáneo circundante.
Se abrió el saco de la hernia y se encontró que contenía epiplón, que se redujo de nuevo a la cavidad peritoneal. Posteriormente se extirpó el saco, dejando al descubierto un claro defecto entre la décima y la undécima costilla (Figura 5).
Exposición del defecto.
Se utilizó entonces un parche de hernia autoexpandible de polipropileno y ePTFE (VENTRALEX Hernia Patch) (Figura 6) para asegurar el defecto, y se aproximó la fascia del intercostal y del oblicuo externo sobre la malla utilizando puntos de sutura Vicryl interrumpidos (Figura 7). El curso postoperatorio de la paciente no tuvo problemas y fue dada de alta a su casa el segundo día postoperatorio.
Parche de hernia VENTRALEX.
Aproximación de la fascia muscular sobre el parche.
3. Discusión
La hernia intercostal abdominal adquirida (AAIH) es un fenómeno extremadamente raro con sólo 19 casos reportados en la literatura en todo el mundo . Por definición, la AAIH no implica un defecto en el diafragma, que, si está presente, se denomina hernia intercostal transdiafragmática (TIH). La hernia de nuestra paciente era previamente reducible; sin embargo, en el momento de la presentación la hernia estaba encarcelada. El diagnóstico de la AAIH se confirmó con topografía computarizada (TC) y se realizó una reparación abierta de la hernia intercostal con parche.
Las hernias intercostales abdominales (AIH) se deben a capas musculares debilitadas o desgarradas de la pared toracoabdominal, que es incapaz de proporcionar una resistencia adecuada a las fuerzas de salida del contenido visceral que presionan contra ella durante las variaciones de la presión interna . Las capas externas del propio saco herniario en la HIA incluyen la fascia transtorácica, la fascia transversal y el peritoneo, y pueden contener o no contenido del peritoneo o del tórax. Uno de los mecanismos que causan la alteración del tejido, y que representa el 65% de todos los HIA, es el traumatismo grave: fuerzas contundentes, lesiones por desaceleración o lesiones penetrantes por objetos afilados, como cuchillos o costillas fracturadas. Unlu et al. informan de varias condiciones que predisponen a los pacientes con hernias intercostales tras eventos traumáticos menores: EPOC, asma, diabetes mellitus, edad avanzada, tratamiento con esteroides, pérdida de peso excesiva y aumento de la presión intraabdominal . Estos aumentos repentinos o crónicos de las presiones pueden causar microtraumatismos en la fascia o los músculos de la pared toracoabdominal . Las fracturas de costillas pueden complicar el cuadro de AAIH porque, en algunos casos, los bordes dentados de las costillas fracturadas penetran en el tejido de la pared abdominal, predisponiendo a una hernia intercostal traumática . Otros mecanismos fisiopatológicos poco frecuentes que debilitan la pared torácica son las afecciones congénitas que disminuyen la resistencia del tejido, como el síndrome de Ehlers-Danlos, y las afecciones congénitas asociadas a defectos de la pared torácica, como el síndrome de Poland.
Aunque la alteración de la pared toracoabdominal parece ser la única patogénesis para la aparición de hernias intercostales abdominales, parece que no es suficiente para todos los casos. Es probable que una combinación de tejidos debilitados en caso de aumentos repentinos de la presión intraabdominal dé lugar a hernias intercostales o a la incarceración de otras previamente reducibles. Esto puede explicar por qué algunos pacientes con una historia lejana de traumatismo de la pared abdominal anterior, como en el caso presentado aquí, desarrollan repentinamente complicaciones después de años de estar asintomáticos. El intervalo de tiempo entre el traumatismo y la hospitalización por hernia intercostal abdominal, espontánea o adquirida, es muy variable. Algunos autores informan de la hospitalización en el mismo día después del traumatismo, mientras que otros informan de un lapso de 20 años entre el traumatismo y la hospitalización. En el presente caso, el paciente fue hospitalizado 15 años después de una herida de arma blanca debido a los síntomas de dolor e hinchazón que se desarrollaron en el transcurso de 24 horas. Aunque no está claro qué desencadenó la incarceración repentina de la hernia y los síntomas posteriores en nuestro paciente, la obesidad fue un factor de riesgo notable. Este caso también subraya la importancia de una historia clínica exhaustiva, ya que la herida de arma blanca de este paciente hace 15 años ayudó a respaldar el diagnóstico de AAIH.
Áreas específicas de la pared torácica son más vulnerables a la herniación que otras debido a la debilidad inherente en ciertas zonas anatómicas . La pared torácica es débil en su parte anterior, desde la unión costocondral hasta el esternón, ya que carece del apoyo del músculo intercostal externo. Posteriormente, los músculos intercostales internos están ausentes desde el ángulo costal hasta las vértebras, contribuyendo a otro punto débil . Curiosamente, la hernia intercostal de nuestra paciente no se produjo alrededor de estas zonas de vulnerabilidad, sino en una zona más reforzada de la pared torácica donde residen todos los músculos intercostales. La mayoría de las AAIH se localizan bajo la novena costilla sin preferencia de lado, y los principales síntomas son la hinchazón del tórax (85%) y el dolor o las molestias (76%) . Si se hernia el intestino, pueden presentarse síntomas de obstrucción, siendo el signo más específico para ello la presencia de ruidos intestinales en el tórax .
El diagnóstico de cualquier tipo de hernia intercostal puede ser difícil de realizar debido al edema, hematoma u obesidad, que ocultan el contenido de la pared abdominal que sobresale . Por esta razón, la TC es la mejor herramienta diagnóstica, ya que no sólo proporciona una excelente visualización, sino que también ofrece un medio fiable para establecer un plan preoperatorio para reparar el defecto.
El manejo quirúrgico es necesario en casi todos los casos debido al riesgo de incarceración y estrangulación de órganos . De hecho, Erdas et al. informan de que el 15% de los AAIH se complican con la incarceración y la estrangulación del epiplón, el intestino delgado y el grueso, o el hígado . Otras complicaciones incluyen la omisión de un desgarro o defecto diafragmático, que puede predisponer a los pacientes a hernias intercostales recurrentes . Aunque no se han notificado muertes en casos de AAIH, sí se han notificado en hernias intercostales transdiafragmáticas, la mayoría como consecuencia de hemorragias por otras lesiones asociadas . En raras ocasiones, el tratamiento conservador está justificado en pacientes de edad avanzada con múltiples comorbilidades que suponen un alto riesgo quirúrgico. Se ha informado de un tratamiento conservador en algunos pacientes asintomáticos, pero recomendamos que las medidas no quirúrgicas en pacientes asintomáticos sólo se lleven a cabo tras una cuidadosa consideración de la edad del paciente, el riesgo de recurrencia, la gravedad de la hernia, las comorbilidades, los factores de riesgo quirúrgico y el tipo y el tamaño de la hernia.
Debido a que hay tan pocos informes sobre hernias intercostales abdominales adquiridas, es difícil determinar la eficacia de las diversas técnicas quirúrgicas empleadas. El cirujano debe tener en cuenta muchos factores sobre el paciente y la lesión antes de decidir una técnica de reparación. El cierre del defecto puede lograrse mediante el enfoque directo, como en el presente caso, que consiste en una toracotomía (incisión intercostal abierta) realizada a lo largo del espacio intercostal. También puede hacerse por un enfoque indirecto, que consiste en una laparoscopia o una incisión abdominal abierta (laparotomía) . También se ha realizado con éxito un método combinado abierto (directo) y laparoscópico (indirecto) . Las técnicas para reparar el defecto incluyen el cierre primario, mallas y parches absorbibles y no absorbibles, y mallas protésicas reforzadas con bandas de cable.
En situaciones de emergencia, el abordaje abdominal abierto es la opción operativa más prudente, ya que permite al cirujano acceder fácilmente a otras lesiones intraabdominales a menudo asociadas a lesiones contundentes o penetrantes en el abdomen y el tórax . La reparación laparoscópica también se ha llevado a cabo en situaciones de emergencia en las que había una lesión visceral o no podía determinarse antes de la operación. La laparoscopia tiene sus ventajas, ya que permite un manejo adecuado del contenido de la hernia comprometido, permite el tratamiento de otras lesiones intraperitoneales y es mínimamente invasiva. Sin embargo, sus desventajas la hacen menos favorable que el abordaje intercostal abierto en casos no complicados . Dichas desventajas incluyen un mayor nivel de experiencia requerida, la colocación de la malla intraabdominalmente y un mayor riesgo reportado de lesión intestinal y dolor.
En contextos no urgentes, como en nuestro caso, el abordaje intercostal directo ha demostrado ser eficaz y seguro . En la mayoría de los casos se favorece la aplicación de refuerzo protésico, especialmente en los defectos muy grandes o recidivantes , ya que la ausencia de soporte protésico se asocia a mayores tasas de recidiva . En el caso de nuestra paciente, optamos por utilizar un parche de 8 cm de diámetro (VENTRALEX Hernia Patch) cuyas correas se anclaron a la fascia de los músculos oblicuo externo e intercostal. Algunos cirujanos abogan por la aplicación de cola de fibrina, en lugar de suturas o tachuelas, para anclar la malla en un intento de limitar las molestias postoperatorias y la migración de la malla . Informan de que no hay reaparición de la hernia ni molestias a los dos años de seguimiento. Aunque estos resultados son una alternativa tranquilizadora a las suturas, se necesitan más estudios controlados para determinar la eficacia clínica a corto y largo plazo de la cola de fibrina en las reparaciones de AAIH.
Aunque Losanoff et al. encontraron el éxito utilizando bucles de cable para aproximar las costillas , dicho enfoque, como regla general, debe evitarse ya que puede causar dolor y molestias crónicas, así como daños en los nervios intercostales . Sin embargo, algunos autores abogan por su uso en circunstancias especiales: cuando una costilla desplazada crea un espacio intercostal ampliado, cuando hay un defecto muy grande o cuando el periostio de las costillas proporciona una estructura de anclaje más segura que el tejido que rodea el defecto, que en algunos pacientes puede estar debilitado por tejido cicatricial, comorbilidades o síndromes congénitos que comprometen la integridad del tejido . En la planificación preoperatoria de nuestra paciente, decidimos que el uso de cables era innecesario, ya que no había ninguna costilla desplazada o fracturada que creara un espacio intercostal ampliado; además, queríamos evitar el riesgo de síntomas de dolor crónico en la paciente.
Independientemente del enfoque, la revisión bibliográfica completa más reciente sobre el AAIH realizada por Erdas et al. informa de que las recidivas se produjeron en el 28,6% de los casos y se observaron hasta en 12 meses . Esta cifra podría estar infravalorada, ya que varios casos tuvieron tiempos de seguimiento cortos, de menos de 3 meses, o no tuvieron ningún seguimiento . Las teorías que explican la elevada tasa de recurrencia son la omisión del desgarro diafragmático, el desgarro de las suturas o el desarrollo de otro defecto a partir de los bordes dentados de las fracturas costales . En conclusión, los médicos deben mantener un alto índice de sospecha de hernias intercostales, tanto abdominales como transdiafragmáticas, en los pacientes que presentan protuberancias palpables sobre la pared torácica, especialmente en aquellos con antecedentes de traumatismos penetrantes o romos en el abdomen y el tórax. La TC es el instrumento diagnóstico de elección. Dado que hay muy pocos informes sobre hernias intercostales abdominales adquiridas, es difícil determinar la eficacia de las distintas técnicas quirúrgicas empleadas. Hay que tener en cuenta la experiencia del cirujano y los factores del paciente antes de decidirse por una técnica de reparación. Aunque las tasas de recidivas y complicaciones de las AAIH tienen una credibilidad estadística limitada, los casos descritos en la literatura apoyan su potencial para causar morbilidades significativas. Por lo tanto, debe realizarse un tratamiento quirúrgico rápido en los pacientes sintomáticos con AAIH.
Conflicto de intereses
Los autores declaran que no existe ningún conflicto de intereses.
Contribución de los autores
Salim Abunnaja y Kevin Chysna han contribuido a partes iguales a este artículo.