Sinonimi: atrofia muscolare spinale tipo 1, atrofia muscolare spinale infantile
L’atrofia muscolare spinale (SMA) è una malattia neuromuscolare autosomica recessiva caratterizzata dalla degenerazione dei motoneuroni alfa nel midollo spinale, con conseguente progressiva debolezza muscolare prossimale e paralisi.
La malattia di Werdnig-Hoffmann è una forma di SMA ed è altrimenti chiamata SMA tipo 1 (SMA1). Si presenta nei neonati. È una condizione autosomica recessiva caratterizzata dalla degenerazione delle cellule del corno anteriore, che porta a una profonda debolezza simmetrica e al deperimento dei muscoli volontari.
La malattia di Werdnig-Hoffmann descrive un sottoinsieme della SMA e si distingue per:
- L’età di presentazione (prima dei 6 mesi).
- La gravità (morte per insufficienza respiratoria, in genere entro i 2 anni di età).
I pazienti con altre forme di SMA – SMA tipo 2 (sindrome di Dubowitz – SMA2) e SMA tipo 3 (malattia di Wohlfart-Kugelberg-Welander – SMA3) – hanno un esordio più tardivo dei sintomi e una progressione più lenta della debolezza muscolare e dei sintomi respiratori.
Epidemiologia
L’incidenza stimata della SMA è di 1 su 6.000 a 1 su 10.000 nati vivi e la frequenza dei portatori di 1/40-1/60. La malattia di Werdnig-Hoffmann (SMA1) è il tipo più grave e comune di SMA e rappresenta circa il 50% dei pazienti con diagnosi di SMA.
Eziologia
Il gene survival motor neuron 1 (SMN1) manca nel 93% di tutti i pazienti SMA e nel 50% dei casi ci sarà anche assenza di entrambi gli omologhi del gene vicino – proteina inibitoria dell’apoptosi neuronale (NAIP).
Presentazione
Classicamente, i bambini con SMA1 hanno l’inizio dei segni clinici prima dei 6 mesi di età e non acquisiscono mai la capacità di stare seduti senza sostegno.
Tutti i bambini con SMA1 mostrano una combinazione di grave ipotonia e debolezza, con risparmio dei muscoli facciali, invariabilmente associati a un tipico schema respiratorio. La debolezza è solitamente simmetrica e più prossimale che distale, con gli arti inferiori generalmente più deboli di quelli superiori. I riflessi tendinei profondi sono assenti o diminuiti, ma la sensibilità è conservata.
Nelle forme più gravi la diminuzione dei movimenti intrauterini suggerisce l’insorgenza prenatale della malattia e si presenta con una grave debolezza e contratture articolari alla nascita (questo è stato etichettato SMN0).
Alcuni di questi bambini possono anche mostrare fratture ossee congenite e costole estremamente sottili. Il diaframma risparmiato, combinato con i muscoli intercostali indeboliti, provoca una respirazione paradossale.
Il coinvolgimento dei motoneuroni bulbari dà spesso fascicolazione della lingua, scarsa suzione e una crescente difficoltà di deglutizione e alimentazione nel tempo. La polmonite da aspirazione è un’importante causa di morbilità e mortalità.
C’è qualche evidenza che alcuni casi con SMA1 grave (generalmente portatori di una copia di SMN2) possono avere difetti cardiaci, soprattutto difetti del setto atriale e ventricolare e un possibile coinvolgimento del sistema autonomo che può essere responsabile di aritmia e morte improvvisa.
Nella SMA1 possono essere definiti almeno tre sottogruppi clinici in base alla gravità dei segni clinici:
- Fragilità grave dalla nascita/periodo neonatale – il controllo della testa non è mai raggiunto.
- Inizio della debolezza dopo il periodo neonatale ma generalmente entro due mesi – il controllo della testa non è mai raggiunto.
- Inizio della debolezza dopo il periodo neonatale ma il controllo della testa è raggiunto. Alcuni di questi bambini possono essere in grado di sedersi con supporto.
Diagnosi differenziale
Include:
- Sclerosi laterale amiotrofica.
- Distrofia miotonica congenita.
- Miopatie congenite.
- Miastenia gravis congenita e neonatale.
- Disordini metabolici.
- Arthrogryposis multiplex congenita.
Indagini
Queste possono includere:
- Livelli sierici di creatinchinasi – di solito sono normali ma possono essere elevati.
- Studi genetici.
- Elettromiogramma (EMG) – può essere difficile da interpretare nei bambini piccoli – può vedere prove di denervazione e reinnervazione con velocità di conduzione normali.
- Biopsia muscolare.
Il ritardo diagnostico è comune nei bambini con atrofia muscolare spinale.
Lo screening prenatale universale per la SMA non è conveniente. Tuttavia, il test SMA può essere una strategia conveniente per le popolazioni ad alto rischio, come quelle con una storia familiare.
Gestione
Nessuna terapia specifica è ancora disponibile per il trattamento della malattia di Werdnig-Hoffmann. Il trattamento non è modificante la malattia. I bambini affetti dovrebbero essere sotto la cura di un team multidisciplinare con esperienza nella gestione della SMA1.
Senza farmaci
- Sostegno alla famiglia per tutta la vita del bambino e oltre. Il contatto con altre famiglie colpite può essere utile. Gli ospizi per bambini possono offrire amicizia e sollievo alle famiglie colpite.
- Il bambino può beneficiare della fisioterapia e del supporto respiratorio per alleviare i sintomi. Quanto aggressiva dovrebbe essere la gestione respiratoria è controversa: le opinioni e la pratica variano dall’assenza di supporto respiratorio all’uso della tracheostomia e della ventilazione invasiva a lungo termine. Altri occupano una posizione intermedia, suggerendo misure come l’uso della ventilazione non invasiva. Il dilemma etico nel decidere cosa sia nel migliore interesse del bambino, della famiglia e della società è grande. Le famiglie devono essere coinvolte in queste decisioni e aiutate a capire le implicazioni a lungo termine della ventilazione.
- In questi bambini è interessata solo la funzione motoria. Sensazione e intelletto sono normali, quindi incoraggiare il contatto fisico e l’interazione è importante, per il benessere del bambino e dei genitori.
Farmaco
La malattia di Werdnig-Hoffmann è una malattia orfana. Tuttavia, la genetica molecolare offre potenziali obiettivi per la terapia farmacologica e la speranza della terapia genica. Una rete di sperimentazione clinica è in fase di creazione.
Complications
- Cifoscoliosi progressiva.
- Mancata crescita.
- Disfagia e difficoltà di alimentazione.
- Costipazione.
- Contratture articolari.
- Alta frequenza di fratture patologiche e ipercalcemia.
- Polmonite.
- Insufficienza respiratoria.
Prognosi
Le prospettive per i bambini con la malattia di Werdnig-Hoffmann sono molto povere:
- Se non si interviene, i bambini con la malattia di Werdnig-Hoffmann generalmente non sopravvivono oltre i primi due anni.
- Prognosticare per i singoli bambini è difficile, tuttavia – diversi studi hanno citato casi individuali in cui i bambini hanno avuto un esordio dei sintomi prima dei 6 mesi e non hanno sviluppato l’insufficienza respiratoria per anni. La base genetica di questa variabilità fenotipica non è compresa.
- Il supporto respiratorio non invasivo e il trattamento tempestivo delle complicazioni respiratorie sembrano prolungare la sopravvivenza, ma non alterare il decorso della malattia.
Prevenzione
I genitori potrebbero voler avere una consulenza genetica prima di considerare ulteriori gravidanze. Il test prenatale è disponibile dal 1998 per le famiglie che hanno avuto un figlio affetto.
I genitori possono desiderare di avere una consulenza genetica prima di considerare altre gravidanze.