.a{fill:#fff;}CRST_no-tagline_whiteCataract & RefractiveSurgery Today

Présentation de cas
Une femme de 42 ans intéressée par la monovision a une prescription préopératoire de -4,50 D sphère pour une BCVA de 20/20 OD et -2,00 -1,00 X165 = 20/20 OS. La patiente est droitière et dominante de l’œil droit, et elle présente d’excellentes valeurs de pachymétrie et de front d’onde (Figure 1).

La patiente subit sans incident le Visx CustomVue LASIK (Advanced Medical Optics, Inc., Santa Ana, CA) pour la distance dans son œil droit et le LASIK conventionnel pour la monovision dans son œil gauche. Le volet pour les deux procédures est créé avec le laser IntraLase FS (Advanced Medical Optics, Inc.).

Dix mois après l’opération, la patiente est mécontente et déclare que sa vision nocturne en particulier est mauvaise. Son œil droit a une UCVA de 20/20-, et son œil gauche a une BCVA de 20/20 avec une réfraction de -1,50 D sphère. La figure 2 montre sa mesure de front d’onde postopératoire.

Comment prendriez-vous en charge ou conseilleriez-vous ce patient ?

ANTHONY KAMEEN, MD
En rétrospective, ce patient était probablement trop jeune pour un ajustement complet en monovision. Une légère sous-correction de -0,75 D tout au plus aurait été plus appropriée. La vision de loin qu’elle a sacrifiée dépasse de loin le bénéfice qu’elle a tiré de la vision de près. J’ai également le sentiment qu’elle est trop jeune pour qu’on lui permette de vieillir en bénéficiant de la vision de près. Je doute qu’elle soit un jour heureuse comme elle l’est. Bien que l’on puisse tenter de la satisfaire avec des lunettes pour la conduite de nuit, la réalité est qu’elle a subi une chirurgie oculaire au laser pour se débarrasser de ses lunettes, et non pour obtenir une autre paire. Le même argument peut être avancé lorsqu’on envisage de corriger des lentilles de contact. Ces lentilles seraient toutefois très utiles pour déterminer si les deux yeux doivent être améliorés ou seulement l’œil gauche du patient.

D’après mon expérience, les patients comme celui-ci ne sont jamais totalement satisfaits tant qu’ils n’ont pas leur « wow » de distance. Je procéderais à une amélioration complète de la distance Visx CustomVue dans son œil gauche seulement. Il est probable qu’elle n’aura pas besoin d’une amélioration de l’œil droit, sauf si sa personnalité l’exige. Bien sûr, on peut toujours retraiter l’œil droit de la patiente ultérieurement.

De nombreux patients monovision sont des exemples classiques des pièges postopératoires dans lesquels tous les chirurgiens peuvent tomber. Souvent, les ophtalmologistes tentent de satisfaire quelqu’un dans plusieurs domaines et finissent par ne le satisfaire dans aucun. Il ne faut jamais oublier que le patient a le vote final pour savoir si une procédure a été réussie ou non.

DAVID SCHNEIDER, MD
J’assurerais d’abord à la patiente qu’elle a eu un excellent résultat jusqu’à présent et qu’une certaine diminution de la vision nocturne et/ou des halos ou des éblouissements nocturnes se produisent souvent au début après une correction monovision de ce type. Je suppose que sa mauvaise vision nocturne est le résultat de l’acuité visuelle de son œil gauche. Comme elle n’a que 42 ans, je suppose également qu’elle n’a jamais eu de correction en monovision avant sa chirurgie LASIK.

Initialement, je serais très conservateur dans ce cas et j’essaierais certainement des lunettes de nuit en tant que débutant avec une correction plano dans l’œil droit de la patiente et une correction complète dans son œil gauche. Si cette approche résout le problème, je donnerais alors à la patiente une lentille de contact appropriée pour son œil gauche ou je l’encouragerais à utiliser les lunettes si nécessaire, en supposant qu’elle apprécie la correction monovision par ailleurs. Cette approche est sûre et permet également de gagner du temps jusqu’à ce que l’option de traitement monovision Visx CustomVue soit disponible. Je ne toucherais plus à son œil droit à moins qu’il ne soit clairement la source de ses difficultés, et je serais surpris que ce soit le cas.

Après approbation de l’option de traitement monovision Visx CustomVue, je taillerais une lentille PreVue pour la patiente afin de corriger son astigmatisme et toute aberration d’ordre supérieur que le logiciel pourrait réduire. Je demande aux patients d’essayer cette lentille dans la salle d’examen dans des conditions de simulation nocturne et je leur demande également d’emporter la lentille PreVue chez eux pour l’essayer lorsqu’ils ne conduisent pas. Si elle signalait une amélioration avec la lentille, j’effectuerais alors une amélioration de la monovision Visx CustomVue en soulevant le rabat d’origine.

J’hésite toujours à inverser une correction de monovision, car, étant moi-même presbyte, je sais à quel point la monovision peut être précieuse si l’on peut surmonter les difficultés initiales. Cependant, si tous les remèdes potentiels ont échoué, alors l’inversion au laser serait la solution appropriée.

MARK KONTOS, MD
Ce cas illustre les défis de la chirurgie monovision chez les patients qui ont probablement peu ou pas de problèmes significatifs avec leur vision de près avant la chirurgie réfractive. Ces personnes sont souvent mécontentes après l’opération et finissent par avoir besoin d’une chirurgie supplémentaire si la procédure initiale leur laisse une vision moins que parfaite dans leur œil dominant de loin. Même après un retraitement, ils peuvent ne pas être complètement satisfaits et finir par abandonner complètement la monovision.

Pour cette patiente, je déterminerais d’abord si la correction de l’erreur de réfraction résiduelle dans son œil droit avec une lentille temporaire résout sa plainte. Si c’est le cas, alors une amélioration personnalisée de son œil droit serait l’étape suivante. Je pense que cette patiente sera toujours insatisfaite de sa vision nocturne. Si c’est le cas, elle devra comprendre que ses options pour améliorer sa vision nocturne sont de porter des lunettes ou une lentille de contact ou d’abandonner la monovision. Si elle souhaite renoncer à la monovision, je procéderais à une seconde intervention chirurgicale sur son œil gauche avec pour objectif une correction complète de la distance. Comme les plaintes de la patiente concernent la vision nocturne, je pense que la chirurgie personnalisée est le choix le plus logique. Si tout se passait bien, la petite erreur de réfraction résiduelle et les aberrations de l’œil droit de la patiente ne seraient probablement pas préoccupantes.

Lorsque j’ai rencontré cette situation avant la chirurgie primaire, j’ai essayé de persuader les patients de choisir la correction complète de la distance, car la nécessité d’une chirurgie supplémentaire est si fréquente. Comme le traitement en monovision avec le logiciel Visx CustomVue devrait bientôt être disponible, les résultats dans ce groupe de patients pourraient s’améliorer. Le temps nous le dira.

Rédacteur de la section Karl G. Stonecipher, MD, est directeur de la chirurgie réfractive au TLC à Greensboro, en Caroline du Nord. Parag A. Majmudar, MD, est professeur associé, service de la cornée, Rush University Medical Center, Chicago Cornea Consultants, Ltd. Stephen Coleman, MD, est directeur de Coleman Vision à Albuquerque, Nouveau-Mexique. On peut le joindre au (505) 821-8880 ; [email protected].

Anthony Kameen, MD, est directeur médical de Kameen Eye Associates à Baltimore. Le Dr Kameen peut être joint au (443) 695-4283 ; [email protected].

Mark Kontos, MD, est en pratique privée avec Empire Eye Physicians à Spokane, Washington. Le Dr Kontos peut être joint au (208) 772-2166 ; [email protected].

David Schneider, MD, est professeur adjoint de clinique à l’Université de Cincinnati et directeur du Midwest Eye Center à Cincinnati. Le Dr Schneider peut être joint au (513) 752-5700 ; [email protected].

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