Seitsemän sääntöä Medicare Part D -suunnitelmien ostamiseen

Medicare-edunsaajana sinulla on paljon valinnanvaraa. Kokemukseni turhautuneiden Medicare-asiakkaiden kanssa työskentelystä voin kertoa, että oikean reseptilääkeohjelman valinta on yksi tärkeimmistä. Jos teet oikeat valinnat, ne voivat säästää valtavia summia rahaa ja päänvaivaa ja samalla varmistaa, että saat tarvitsemasi lääkkeet.

Perheeni on täydellinen esimerkki: Kun istuin alas isosetäni kanssa muutama vuosi sitten katsomaan hänen D-osan vakuutusturvaansa, oli hyvin nopeasti selvää, että hän maksoi liikaa – noin 2 000 dollaria liikaa – tarvitsemiensa reseptilääkkeiden vakuutusturvasta. Jopa lähisuvussani isälläni oli oikeat lääkkeet katettuna, mutta hän maksoi liikaa – satoja dollareita joka vuosi.

Perheeni jäsenet ovat vain kaksi esimerkkiä niistä miljoonista amerikkalaisista – vuoden 2019 lopulla yli 46 miljoonaa – joilla on D-osan kattavuus, mukaan lukien ne, joilla on itsenäinen D-osa ja ne, joilla on D-osan kattavuus integroituna Medicare Advantage -suunnitelmiin; noin kolmella neljäsosalla kaikista Medicare-korvauksen saaneista on D-osan kattavuus.

Miksi tarvitsimme D-osan etuuden

Nämä ihmiset ovat ilmoittautuneet D-osaan, koska reseptilääkkeet ovat historiallisesti olleet yksi niistä kustannuksista, jotka ovat huolestuttaneet edunsaajia eniten. (Lähes 1 dollari jokaisesta 5 Medicare-dollarista menee avohoidon reseptilääkekustannuksiin, enimmäkseen D-osan kautta.)

Ennen kuin Medicare-ohjelmaan sisällytettiin valinnainen reseptilääke-etuus, monet Medicare-jäsenet joutuivat valitsemaan, maksavatko he sähkölaskunsa, ostavatko he ruokatarvikkeita vai hankkivatko he reseptilääkkeitä. Nykyään tilanne on paljon parempi – erityisesti niille senioreille, jotka käyttävät aikaa valitessaan huolellisesti lääkkeensä kattavan D-osajärjestelmän – ja jotka voivat säästää tuhansia dollareita joka vuosi viisaiden ostajien ansiosta.

Medicare-edunsaajat saavat nämä reseptilääke-edut yksityisten D-osajärjestelmien – vuonna 2003 perustetun Medicare-lääke-etuusohjelman – kautta. Koska se perustuu yksittäisten suunnitelmien väliseen kilpailuun, senioreilla ja vammaisilla on monia vaihtoehtoja. Vielä parempia uutisia: yksinkertaisesti tekemällä aktiivisia ostoksia joka vuosi voit löytää tarpeisiisi parhaiten sopivan vakuutusturvan ja säästää samalla tuhansia dollareita.

Seuraavat seitsemän sääntöä Medicare-ohjelman D-osaa koskevissa asioissa.

Tiedä ostosikkunasi.

Sinulla on 15. lokakuuta ja 7. joulukuuta välisenä aikana aikaa etsiä uutta D-osaa sisältävää suunnitelmaa tai vaihtaa Medicare Advantage -vakuutustasi seuraavaksi vuodeksi (jos olet rekisteröitynyt Medicare Advantage -ohjelmaan, sinulla on toinen ikkuna 1. tammikuuta ja 31. maaliskuuta välisenä aikana, jolloin voit vaihtaa toiseen Medicare Advantage -ohjelmaan – myös sellaiseen, joka sisältää integroidun D-osan kattavan vakuutusturvan – tai vaihtaa alkuperäiseen Medicare-järjestelmään (Original Medicare) ja ilmoittautua erilliseen D-osaan).

Koska useimmat ihmiset eivät voi vaihtaa suunnitelmaa tämän ostoikkunan ulkopuolella, kannattaa varautua. Jotkut Medicare-jäsenet voivat turvallisesti pysyä nykyisessä suunnitelmassaan ilman kustannusten nousua vuodesta toiseen. Joidenkin on itse asiassa pysyttävä mukana muista syistä (esimerkiksi siksi, että paras vaihtoehto Medicare-terveyssuunnitelman eduista ja lääkäreistä on sidottu D-osaan, kuten jäljempänä selitetään).

Mutta monille Medicare-edunsaajille ja heidän hoitajilleen uusien ja parempien vaihtoehtojen etsiminen auttaa heitä säästämään rahaa ja varmistamaan, että he voivat jatkossakin hyötyä Medicare-ohjelman lupauksesta, joka koskee kohtuuhintaista ja helposti saatavilla olevaa terveydenhuoltopalvelua amerikkalaisille, jotka sitä eniten tarvitsevat.

Syksyisin tehdessäsi ostoksia on tärkeää pitää mielessä, että muutokset tulevat voimaan tammikuusta alkaen, joten sinulla on mahdollisuus muuttaa mieltäsi useammin kuin kerran syksyn avoimen ilmoittautumisajanjakson aikana. Ja jos olet kirjoilla Medicare Advantage -suunnitelmassa, saat toisen tilaisuuden muuttaa mieltäsi Medicare Advantage -suunnitelman avoimen ilmoittautumisajanjakson aikana, joka kestää 1. tammikuuta ja 31. maaliskuuta välisenä aikana, vaikkakin vain yksi suunnitelman muutos on sallittu tammi-maaliskuun aikana.

Etsitkö vuoden 2021 Medicare-turvaa alhaisemmilla vakuutusmaksuilla? Keskustele lisensoidun neuvonantajan kanssa nyt. Soita numeroon 1-844-309-3504.

Tarkista Medicare Advantage -suunnitelmasi.

Jos sinulla on Medicare Advantage -suunnitelma, sinun on yleensä saatava lääke-etuutesi suunnitelman kautta eikä erillisen osan D vakuutuksenantajan kautta.

Jos kuulut siihen kasvavaan joukkoon Medicare-edunsaajia, jotka saavat sairaala- ja lääkärietuutensa (Medicaren A- ja B-osa) yksityisen Medicare Advantage -suunnitelman kautta, sama vakuutuksenantaja tarjoaa todennäköisesti myös D-osan vakuutusturvan (yhdeksän kymmenestä Medicare Advantage -suunnitelmasta sisältää integroidun D-osan vakuutusturvan vuonna 2020). Tämä tarkoittaa, että kun vaihdat Part D -suunnitelmaa, myös terveydenhoito- ja sairaalaetusi muuttuvat.

Sinun tulisi harkita Medicare Advantage -suunnitelman vaihtamista, jos suunnitelmasi Part D -suunnitelman tulevan vuoden reseptilista rajoittaisi mahdollisuuksiasi jatkaa nykyisten lääkemääräystesi käyttöä. Muista vain valita korvaava Medicare-suunnitelma, joka kattaa myös nykyiset terveydenhuollon tarjoajasi – lääkkeidesi lisäksi. (Samaa Medicare.gov-sivuston suunnitelmavertailutyökalua käytetään Medicare Advantage -suunnitelmien vertailuun – mukaan lukien niiden reseptiedut – sekä erillisten D-osan suunnitelmien tarjoamien etuuksien vertailuun.)

Jollet osaa käyttää tietokonetta ja muita Internet-työkaluja, D-osan suunnitelman valitseminen onnistuu parhaiten ottamalla yhteyttä hallituksen puhelinkeskukseen 1-800-MEDICARE ja pyytämällä asiakaspalvelijaa käyttämään aikaa ja opastamaan sinua käyttämään verkkopalvelua Medicare.gov-sivustolla olevaa suunnitelmaa (Plan Finder), jonka avulla voit valita uuden suunnitelman. On helpompaa, että Medicaren agentti (tai oman paikkakuntasi Medicare-välittäjä) auttaa sinua prosessin läpi kuin että tekisit sen itse, etenkin koska itse online-työkalu ei ole kaikkein käyttäjäystävällisin (online-työkalu uudistettiin vuonna 2019, mikä toi mukanaan joitakin parannuksia, mutta myös joitakin huolenaiheita yksityisyyden suojan ja helppokäyttöisyyden suhteen; liittovaltion hallitus myöntää erityisiä ilmoittautumisjaksoja henkilöille, jotka ottavat heihin yhteyttä ja selittävät, että he ovat valinneet väärän suunnitelman vuodelle 2020 ”epätarkkojen tai harhaanjohtavien tietojen” vuoksi, jotka uudistettu suunnitelmaetsintätyökalu esitti syksyn 2019 ilmoittautumisjakson aikana).

(Tietotekniikan alalla työskentelevänä voin sanoa, että teknologia antaa suuria lupauksia siitä, että se tekee terveydenhuoltosuunnitelmien valinnasta helpompaa kaltaisillesi kuluttajille. Hallitus työskentelee tehdäkseen parempaa työtä senioreiden hyväksi, mutta sillä välin voit saada apua Medicaren asiakaspalvelijoilta – jotka voivat opastaa sinua valitsemaan tarpeisiisi parhaiten sopivan suunnitelman.)

Voit tehdä yhteistyötä myös paikallisen sairausvakuutusmeklarin kanssa, joka voi opastaa sinua prosessin aikana – meklari, jota käytät muiden vakuutustuotteiden hankkimiseen, saattaa työskennellä myös Medicare-suunnitelmien parissa tai pystyy todennäköisesti suosittelemaan sinulle sellaista, joka tekee niin.

Tarkista lääkeluettelot – ja lääkekustannukset.

Suunnitelmat muuttavat vuosittain katettujen lääkkeiden luettelojaan (lääkeluetteloita) ja lääkkeiden kustannuksia. Koska reseptilääkkeet ovat kalliita, suunnitelmien on muutettava etuuksiaan, ja ne voivat vaatia sinua maksamaan samasta lääkkeestä enemmän (tai vähemmän) vuodesta toiseen.

Toinen asia, josta kannattaa olla tietoinen, on se, että D-osan suunnitelmat voivat lisätä vaatimuksia, joiden mukaan sinun on saatava suunnitelman hyväksyntä, ennen kuin voit kattaa nykyiset lääkkeesi ensi tammikuussa. Tätä kutsutaan ennakkoluvaksi tai ennakkosertifioinniksi.

Jos et löydä suunnitelmaa, joka kattaa kaikki lääkkeesi, voit ehkä tehdä yhteistyötä lääkärisi kanssa saadaksesi nykyisen suunnitelmasi (joka on muuttanut nykyistä lääkitystäsi siten, että se edellyttää ennakkohyväksyntää) kattamaan lääkkeen joka tapauksessa. Prosessin nopeuttamiseksi sinun kannattaa säilyttää D-osan vakuutuksenantajalta mahdollisesti saamasi kirjeet, jos se on hyväksynyt jonkin lääkkeesi kattavuuden tänä vuonna – todisteeksi, jonka voit toimittaa asiasi tueksi.

Jos käytät useita lääkkeitä, saatat huomata, että jotkin suunnitelmat kattavat osan lääkkeistäsi, mutta mikään suunnitelmista ei kata kaikkia lääkkeitäsi. Tässä tapauksessa kannattaa kiinnittää huomiota siihen, kuinka paljon kukin lääke maksaisi ilman vakuutusta (GoodRx on hyödyllinen apuväline tätä varten), ja harkita ilmoittautumista suunnitelmaan, joka kattaa parhaiten käyttämäsi kalleimmat lääkkeet.

Lisäturvana Medicare-reseptilääkevakuutusyhtiön on yleensä tarjottava ilmoittautuneille henkilöille 90 päivän pituinen täyte nykyisistä lääkkeistä, kun suunnitelman etuudet muuttuvat vuodesta toiseen – tietyin edellytyksin. Koska tähän käytäntöön, joka tunnetaan nimellä ”siirtymäkauden täyttö”, liittyy ehtoja, sinun tulisi olla varma, että tunnet vakuutuksenantajasi säännöt – samalla kun varmistat, että suunnitelma noudattaa velvoitteitaan tukeakseen sinua Medicare-edunsaajana.

Se kannattaa tehdä ostoksia.

Jopa ilman suuria kattavuusmuutoksia alueellesi voi tulla uusia ja erilaisia tarjouksia, joten kannattaa silti etsiä uusia suunnitelmia.

Medicare Part D on yksityisen sektorin ensimmäinen ponnahdusmatka Medicare-ohjelman osaan, jossa kaikki etuudet ovat yksityisen sektorin tarjoamia. Jotta osa D:n kattavuus olisi miellyttävä Washingtonin budjettianalyytikoille – joiden on hyväksyttävä se, ennen kuin lainsäätäjät voivat luoda jotain reseptilääke-etuuden kaltaista – lain laatijat loivat ”donitsiaukon” (joka tunnetaan myös kattavuusvajeena), ja sinun oli maksettava lääkekustannuksesi itse, kun olit donitsiaukossa.

Affordable Care Act -laki (kohtuuhintaista hoitoa koskeva laki) sulki osa D:n ”donitsiaukon” (D-osan donitsiaukko”) vuodesta 2020 alkaen (se sulkeutui vuoden etuajassa, vuonna 2019, merkkipohjaisten lääkkeiden kohdalla vuoden 2018 kaksikymmenpuolueiden talousarvioaloitetta käsittelevän lakiehdotuksen (Budget Act of 2018, B7-03BLG of 2018, Bipartisanin talousarvioesitys, BIP Act of 2018, ansiosta. Mutta donitsi-aukko on edelleen merkityksellinen sen kannalta, miten lääkekustannuksesi lasketaan yhteen sen määrittämiseksi, saavutatko katastrofaalisen kattavuusrajan kyseisenä vuonna.

Ja vaikka donitsi-aukkoa ei enää olekaan sen summan osalta, jonka vakiosuunnitelmissa olevat edunsaajat maksavat lääkkeistään sen jälkeen, kun he ovat saavuttaneet alkuperäisen kattavuusrajan, lääkkeistäsi aiheutuvat kulut vaihtelevat D-osan suunnitelmasta toiseen suunnitelman rakenteesta riippuen. Paras tapa varmistaa, että saat tarpeisiisi parhaiten sopivan vakuutusturvan, on tehdä ostoksia joka vuosi.

Part D -vakuutusmaksut eivät ole kaikki kaikessa.

Part D -vakuutusmaksut eivät ole koko tarina – mutta ne ovat suuri osa sitä. D-osan mukaiset etuudet muuttuvat vuosittain, joten kannattaa tutkia tarkkaan kunkin saatavilla olevan suunnitelman kustannukset. Jotkin järjestelyt tarjoavat geneerisiä lääkkeitä ilman omavastuuosuuksia; jos nämä tarjoukset koskevat lääkkeitäsi, voit säästää paljon rahaa vuoden aikana.

Lisäksi jotkin D-osan järjestelyt tarjoavat laajemman vakuutusturvan kuin liittovaltion vakuutuksenantajilta vaatimat reseptilääke-etuuksien vähimmäistaso. Vuonna 2020 vähimmäiskattavuustasoihin kuuluu enintään 435 dollarin omavastuuosuus ja sen jälkeen omasta taskusta maksettavat kustannukset, jotka eivät ylitä 25:tä prosenttia tuotemerkillä varustettujen ja geneeristen lääkkeiden kustannuksista. Joissakin D-osan suunnitelmissa on kuitenkin pienemmät omavastuuosuudet tai niitä ei ole lainkaan, ja jotkin suunnitelmat tarjoavat pienempiä omavastuukustannuksia sen jälkeen, kun vakuutettu on täyttänyt omavastuuosuuden.

Niin hyvältä kuin tämä kuulostaakin, parannetut D-osan suunnitelmat eivät ehkä olekaan paras valinta – niiden korkeammat vakuutusmaksut saattavat enemmän kuin mitätöidä säästöt, joita alhaisemmat omavastuuosuudet ja pienemmät omavastuuosuudet, joita parannetuissa suunnitelmissa mainostetaan, tarjoavat. Tämän vuoksi on tärkeää tarkastella koko vuoden kustannuksia, mukaan lukien vakuutusmaksut, omavastuumaksut ja omavastuuosuudet, ennen kuin tekee päätöksen ensi vuoden D-osa-suunnitelmasta.

Käyttämällä Medicaren omaa työkalua (eikä kolmannen osapuolen työkalua) voit saattaa Medicaren ja D-osan suunnitelman vastuuseen – ja vaihtaa suunnitelmaa etuusvuoden aikana – jos luotat suunnitelmaa koskeviin tietoihin, jotka Medicare.gov jakaa kanssasi tehdessäsi päätöstä terveydenhuoltosuunnitelmasta, ja nämä tiedot (kuten se, kattaako suunnitelma tietyn lääkkeen) osoittautuvat virheellisiksi. Sinun pitäisi pystyä pyytämään, että voit vaihtaa toiseen suunnitelmaan vuoden aikana, jos sinulla on todisteet siitä, että Medicare.gov tai suunnitelma antoi sinulle virheellisiä tietoja, kun valitsit nykyistä suunnitelmaa.

Onko sinulla pienemmät tulot? Saatat olla oikeutettu parempiin etuuksiin.

Matalatuloiset jäsenet, mukaan lukien ne, joilla on sekä Medicare että Medicaid, voivat päätyä erilaisiin etuuksiin. Tämä on tärkeää.

Tiedät luultavasti, jos sinulla on lisäapua (tunnetaan myös nimellä ”Low-Income Subsidy” tai ”LIS”) D-osan kattavuuden yhteydessä, jos omavastuuosuutesi vuonna 2020 on enintään 3,60 dollaria geneeristen lääkkeiden osalta ja 8,95 dollaria tuotemerkkien osalta. Pienelle osalle ilmoittautuneista (135-150 prosenttia köyhyysrajasta) kustannusosuus on kiinteä prosenttiosuus eikä omavastuuosuus, mutta se on silti alennettu verrattuna niihin, jotka eivät saa D-osan tukea.

Täällä on lisätietoja ohjelmista, jotka voivat auttaa sinua säästämään Medicare-reseptilääkekustannuksissasi, ja voit hakea valtion ohjelmia, jotka voivat auttaa sinua, jos olet avun tarpeessa. On tärkeää huomata, että sen lisäksi, että heillä on parempi kattavuus ja alhaisemmat omavastuuosuudet, lisäapua saavilla D-osan jäsenillä on myös mahdollisuus vaihtaa suunnitelmaa enintään kerran kuukaudessa – myös avoimen ilmoittautumisen ulkopuolella.

Tämä ei tarkoita, etteikö sinun pitäisi valita ennakoivasti lääkkeesi kattavaa suunnitelmaa Medicare-ohjelman tavanomaisen avoimen ilmoittautumisajan puitteissa joka syksy, mutta se tarkoittaa, että sinulla on jonkin verran joustavuutta, jos jotain tulee eteen kesken vuoden ja sinun on vaihdettava suunnitelmaa uudelleen.

D-osan D-suunnitelman laatu näkyy tähdissä.

Katso tähtiarvosteluja, kun valitset suunnitelmaasi. Vaikka sinun pitäisi keskittyä ensisijaisesti siihen, katetaanko lääkkeesi, liittovaltion hallituksen tähtiluokitusohjelma osoittaa, miten hyvin Medicare Advantage- tai Part D -suunnitelma toimii monin tavoin, jotka vaikuttavat sinuun.

Hyvät tähtiluokitukset – erityisesti neljän tähden ja sitä korkeammat luokitukset – voivat merkitä, että suunnitelma on osoittanut laadukasta asiakaspalvelua ja kiinnittänyt huomiota moniin terveydenhuoltotarpeisiisi (kuten säännöllisiin seulontoihin tai terveystarkastuksiin). Samaan tapaan kannattaa olla varovainen sellaisten suunnitelmien suhteen, joilla on vähemmän kuin neljä tähteä. Tällaiset järjestelmät ovat usein kohdelleet jäseniään huonosti, tarjonneet ala-arvoista asiakaspalvelua ja käsitelleet hitaasti jäsenten korvausvaatimuksia ja valituksia, mikä on viivästyttänyt tai jopa estänyt pääsyn tarvittavaan terveydenhuoltoon.

Ole siis järkevä.

Paras tapa valita D-osan järjestelmä on olla tarkkaavainen ja tehdä ostoksia järkevästi. Voit pyytää apua tässä – ystävältä, naapurilta, perheenjäseneltä – tai puolestapuhujalta, jonka saat seniorikeskuksen tai sosiaalipalvelujen toimiston kautta.

Hyödyntämällä resursseja, jotka ovat käytettävissäsi ilmaiseksi, voit luottaa siihen, että saat lääkkeesi ja terveydenhuollon palveluntarjoajat ja tiedät samalla, että olet valinnut ensi vuodeksi suunnitelman, joka todennäköisemmin huolehtii tarpeistasi. Vanhukset ja vammaiset eivät ansaitse vähempää.

Josh Schultzilla on vahva tausta Medicaresta ja kohtuuhintaisesta terveydenhuoltolaista. Hän johti Medicare-asiamiehen sopimusta New Yorkissa sijaitsevassa Medicare Rights Centerissä ja edusti asiakkaita laajoissa Medicare-vaatimuksissa ja -valituksissa.

Edunvalvontatyön lisäksi Josh auttoi liittovaltion ja osavaltioiden sairausvakuutuspörssien toteuttamisessa teknologiayritys hCentivessä. Hän on toiminut myös konsulttitehtävissä, muun muassa Sachs Policy Groupissa, jossa hän työskenteli vakuutusyhtiöiden, sairaaloiden ja teknologia-asiakkaiden kanssa Medicare- ja Medicaid-kysymyksissä.