Sinónimos: atrofia muscular espinal tipo 1, atrofia muscular espinal infantil
La atrofia muscular espinal (AME) es una enfermedad neuromuscular autosómica recesiva caracterizada por la degeneración de las motoneuronas alfa en la médula espinal, que da lugar a una debilidad muscular proximal progresiva y a parálisis.
La enfermedad de Werdnig-Hoffmann es una forma de AME y se denomina también AME tipo 1 (SMA1). Se presenta en bebés. Es una enfermedad autosómica recesiva que se caracteriza por la degeneración de las células del asta anterior, lo que conduce a una profunda debilidad simétrica y a la pérdida de masa muscular voluntaria.
La enfermedad de Werdnig-Hoffmann describe un subconjunto de la AME y se distingue por:
- La edad de presentación (antes de los 6 meses).
- La gravedad (muerte por insuficiencia respiratoria, normalmente a los 2 años de edad).
Los pacientes con otras formas de AME – AME tipo 2 (síndrome de Dubowitz – SMA2) y AME tipo 3 (enfermedad de Wohlfart-Kugelberg-Welander – SMA3) – tienen un inicio más tardío de los síntomas y una progresión más lenta de la debilidad muscular y los síntomas respiratorios.
Epidemiología
La incidencia estimada de la AME es de 1 en 6.000 a 1 en 10.000 nacidos vivos y la frecuencia de portadores de 1/40-1/60. La enfermedad de Werdnig-Hoffmann (AME1) es el tipo más grave y común de AME y representa alrededor del 50% de los pacientes diagnosticados con AME.
Etiología
El gen de la neurona motora de supervivencia 1 (SMN1) falta en el 93% de todos los pacientes con AME y en el 50% de los casos también habrá ausencia de ambos homólogos del gen vecino – proteína inhibidora de la apoptosis neuronal (NAIP).
Presentación
Clasicamente, los niños con AME1 tienen un inicio de los signos clínicos antes de los 6 meses de edad y nunca adquieren la capacidad de sentarse sin apoyo.
Todos los niños con AME1 muestran una combinación de hipotonía grave y debilidad, con preservación de los músculos faciales, invariablemente asociada a un patrón respiratorio típico. La debilidad suele ser simétrica y más proximal que distal, con los miembros inferiores generalmente más débiles que los superiores. Los reflejos tendinosos profundos están ausentes o disminuidos, pero la sensibilidad está conservada.
En las formas más graves, la disminución de los movimientos intrauterinos sugiere un inicio prenatal de la enfermedad y se presenta con debilidad grave y contracturas articulares al nacer (esto se ha etiquetado como SMN0).
Algunos de estos niños también pueden mostrar fracturas óseas congénitas y costillas extremadamente delgadas. El diafragma preservado, combinado con el debilitamiento de los músculos intercostales, da lugar a una respiración paradójica.
La afectación de las neuronas motoras bulbares suele provocar fasciculación de la lengua, una mala succión y una dificultad creciente para tragar y alimentarse con el tiempo. La neumonía por aspiración es una causa importante de morbilidad y mortalidad.
Hay algunas evidencias de que algunos casos con AME1 grave (generalmente portadores de una copia de SMN2) pueden tener defectos cardíacos, principalmente defectos septales auriculares y ventriculares y una posible afectación del sistema autonómico que puede ser responsable de arritmia y muerte súbita.
Dentro de la AME1 pueden definirse al menos tres subgrupos clínicos según la gravedad de los signos clínicos:
- Debilidad severa desde el nacimiento/período neonatal – nunca se logra el control de la cabeza.
- Inicio de la debilidad después del período neonatal pero generalmente dentro de los dos meses – nunca se logra el control de la cabeza. Algunos de estos niños pueden sentarse con apoyo.
Diagnóstico diferencial
Incluye:
- Esclerosis lateral amiotrófica.
- Distrofia miotónica congénita.
- Miopatías congénitas.
- Mitastenia gravis congénita y neonatal.
- Trastornos metabólicos.
- Artrogriposis múltiple congénita.
Investigaciones
Estas pueden incluir:
- Niveles séricos de creatina quinasa – suelen ser normales pero pueden estar elevados.
- Estudios genéticos.
- Electromiograma (EMG) – puede ser difícil de interpretar en bebés pequeños – puede ver evidencia de denervación y reinervación con velocidades de conducción normales.
- Biopsia muscular.
El retraso en el diagnóstico es frecuente en los niños con atrofia muscular espinal.
El cribado prenatal universal de la AME no es rentable. Sin embargo, las pruebas de AME pueden ser una estrategia rentable para las poblaciones de alto riesgo, como las que tienen antecedentes familiares.
Manejo
Aún no se dispone de una terapia específica para el tratamiento de la enfermedad de Werdnig-Hoffmann. El tratamiento no es modificador de la enfermedad. Los niños afectados deben estar bajo el cuidado de un equipo multidisciplinar con experiencia en el manejo de la AME1.
No farmacológico
- Apoyo a la familia durante toda la vida del niño y más allá. El contacto con otras familias afectadas puede ser útil. Los hospicios infantiles pueden ofrecer amistad y descanso a las familias afectadas.
- El niño puede beneficiarse de la fisioterapia y el apoyo respiratorio para el alivio de los síntomas. El grado de agresividad del tratamiento respiratorio es controvertido: la opinión y la práctica varían desde no ofrecer ningún soporte respiratorio hasta el uso de traqueotomía y ventilación invasiva a largo plazo. Otros ocupan una posición intermedia, sugiriendo medidas como el uso de ventilación no invasiva. El dilema ético de decidir qué es lo mejor para el niño, la familia y la sociedad es grande. Es necesario implicar a las familias en estas decisiones y ayudarles a comprender las implicaciones a largo plazo de la ventilación.
- En estos niños sólo está afectada la función motora. La sensibilidad y el intelecto son normales, por lo que es importante fomentar el contacto físico y la interacción, para el bienestar del niño y de los padres.
Fármacos
La enfermedad de Werdnig-Hoffmann es una enfermedad huérfana. Sin embargo, la genética molecular ofrece objetivos potenciales para la terapia farmacológica y la esperanza de la terapia génica. Se está estableciendo una red de ensayos clínicos.
Complicaciones
- Cifoescoliosis progresiva.
- Falta de crecimiento.
- Disfagia y dificultades de alimentación.
- Estreñimiento.
- Contracturas articulares.
- Alta frecuencia de fracturas patológicas e hipercalcemia.
- Neumonía.
- Insuficiencia respiratoria.
Pronóstico
El pronóstico para los niños con la enfermedad de Werdnig-Hoffmann es muy pobre:
- Si no se interviene, los niños con la enfermedad de Werdnig-Hoffmann generalmente no sobreviven más allá de los dos primeros años.
- Sin embargo, el diagnóstico para los niños individuales es difícil – varios estudios han citado casos individuales en los que los niños han tenido un inicio de los síntomas antes de la edad de 6 meses y no han desarrollado insuficiencia respiratoria durante años. No se conoce la base genética de esta variabilidad fenotípica.
- La asistencia respiratoria no invasiva y el tratamiento rápido de las complicaciones respiratorias también parecen prolongar la supervivencia, pero no alteran el curso de la enfermedad.
Prevención
Los padres pueden desear recibir asesoramiento genético antes de considerar cualquier otro embarazo. Las pruebas prenatales están disponibles desde 1998 para las familias que han tenido un hijo afectado.