DISCUSSION
L’étude présente certaines limites en tant qu’étude observationnelle rétrospective. Bien que nous ayons eu un grand nombre de cas d’asthme en consultation externe (n = 982), seuls 416 répondaient aux critères d’inclusion. En outre, nous n’avons pas pu fournir tous les paramètres de nos patients avant le traitement car notre clinique se trouve dans un hôpital universitaire.
La valeur de la mesure de la FeNO en tant que complément à l’évaluation clinique du contrôle de l’asthme n’est toujours pas claire d’après une revue des études concernées par ce sujet.5,8,9 Dans cette étude, une corrélation négative a été identifiée lors de la comparaison des scores ACT avec les niveaux de FeNO (p < 0,002, r = -0,31). Le mauvais résultat de la corrélation a été attribué à de multiples facteurs liés aux patients, tels que des endotypes et des phénotypes différents et des traitements de contrôle différents avec des corticostéroïdes par inhalation et des LABA. Au total, 63 % des cas avaient un score ACT de 20 ou plus et une valeur FeNO inférieure à 35 et pouvaient être évalués comme contrôlés. Dans 37 % des cas, le score ACT était inférieur à 20, malgré une valeur FeNO faible. Dans ces cas, si l’on tient compte des facteurs autres que l’inflammation qui peuvent diminuer l’ACT, on peut envisager des maladies comorbides telles que le reflux gastro-œsophagien et les troubles psychologiques. Les cas présentant un score ACT de 20 et plus et une valeur FeNO supérieure à 35 peuvent être dus à une inflammation qui ne se reflète pas dans l’ACT, comme un test cutané positif, une rhinite allergique ou la possibilité d’une maladie des petites voies aériennes dans certains cas d’asthme. L’étude de la concentration alvéolaire de NO pourrait être utile dans cette population.10-12 Par conséquent, cette situation devrait être prise en compte, au même titre que d’autres facteurs, lors de la révision du traitement de l’asthme.
Aucune corrélation n’a été observée entre le pourcentage du VEMS prédit et les niveaux de FeNO. Cela s’explique par le fait que, bien que le FeNO reflète l’inflammation réelle des voies respiratoires, le VEMS mesure le calibre des voies respiratoires ou indique indirectement l’inflammation des voies respiratoires. Dans une étude menée sur 450 enfants âgés de 7 à 12 ans, une corrélation significative a été observée entre la FeNO et les éosinophiles sanguins, en particulier chez les enfants souffrant d’atopie. Dans la même étude, aucune corrélation n’a été identifiée entre la FeNO et les mesures de spirométrie.13 Dans une étude menée sur des enfants asthmatiques, Mappa et al. ont trouvé que la FeNO était associée à l’hypersensibilité des voies respiratoires et à l’atopie. Cependant, ils ont également démontré que le FeNO n’était pas corrélé aux mesures de spirométrie.14
Aucune corrélation n’a été identifiée avec le niveau de FeNO et la sévérité de l’asthme dans cette étude. Farrente et al. ont indiqué que l’hétérogénéité de l’asthme sévère problématique limite grandement l’utilité du FeNO seul comme biomarqueur de l’inflammation.15 Dans une étude similaire, il a été rapporté que les niveaux de FeNO étaient corrélés avec l’inflammation des voies respiratoires mais ne fournissaient pas d’informations concernant la nature et la sévérité de l’asthme.16
Le NO était plus faible chez les fumeurs sains et les fumeurs asthmatiques. De plus, le tabagisme réduit de façon aiguë les niveaux de NO et augmente les niveaux de H2O2.17 Dans notre étude, aucune différence significative de FeNO n’a été trouvée entre ceux qui avaient des antécédents de tabagisme et ceux qui n’en avaient pas. Nous supposons que les asthmatiques fumeurs pourraient avoir d’autres comorbidités qui augmentent les niveaux de FeNO, ce qui pourrait affecter notre capacité à identifier une différence significative.
Dans notre étude, il y avait une corrélation négative entre l’âge et les niveaux de FeNO (p = 0,009, r = -0,13). En termes de sexe, il y avait une différence significative dans les niveaux de FeNO entre les hommes et les femmes (p < 0,001). La différence de FeNO entre les sexes n’a pas été attribuée aux résultats de l’IMC ou de la spirométrie, ce qui est cohérent avec d’autres études.18,19 Par exemple, dans une étude, le FeNO était 25 % plus faible chez les femmes et 60 % plus élevé chez les personnes souffrant d’atopie, mais n’était pas significativement affecté par le poids, la taille ou la fonction pulmonaire.18
Malgré le fait que l’obésité ait été liée à une augmentation de la prévalence de l’asthme, une corrélation entre le pourcentage de graisse corporelle et la FeNO n’a pas été identifiée dans les études portant sur les hommes et les femmes.19 Ciprandi et al. ont constaté que la fonction pulmonaire était significativement altérée chez les patients asthmatiques en surpoids et obèses. Cependant, l’augmentation de l’IMC n’affecte pas les valeurs de FeNO et le niveau de contrôle de l’asthme.20 Dans notre étude, aucune corrélation n’a été trouvée entre les niveaux de FeNO, les scores ACT et l’IMC. Au total, 32 % de nos patients avaient un ACT supérieur ou égal à 20 et un VEMS inférieur à 80 % ; l’IMC de ces patients n’était pas élevé par rapport au reste du groupe (p > .05). Ce résultat n’est pas cohérent avec les résultats de Ciprandi et al, qui ont conclu que « l’évaluation de l’IMC devrait être systématiquement envisagée chez les patients asthmatiques pour révéler une obstruction bronchique, également dans l’asthme contrôlé « 20
Une augmentation de la FeNO a été montrée chez les patients atteints de bronchectasie, de rhinite allergique et d’asthme. Au cours de l’inflammation, l’expression de l’oxyde nitrique synthase inductible augmente en réponse à des stimuli spécifiques et non spécifiques.21 Dans notre étude, la FeNO était significativement augmentée chez les patients asthmatiques atteints de rhinite allergique (p < 0,01) ou de conjonctivite allergique. Il faut tenir compte du fait que ces comorbidités allergiques peuvent entraîner une augmentation des niveaux de FeNO.
Une différence significative a été trouvée dans le FeNO en fonction de la positivité du test cutané (p < 0,05). Ceci est cohérent avec une autre étude qui a trouvé une corrélation significative entre la positivité du test cutané et la FeNO chez les patients asthmatiques qui n’utilisaient pas de stéroïdes.22 Grzelewski et al. ont trouvé que les patients asthmatiques allergiques aux squames de chat avaient une FeNO élevée.23 Nous avons trouvé un faible niveau d’allergie au chat dans notre groupe d’étude. Yilmaz et al. ont également trouvé de très faibles niveaux d’allergie aux chats et aux chiens chez des employés d’animaleries en Turquie.24 Sahiner et al. ont trouvé un faible niveau de sensibilisation aux aéroallergènes chez les enfants asthmatiques au cours des deux premières années de leur vie en Turquie.25 Nous considérons qu’un phénotype allergique en soi pourrait suffire à élever les niveaux de FeNO.
La corrélation entre la FeNO et l’atopie et divers paramètres a été perdue après des régressions logistiques multivariées ; des niveaux de FeNO significativement accrus ont été trouvés après une analyse de régression logistique uniquement chez les patients ayant des antécédents de VRE. Dans de nombreux phénotypes, divers facteurs peuvent augmenter ou diminuer la FeNO, comme l’allergie (peut augmenter la FeNO), le sexe féminin (diminue la FeNO), l’ACT inférieur à 20 (FeNO élevée) et les personnes âgées (FeNO faible). Cependant, les exacerbations reflètent l’inflammation, et elles peuvent se poursuivre après plusieurs mois. Étant donné que la FeNO augmente en réponse à l’inflammation, les exacerbations survenues au cours de l’année précédente et ayant entraîné une VRE étaient le seul facteur significatif restant après une analyse de régression multivariée. Ce résultat est cohérent avec une revue récente sur la FeNO, dans laquelle Ricciardolo a indiqué que la FeNO fournit des informations supplémentaires pour distinguer les différents phénotypes d’asthme, mais a également souligné les cas d’asthme difficile/sévère à cette fin.26 Dans leur étude prospective, Gelb et al. ont constaté que 85% des patients avec une FeNO supérieure à 28 ppb et un VEMS inférieur à 76% avaient eu au moins une exacerbation sur une période de 18 mois.27 Zeiger et al. ont mis en évidence la relation indépendante entre les niveaux de FeNO supérieurs à 300 % de la valeur prédite et l’augmentation de la déficience et du risque d’asthme à un an chez les patients asthmatiques utilisant des corticostéroïdes inhalés.28 Nous avons également constaté que le taux de VRE des patients ayant un score ACT supérieur ou égal à 20 et une valeur FeNO supérieure à 35 ppb était significativement plus élevé que le taux de VRE des patients ayant un score ACT supérieur ou égal à 20 et une valeur FeNO inférieure à 35 ppb (p = 0,004). Nous supposons que les asthmatiques présentant une valeur élevée de FeNO devraient être traités de manière plus agressive avec un traitement anti-inflammatoire et suivis de plus près, notamment en contrôlant les niveaux de FeNO pour s’assurer que l’inflammation des voies respiratoires est supprimée. Des études prospectives doivent être réalisées pour déterminer si les stratégies visant à réduire la FeNO peuvent prévenir les exacerbations ultérieures.