Sepsiksen hoidon ei pitäisi päättyä sairaalasta kotiutumiseen, todetaan Prescottin ja kollegoiden uudessa katsauksessa, jonka on laatinut Michiganin yliopiston terveydenhuoltopolitiikan instituutti (Institute for Healthcare Policy & Innovation at the University of Michigan in Ann Arbor).1 Koska kotiutumisen jälkeistä hoitoa koskevia sepsiskohtaisia ohjeita ei ole, lääkäreiden on arvioitava sepsistä sairastavien potilaiden fyysisiä, kognitiivisia ja psyykkisiä haittoja, jotta voidaan ehkäistä tilan heikkeneminen entisestään ja sairaalahoitoon uudelleen ottaminen.1,2
Sepsiksen seurausten laajuus
Maailmanlaajuisesti sepsiksen vuoksi hoidetaan arviolta 19,4 miljoonaa ihmistä, ja sairaalasta kotiutumiseen asti selviytyy arviolta 14,1 miljoonaa eloonjäänyttä potilasta.1 Yhdysvalloissa lähti sepsiksen hoidon jälkeen pois kotiutuneista potilaista noin 1,3 miljoonaa ihmistä.1 Lähes puolet potilaista toipui, mutta 16 %:lle potilaista aiheutui fyysistä, psyykkistä tai kognitiivista haittaa.1
Klinikkalääkäreiden keskuudessa ”tunnustetaan yhä useammin, että potilaat ovat alttiita uusille terveydellisille takaiskuille sepsiksen jälkeen ja että on tiettyjä asioita, joihin voimme keskittyä: olla varuillaan toistuvien infektioiden varalta ja edistää toiminnallista toipumista”, sanoi pääkirjoittaja Hallie C. Prescott, MD, Michiganin Ann Arborin yliopistosta Infectious Disease Advisor -lehden haastattelussa.
Continue Reading
Sepsiksenjälkeisten potilaiden toimintakyvyn heikkenemiseen kuuluu 1-2 rajoitusta itsenäisessä elämisessä, kuten pukeutumisessa tai kylvyssä.1 Sepsiksen läpikäyneillä potilailla on kolminkertainen riski sairastua keskivaikeaan tai vaikeaan kognitiiviseen heikentymiseen sekä psyykkisiin sairauksiin, kuten ahdistuneisuuteen, masennukseen ja posttraumaattiseen stressihäiriöön.1
16 tutkimusta käsittävässä systemaattisessa katsauksessa osoitettiin, että kun potilaat kotiutuivat sairaalasta kriittisen sairauden hoidon jälkeen, heille kehittyi uusia tai heidän toimintakykynsä oli heikentynyt päivittäisten elintoimintojen välineellisissä toiminnoissa (IADL, instrumental activities of daily living), jotka koostuvat rahan ja lääkkeiden hallitsemisesta, ostosten tekemisestä ja toimeenpanevasta toiminnosta. 3
”Koska tähän mennessä on tehty vain vähän tutkimuksia, joissa on arvioitu IADL-riippuvuutta kriittisestä sairaudesta eloonjääneillä, tarvitaan lisätutkimuksia niiden muuttujien selvittämiseksi, jotka liittyvät uuteen tai huonontuneeseen IADL-riippuvuuteen”, sanoi tutkimuksen pääkirjoittaja Ramona O. Hopkins, tohtori Ramona O. Hopkins, psykologian tohtori, joka on psykologian professori Brigham Youngin yliopistossa Provossa, Utahissa. ”Kliinikoiden tunnustaminen, että on olemassa muuttujia, jotka voivat johtaa heikentyneeseen toiminnalliseen tulokseen, on ratkaiseva ensimmäinen askel. Tunnistamalla IADL-riippuvuudet ja sen, miten ne rasittavat paitsi potilasta myös hoitajia, voidaan parantaa näiden potilaiden kotiutussuunnittelua.”
Sairaalahoitoon takaisinottojen ehkäiseminen
90 päivän kuluessa sairaalasta kotiutumisesta 40 prosenttia postsepsis-potilaista joutuu uudelleen sairaalaan sellaisten sairauksien vuoksi, jotka voitaisiin kohtuudella hoitaa avohoidossa: infektiot ja sydämen vajaatoiminnan pahenemisvaiheet.1 Kun tiedetään, että näiden jälkitautien riski on niin suuri, lääkäreiden olisi arvioitava potilaat kotiutumisen jälkeen, jotta voidaan ehkäistä takaisinottoja.
Uudelleenottojen ehkäisemiseksi ehdotetaan muun muassa fysioterapiaan ohjaamista voimien ja itsenäisen elämän parantamiseksi.1 Havainnointitutkimuksessa, johon osallistui 30 000 sepsiksestä selviytynyttä potilasta, kuntoutukseen ohjaaminen 90 päivän kuluessa kotiutumisen jälkeen korreloi alhaisemman 10 vuoden kuolleisuusriskin kanssa verrattuna kontrollipotilaisiin (mukautettu riskisuhde 0,94; 95 %:n CI 0,92-0,97; P <.001).1
Koska sepsistä sairastaneiden potilaiden hoitotulosten näyttöpohja on heikko, lääkärit ekstrapoloivat usein samankaltaisten väestöryhmien tuloksia. Seitsemän tutkimuksen (N=945) systemaattisessa katsauksessa Lewis ja kollegat havaitsivat, että kognitiivisesta vajaatoiminnasta kärsivien yhteisössä asuvien iäkkäiden aikuisten vointi oli kaiken kaikkiaan parempi, kun he saivat fysioterapiaa.4
Tulosmittarit määriteltiin toimintakyvyn, toimintarajoitteisuuden ja terveyden kansainvälisen luokituksen (International Classification of Functioning, Disability and Health) mukaan, joka kattaa kehon toiminnot, aktiviteetit ja osallistumismahdollisuudet.4 Joissain tutkimuksissa kirjattiin tasapaino, kävelynopeus ja kävelyn kestävyys. Vaikka pitkäaikainen liikunta paransi tasapainoa ja päivittäisen elämän perustoimintoja (esim. ruokailu, käymälään meno) sekä monimutkaisempia tai välineellisiä toimintoja, kuten ostoksia ja siivousta, järjestelmällisessä katsauksessa oli vain kaksi tutkimusta, joissa kerättiin tietoja kaatumisista, ja yksi tutkimus, jossa kirjattiin sairaalahoitojaksojen lukumäärät.4
Johtava kirjoittaja ja tohtorikoulutettava fysioterapeutti Michelle Lewis Melbournen yliopistosta Australiasta huomautti, että ikääntyneiden potilashenkilöstön liikuntaharjoittelun todistusaineistosta saatavat tiedot laajenevat yhä, ja että se on ”ehdottomasti osoituksena myönteisestä kehityssuuntauksesta, joka tähtää liikunnallisten tuloksien parantamiseen ja kaatumisten vähentämiseen tässä potilassukupolvessa. Ikääntyneiden aikuisten liikunnasta ja liikunnasta on olemassa runsaasti tutkimustietoa, mutta kognitiivisesti heikentyneille ikääntyneille aikuisille suunnatuista parhaista liikuntaohjeista on vain vähän näyttöä, joten tämän väestöryhmän liikuntaohjeita on ehdottomasti kehitettävä edelleen.”
Lääkäreiden olisi viisasta omaksua postsepsis-hoito, koska se voi mahdollisesti vaikuttaa sairaaloiden tulokseen. Vaikka Centers for Medicare & Medicaid raportoi sydämen vajaatoiminnan, akuutin sydäninfarktin, kroonisen obstruktiivisen keuhkosairauden ja keuhkokuumeen vuoksi 30 päivän kuluessa sairaalasta kotiutumisesta tapahtuneista takaisinottotapauksista, se ei vielä seuraa sepsiksen vuoksi tapahtuneita takaisinottotapauksia.5 Mayr ja kollegat pyrkivät selvittämään, kuinka paljon sepsiksen takaisinottoja verrataan muihin sairaalahoidon takaisinottoja aiheuttaviin tekijöihin analysoimalla vuoden 2013 valtakunnallisesta takaisinottotietokannasta (Nationwide Readmissions Database) saatuja tietoja.5
On käynyt ilmi, että sepsiksen takaisinottotiedot, sairaalassaoloaika ja kustannukset ovat suuremmat kuin akuutin sydäninfarktin, kroonisen keuhkoahtaumataudin, HF:n ja keuhkokuumeen takaisinottotiedot. Sepsiksen vuoksi hoidetuista potilaista palasi sairaalaan 30 päivän kuluessa kotiutumisesta 12,2 % verrattuna 6,7 %:iin lähimmän vertailukohteen eli HF:n osalta. Kun sepsispotilaat oli otettu hoitoon, he viipyivät siellä keskimäärin 7,4 päivää, kun taas keuhkokuumepotilaat viipyivät keskimäärin 6,7 päivää. Sepsiksen vuoksi takaisinotetut potilaat maksoivat enemmän kuin muut takaisinottoperusteet: 10 070 dollaria sepsiksen, 9424 dollaria akuutin sydäninfarktin, 8417 dollaria kroonisen obstruktiivisen keuhkosairauden, 9051 dollaria HF:n ja 9533 dollaria keuhkokuumeen vuoksi (P <,005 kaikissa vertailuissa).5
”Kliinikot pitävät sepsistä usein akuuttina sairautena, jolla on vain vähän pitkäaikaisia jälkiseurauksia”, selitti tohtori Sachin Yende, tohtori Sachin Yende, varajohtaja, tehohoito, VA Pittsburgh, ja professori, tehohoitolääketiede ja kliiniset ja translationaaliset tieteet Pittsburghin yliopistossa Pennsylvaniassa. ”Tutkimuksemme mukaan noin yksi viidestä sepsiksen jälkeen kotiin kotiutetusta potilaasta joutuu uudelleen sairaalaan. Monet heistä joutuvat takaisin sairaalaan kroonisten sairauksien pahenemisen tai toisen infektiokohtauksen vuoksi. Näin ollen lääkäreiden tulisi harkita strategioita, joilla parannetaan sepsispotilaiden hoitotuloksia paitsi sairaalassa ollessaan myös sairaalasta kotiutumisen jälkeen.”
Yhteenveto & Kliininen sovellettavuus
Vaikka sepsiksestä eloonjääneiden määrä on lisääntynyt viime vuosikymmenen aikana, ei ole olemassa sepsiksenjälkeisiä ohjeita, joilla voitaisiin hallita sepsiksen jälkeisiä toimintakyvyn, mielenterveyden ja kognitiivisten taitojen heikentymiä. Kaikkien terveydenhuoltoryhmän jäsenten tehtävänä on tunnistaa ja arvioida potilaat, jotka kotiutetaan kotiin sepsiksen vuoksi tapahtuneen sairaalahoidon jälkeen.
- Prescott HC, Angus DC. Sepsiksestä toipumisen tehostaminen: katsaus. JAMA. 2018;319:62-75.
- National Institute for Health and Care Excellence. Kuntoutus kriittisen sairauden jälkeen aikuisilla. https://www.nice.org.uk/guidance/cg83 Accessed January 25, 2018.
- Hopkins RO, Suchyta MR, Kamdar BB, Darowski E, Jackson JC, Needham DM. Instrumentaaliset päivittäiset elintoiminnot kriittisen sairauden jälkeen: systemaattinen katsaus. Ann Am Thorac Soc. 2017;14:1332-1343.
- Lewis M, Peiris CL, Shields N. Long-term home and community-based exercise programs improve function in community-dwelling older people with cognitive impairment: a systematic review. J Physiother. 2017;63:23-29.
- Mayr FB, Talisa VB, Balakumar V, Chang CH, Fine M, Yende S. Proportion and cost of unplanned 30-day readmissions after sepsis compared with other medical conditions. JAMA. 2017;317:530-531.