Werdnig-Hoffmannin tauti

Synonyymit: spinaalinen lihasatrofia tyyppi 1, infantiili spinaalinen lihasatrofia

Spinaalinen lihasatrofia (SMA) on autosomaalinen resessiivinen neuromuskulaarinen sairaus, jolle on ominaista alfa-motoriikkaneuroneiden rappeutuminen selkäytimessä, mikä johtaa etenevään proksimaalisen lihaksen heikkouteen ja halvaukseen.

Werdnig-Hoffmannin tauti on SMA:n muoto ja sitä kutsutaan muuten SMA-tyypin 1 (SMA1) taudiksi. Se esiintyy pikkulapsilla. Se on autosomaalinen resessiivinen sairaus, jolle on ominaista etusarvisolujen rappeutuminen, mikä johtaa syvään symmetriseen heikkouteen ja tahdonalaisen lihaksen rappeutumiseen.

Werdnig-Hoffmannin tauti kuvaa SMA:n alaryhmää, ja se eroaa toisistaan seuraavien tekijöiden perusteella:

• Esiintymisiän ikä (ennen 6 kk:n ikää).
• Kuumeen asteen mukaan (kuolema hengitysvajaukseen, tyypillisesti 2-vuotiaana).

Potilailla, joilla on muita SMA:n muotoja – SMA-tyypin 2 (Dubowitzin oireyhtymä – SMA2) ja SMA-tyypin 3 (Wohlfart-Kugelberg-Welanderin tauti – SMA3) – oireet alkavat myöhemmin ja lihasheikkous ja hengitysoireet etenevät hitaammin.

Epidemiologia

SMA:n arvioitu esiintyvyys on 1 6 000-10 000 elävänä syntyneestä ja kantajuus 1/40-1/60. Werdnig-Hoffmannin tauti (SMA1) on SMA:n vakavin ja yleisin tyyppi, ja sen osuus on noin 50 %:lla SMA-diagnoosin saaneista potilaista.

Etiologia

Selviytymismotoneuroni 1:n (survival motor neuron 1, SMN1) geeni puuttuu 93 %:lta SMA-potilaista, ja 50 %:lla tapauksista puuttuvat myös viereisen geenin – neuronaalisen apoptoosin estoproteiinin (neuronal apoptosis inhibitory protein, NAIP) – kumpikin homologi.

Esittely

Klassisesti SMA1-tautia sairastavilla lapsilla kliiniset oireet alkavat ennen kuuden kuukauden ikää, eivätkä he koskaan saavuta kykyä istua ilman tukea.

Kaikilla SMA1-tautia sairastavilla lapsilla esiintyy vakavan hypotonian ja heikkouden yhdistelmää, jossa kasvolihakset ovat säästyneet ja johon liittyy poikkeuksetta tyypillinen hengitystoiminnan malli. Heikkous on yleensä symmetristä ja enemmän proksimaalista kuin distaalista, ja alaraajat ovat yleensä heikommat kuin yläraajat. Syvät jännerefleksit puuttuvat tai ovat heikentyneet, mutta herkkyys on säilynyt.

Vaikeimmissa muodoissa vähentyneet kohdunsisäiset liikkeet viittaavat taudin synnytystä edeltävään alkamiseen, ja syntyessä esiintyy voimakasta heikkoutta ja nivelten kontraktuuria (tätä on nimitetty SMN0:ksi).

Joskus näillä lapsilla voi myös esiintyä synnynnäisiä luunmurtumia ja erittäin ohuita kylkiluut. Säästynyt pallea yhdistettynä heikentyneisiin interkostaalilihaksiin johtaa paradoksaaliseen hengitykseen.

Bulbaaristen motoneuronien osallistuminen aiheuttaa usein kielen faskikulaatiota, huonoa imemistä ja ajan mittaan lisääntyviä nielemis- ja ruokailuvaikeuksia. Aspiraatiopneumonia on merkittävä sairastuvuuden ja kuolleisuuden syy.

On jonkin verran näyttöä siitä, että joillakin vaikeaa SMA1-tautia sairastavilla (jotka kantavat yleensä yhtä kopiota SMN2:sta) voi olla sydänvikoja, enimmäkseen eteis- ja kammioväliseinän vikoja, ja että autonominen järjestelmä on mahdollisesti osallisena rytmihäiriöihin ja äkkikuolemiin.

SMA1:n sisällä voidaan määritellä ainakin kolme kliinistä alaryhmää kliinisten oireiden vaikeusasteen mukaan:

1. Suurta heikkoutta syntymästä lähtien/ vastasyntyneisyyskaudella – pään hallintaa ei koskaan saavuteta.
2. Heikkouden alkaminen vastasyntyneisyyskauden jälkeen, mutta yleensä kahden kuukauden kuluessa – pään hallintaa ei koskaan saavuteta.
3. Heikkouden alkaminen vastasyntyneisyyskauden jälkeen, mutta pään hallintaa saavutetaan. Jotkut näistä lapsista saattavat pystyä istumaan tuettuna.

Differentiaalinen diagnoosi

Sisältää:

• Amyotrofinen lateraaliskleroosi.
• Syntyperäinen myotoninen dystrofia.
• Synnynnäiset myopatiat.
• Synnynnäinen ja vastasyntyneiden myasthenia gravis.
• Metaboliset häiriöt.
• Arthrogryposis multiplex congenita.

Tutkimukset

Näihin voi kuulua:

• Serumin kreatiinikinaasiarvot – ne ovat yleensä normaalit, mutta voivat olla koholla.
• Geneettiset tutkimukset.
• Elektromyogrammi (EMG) – voi olla vaikea tulkita pienillä vauvoilla – voi nähdä merkkejä denervaatiosta ja reinnervaatiosta normaaleilla johtumisnopeuksilla.
• Lihasbiopsia.

Diagnostinen viive on yleistä selkäydinlihasatrofiaa sairastavilla lapsilla.

Yleispätevä prenataalinen seulonta SMA:n varalta ei ole kustannustehokasta. SMA-testaus voi kuitenkin olla kustannustehokas strategia väestöryhmille, joilla on suuri riski, kuten niille, joilla on suvussa anamneesi.

Hoito

Werdnig-Hoffmannin taudin hoitoon ei ole vielä saatavilla spesifistä hoitoa. Hoito ei ole tautia muuttavaa. Sairastuneiden lasten tulisi olla sellaisen moniammatillisen tiimin hoidossa, jolla on asiantuntemusta SMA1-taudin hoidosta.

Ei lääkkeitä

• Tukea perheelle koko lapsen eliniän ajan ja sen jälkeen. Yhteydenpito muihin sairastuneisiin perheisiin voi olla hyödyllistä. Lasten saattohoitokodit voivat tarjota ystävyyttä ja hengähdystaukoa sairastuneille perheille.
• Lapsi voi hyötyä fysioterapiasta ja hengityshoidosta oireiden lievittämiseksi. On kiistanalaista, kuinka aggressiivista hengitystukihoidon tulisi olla: mielipiteet ja käytännöt vaihtelevat hengitystuen puuttumisesta trakeostomian ja pitkäaikaisen invasiivisen ventilaation käyttöön. Toiset ovat keskimmäisellä kannalla ja ehdottavat toimenpiteitä, kuten ei-invasiivisen ventilaation käyttöä. Eettinen dilemma on suuri, kun päätetään, mikä on lapsen, perheen ja yhteiskunnan edun mukaista. Perheet on otettava mukaan näihin päätöksiin, ja heitä on autettava ymmärtämään ventilaation pitkän aikavälin seuraukset.
• Näillä lapsilla vain motoriset toiminnot kärsivät. Aistimukset ja äly ovat normaalit, joten fyysisen kontaktin ja vuorovaikutuksen edistäminen on tärkeää lapsen ja vanhempien hyvinvoinnin kannalta.

Lääkkeet

Werdnig-Hoffmannin tauti on harvinainen sairaus. Molekyyligenetiikka tarjoaa kuitenkin mahdollisia lääkehoidon kohteita ja toivoa geeniterapiasta. Kliinisten tutkimusten verkostoa ollaan perustamassa.

Komplikaatiot

• Progressiivinen kyfoskolioosi.
• Epäonnistunut kasvu.
• Dysfagia ja ruokintavaikeudet.
• Ummetus.
• Nivelkontraktuurat.
• Patologisten murtumien ja hyperkalsemian suuri esiintyvyys.
• Keuhkokuume.
• Hengitysvajaus.

Prognoosi

Werdnig-Hoffmannin tautia sairastavien lasten näkymät ovat erittäin huonot:

• Jos mitään toimenpiteitä ei tehdä, Werdnig-Hoffmannin tautia sairastavat lapset eivät yleensä selviä kahta ensimmäistä vuotta pidemmälle.
• Yksittäisten lasten kohdalla ennustaminen on kuitenkin vaikeaa – useissa tutkimuksissa on mainittu yksittäistapauksia, joissa lapsilla oireet ovat alkaneet jo ennen kuin he ovat olleet 6 kuukauden ikäisiä, mutta he eivät ole sairastaneet hengitysvajaatoimintaa vuosiin. Tämän fenotyyppisen vaihtelun geneettistä perustaa ei tunneta.
• Ei-invasiivinen hengitystuki ja hengityskomplikaatioiden ripeä hoito näyttäisivät myös pidentävän elossaoloaikaa, mutta eivät muuttaisi taudin kulkua.

Ennaltaehkäisy

Vanhemmat saattavat haluta geneettistä neuvontaa, ennen kuin he harkitsevat uusia raskauksia. Synnytystä edeltävä testaus on ollut saatavilla vuodesta 1998 lähtien perheille, joilla on ollut sairastunut lapsi.