Käyttäytymisterveydenhuollon ammattihenkilöt tietävät, että muistiinpanojen tekeminen on olennainen osa erinomaista potilaan hoitoa. Yksityiskohtaiset muistiinpanot auttavat mielenterveysalan ammattilaisia diagnosoimaan ja hoitamaan potilaita nopeasti ja tarkasti. Ne auttavat myös potilaita tekemään tietoon perustuvia päätöksiä terveydentilastaan.
Kaikki terveydenhuollon ammattilaiset ovat velvollisia dokumentoimaan lääketieteelliset tiedot asianmukaisesti. Mielenterveysalalla neuvonantajat, psykologit ja muut ammattilaiset tukeutuvat oivaltaviin ja perusteellisiin etenemis- ja psykoterapiahuomautuksiin laatiessaan hoitosuunnitelmia.
Learn More About Writing Individualized Treatment Plans
Etenemismuistiinpanot ja psykoterapiahuomautukset ovat yhtä tärkeitä, mutta hyvin erilaisia. Molempien on noudatettava tietosuojavaatimuksia omalla tavallaan.
Kongressi hyväksyi vuonna 1996 Health Insurance Portability and Accountability Act (HIPAA) -lain (sairausvakuutuksen siirrettävyyttä ja vastuuvelvollisuutta koskeva laki) terveystietojen yksityisyyden ja turvallisuuden suojelemiseksi. HIPAA:n täytäntöönpanemiseksi annettiin yksilöllisesti tunnistettavien terveystietojen tietosuojastandardit eli tietosuojasääntö.
Vuoden 2003 jälkeen Office for Civil Rights (OCR) on vastaanottanut yli 177 854 valitusta ja tehnyt yli 884 vaatimustenmukaisuustarkastusta. Koska HIPAA-rikkomus ei ole jotain, mitä terveydenhuoltokäytäntö ei halua maineensa tai potilaan hyvinvoinnin kannalta, on tärkeää, että jokainen terveydenhuollon työntekijä on tietoinen HIPAA-standardeista ja tietosuojarikkomusten seurauksista.
Tässä postauksessa tarkastelemme HIPAA-säännöksiä ja sitä, miten ne eroavat psykoterapian muistiinpanojen ja potilaskertomusten välillä. Tarkastelemme myös psykoterapia- ja edistymismuistiinpanojen sisältämiä eri kohtia ja sitä, miksi ne ovat molemmat välttämättömiä osia potilaan hoidossa.
Mitä ovat psykoterapian muistiinpanot?
Psykoterapian muistiinpanot, joita kutsutaan myös prosessi- tai yksityisluonteisiksi muistiinpanoiksi, ovat muistiinpanoja, jotka mielenterveysalan ammattilainen tekee potilaan kanssa pidettävän istunnon aikana. Psykoterapian muistiinpanot sisältävät yleensä neuvojan tai psykologin hypoteesin diagnoosista, havainnot ja kaikki ajatukset tai tunteet, joita heillä on potilaan ainutlaatuisesta tilanteesta. Tutustuttuaan potilaaseen tarkemmin neuvonantaja voi viitata muistiinpanoihinsa määritellessään tehokasta hoitosuunnitelmaa.
Nämä muistiinpanot säilytetään erillään sairauskertomuksista ja laskutustiedoista, eivätkä palveluntarjoajat saa jakaa psykoterapian muistiinpanoja ilman potilaan lupaa. Potilaalla ei ole oikeutta tutustua näihin muistiinpanoihin. Yleisesti ottaen psykoterapiamuistiinpanot voivat sisältää:
- Havaintoja
- Hypoteeseja
- Kysymyksiä ohjaajille
- Mahdollisia terapiaistuntoon liittyviä ajatuksia tai tuntemuksia
Toisin kuin edistymismuistiinpanot, psykoterapiamuistiinpanot ovat yksityisiä, eivätkä ne sisällä:
- Lääkityksen yksityiskohtia tai tietoja
- Testituloksia
- Yhteenveto diagnoosista tai hoitosuunnitelmasta
- Yhteenveto oireista ja ennusteesta
- Yhteenveto edistymisestä
Psykoterapiamuistiinpanot nauttivat yksityisyydensuojan mukaista erityissuojaa yksityisyydensuojasäännöstön nojalla, sillä ne sisältävät arkaluonteisia tietoja ja ovat terapeutin henkilökohtaisia muistiinpanoja. Ne eivät sisällä tietoja, jotka liittyvät potilaan potilastietoihin, hoitoon tai terveydenhuollon toimintaan, eikä niitä näin ollen tarvitse jakaa potilaille tai henkilökunnalle. Tällaisten muistiinpanojen tarkoituksena on auttaa terapeuttia tekemään työnsä parhaalla mahdollisella tavalla.
Jos terapeutti näkee aihetta jakaa psykoterapiamuistiinpanojaan, hänen on ensin saatava lupa potilaalta. Seuraavat olosuhteet eivät kuitenkaan edellytä lupaa, ja joissakin tapauksissa neuvonantaja voi joutua luovuttamaan muistiinpanojaan:
- Käyttääkseen muistiinpanoja hoidossa
- Puolustaakseen itseään oikeudessa
- Terveydenhuoltoministeriön (Department of Health and Human Services, HHS) tutkinnan aikana
- Lain niin vaatiessa
- Vahingon vakavan uhan estämiseksi. kansanterveydelle tai -turvallisuudelle
- Lääkärin tai kuolinsyyntutkijan laillista toimintaa varten
Koska psykoterapiamuistiinpanot eivät ole vaadittu osa neuvojan työtä, ja niiden tarkoituksena on vain auttaa neuvojaa potilaan hoidossa, ei ole mitään vaadittua muotoa, jota neuvojan on noudatettava. Terapeutit voivat laatia psykoterapiamuistiinpanonsa miten haluavat. Muistiinpanot voidaan esimerkiksi kirjoittaa pikakirjoituksella ja ne voivat olla muille lukukelvottomia ilman seurauksia.
Terveyskuntoutujan vastuulla on kuitenkin edelleen huolehtia siitä, ettei kukaan muu lue muistiinpanoja. Hänen on pidettävä muistiinpanot aina turvassa ja luottamuksellisina. Välttääkseen HIPAA-rikkomuksen mielenterveysalan ammattilainen ei halua pitää esimerkiksi yksityisiä tietoja täynnä olevaa muistilappua esillä.
Psykoterapiamuistiinpanoja ei aina suojattu. Aiemmin terveydenhuollon vakuutuksenantajat tekivät päätöksiä potilastietojen, myös psykoterapiamuistiinpanojen, perusteella. Nyt tietosuojasäännön mukaan potilaat voivat joissakin tapauksissa kieltää tällaisten tietojen luovuttamisen. Psykoterapiamuistiinpanoja ei vaadita vakuutustarkoituksiin.
Mitkä ovat etenemisvaiheen muistiinpanoja?
Toisin kuin psykoterapiamuistiinpanot, etenemisvaiheen muistiinpanot on tarkoitettu jaettavaksi muille terveydenhuollon työntekijöille, jotka avustavat potilaan hoitosuunnitelman laatimisessa. Progress notesilla tiedotetaan henkilökunnalle potilaan hoidosta ja välitetään hoitosuunnitelmat, sairaushistoria ja muut elintärkeät tiedot. Ilman tarkkoja ja ajantasaisia edistymiskertomuksia terveydenhuollon ammattilaisten olisi aloitettava alusta aina, kun he tapaavat potilaan. He tuhlaisivat aikaa ja lisäisivät hoitovirheen riskiä.
Edotuskertomusten on hyvä noudattaa mallia, jotta kaikki henkilökunnan jäsenet dokumentoivat samalla tavalla. Seurantamerkintöjen tulisi olla helposti saatavilla, selkeästi kirjoitettuja ja tyyliltään yhdenmukaisia, jotta virheet tai väärinkäsitykset voidaan minimoida. Seurantamerkinnät ovat myös olennaisia asiakirjoja laskutuksen ja korvausten kannalta.
Hoitohenkilökunnalta edellytetään tarkkojen seurantamerkintöjen pitämistä, jotta he voivat suojella potilaitaan oikeudellisesti ja tarjota hoitoa potilaille, joita he näkevät päivittäin. Jokaisessa potilaskertomuksessa on oltava seuraavat neljä osatekijää: subjektiivinen, objektiivinen, arviointi ja suunnitelma (SOAP).
- Subjektiivinen: Kuvaa potilaan senhetkistä tilaa potilaan kertomana. Vaaditaan ”päävaiva”. Jos potilas esimerkiksi valittaa rintakipua ja yskää, tämä on päävaiva. Tähän kirjataan myös potilaan oireiden historia potilaan omin sanoin.
- Objektiivinen: Sisältää fyysisen tutkimuksen löydökset.
- Arviointi: Sisältää yhteenvedon potilaan diagnoosista.
- Suunnitelma: Sisältää sen, mitä terveydenhuollon tarjoaja tekee potilaan hoitamiseksi. Seurantalomakkeen suunnitelmaosio sisältää myös seurantatiedot, lähetteet, laboratoriomääräykset ja katsauksen kaikkiin potilaan käyttämiin lääkkeisiin.
Vaikka koulutettu henkilökunta lukee seurantalomakkeita säännöllisesti, ne ovat silti suojattuja HIPAA:n tietosuojasäännön nojalla. Yleisesti ottaen seuraavat tiedot ovat HIPAA:n suojaamia:
- Mikä tahansa yksilöllisesti tunnistettavissa oleva terveystieto, joka liittyy yksilön aiempaan, nykyiseen tai tulevaan fyysiseen tai psyykkiseen terveyteen
- Tyyppinen terveydenhuolto, jota yksilölle on tarjottu, ja hoidon syyt
- Tieto, joka koskee yksilölle annetusta hoidosta ja hoivasta suoritettua aiempaa, nykyistä tai tulevaa maksua
Yksilöllisiin tunnistetietoihin kuuluvat sellaiset tiedot kuin nimi, osoite, syntymäaika tai henkilötunnus.
Kuten useimmissa säännöissä, on olemassa muutamia poikkeuksia. Terveydenhuollon tarjoaja voi luovuttaa tai käyttää potilaan potilastietoja tai potilaskertomuksia, kun:
- Tietosuojan sääntö sallii sen
- Potilas antaa kirjallisen luvan käyttöön tai luovuttamiseen
Jossain tapauksissa terveydenhuollon tarjoaja on velvollinen luovuttamaan potilastietoja. Näin tapahtuu, kun:
- Henkilö pyytää tietojaan
- HHS suorittaa tutkimusta ja pyytää tietoja
Joskus terveydenhuollon tarjoaja saa luovuttaa potilastietoja suojellakseen potilasta tai yleisöä vahingolta. Seuraavat olosuhteet eivät edellytä potilaan lupaa tietojen luovuttamiseen:
- Hoitoa, maksua tai terveydenhuollon toimintoja varten
- Yleistä etua ja yleistä etua varten lain edellyttämällä tavalla sairauden ehkäisemiseksi tai torjumiseksi
- Viranomaisille väärinkäytöstapauksissa, laiminlyönnin tai perheväkivallan tapauksissa
- Terveydenhuollon valvontaviranomaisille tarkastusten tai tutkimusten aikana
- Oikeudellisiin tai hallinnollisiin menettelyihin
- Lainvalvontatarkoituksiin
- Hautaustoimistoille, kuolinsyyntutkijoille tai kuolinsyyntutkijoille tarvittaessa
- Tutkimustarkoituksiin
- Kun on olemassa uhka kansanterveydelle tai -turvallisuudelle
- Hallinnon välttämättömiin tehtäviin
- Työntekijöiden korvauslainsäädännön osalta
Kun henkilö on toimintakyvytön, hätätilanteessa tai ei ole tavoitettavissa, terveydenhuollon ammattihenkilö voi parhaan harkintakykynsä mukaan päättää potilastietojen luovuttamisesta perheenjäsenille tai henkilökohtaisille edustajille. Tällaisessa tapauksessa hän voi käyttää potilaan antamaa epävirallista lupaa, jos se on mahdollista.
HIPAA-lain mukaan terveydenhuollon tarjoajan on koulutettava kaikki työntekijät, vapaaehtoistyöntekijät ja harjoittelijat noudattamaan yksityisyyden suojaa koskevia käytäntöjä ja menettelytapoja, ja hänen on kurinpidettävä HIPAA-säännöksiä rikkovia henkilöitä. Jokaisen terveydenhuollon tarjoajan vastuulla on varmistaa, että kaikki tiedot, kuten potilaskertomukset, ovat aina turvassa, olipa kyseessä sitten paperiasiakirjojen silppuaminen tai sähköisten salasanojen asettaminen.
Koska HIPAA-laissa edellytetään erittäin turvallista tietojen säilyttämistä, terveydenhuoltokäytäntöjen on parasta ryhtyä asianmukaisiin varotoimiin ja säilyttää tiedot sähköisesti. Kun potilaskertomukset tallennetaan sähköisesti, ne voidaan suojata salasanoilla ja virussuojauksella. Paperiset asiakirjat voivat kuitenkin helposti vahingoittua, kadota, lukea väärin tai joutua väärien henkilöiden haltuun, eivätkä ne tarjoa juurikaan suojaa potilaalle.
Mitkä ovat parhaat käytännöt psykoterapia- ja seurantamerkintöjä varten?
Kaikkea suojattua terveystietoa (PHI, protected health information) on suojattava yksityisyydensuojasäännön (Privacy Rule) mukaisesti riippumatta siitä, säilytetäänkö tiedot sähköisesti vai paperilla. Security Rule puolestaan koskee vain sähköisiä suojattuja terveystietoja (EPHI), eikä sitä sovelleta paperille tallennettuihin tai suullisesti annettuihin tietoihin.
Security Rule -säännön mukaan sähköisten tietojen suojaamiseksi on käytettävä seuraavia suojatoimia:
- Hallinnolliset suojatoimet: Tarkoittaa hallinnollisia toimintoja, joita toteutetaan turvallisuuden varmistamiseksi, kuten turvallisuuskoulutusta.
- Fyysiset suojatoimet: Tietojen tallennuslähteiden suojaaminen ympäristön aiheuttamilta vaaroilta ja tunkeutujilta rajoittamalla pääsyä ja hankkimalla varmuuskopiotietokoneita.
- Tekniset suojatoimet: Automaattisten prosessien käyttäminen tietojen suojaamiseksi ja sen valvomiseksi, kuka pääsee käsiksi tietoihin.
Vähentääkseen tietoturvasääntöjen rikkomisen riskiä terveydenhuollon tarjoajien on:
- Arvioitava mahdolliset riskit: Arvioida ja tunnistaa mahdolliset EPHI:n luottamuksellisuuteen kohdistuvat riskit ja toteuttaa suunnitelmia riskien vähentämiseksi. Turvallisuusjohdon on esimerkiksi varmistettava, että tiedostot on suojattu salasanoilla. Samoin tietokonetyöasemat olisi sijoitettava huoneisiin, joiden ovissa on lukot.
- Kehitä sanktiokäytäntö: Varmista, että käytössä on käytännöt ja että työntekijät ovat tietoisia näistä käytännöistä, jotta turvallisuusstandardeja rikkoviin henkilöihin voidaan soveltaa seuraamuksia. Jokainen työntekijä on koulutettava turvavaatimuksista. Työntekijöiden on esimerkiksi tiedettävä, ettei salasanoja saa jakaa eikä salasanoja saa kirjoittaa ylös ja jättää avoimesti näkyville.
- Kehitä tietojen varmuuskopiointisuunnitelma: Varmista, että sinulla on varmuuskopiointisuunnitelma hätätilanteita, kuten tulipaloa tai luonnonkatastrofia, varten, jotta tiedot pysyvät suojattuina ja turvallisina. Suunnittele, että sinulla on tarkat kopiot palautettavista tiedoista hätätilanteessa.
- Harjoittele yritysturvallisuutta: Varmista, että ulkopuolisten tahojen kanssa on tehty sopimukset turvallisuuden ja HIPAA:n noudattamisen varmistamiseksi.
- Ota ympäristö huomioon: Kaikki tietolaitteet on säilytettävä turvallisessa ympäristössä, joka on suojattu varkauksilta ja luvattomalta käytöltä. Varmista esimerkiksi, että ovet pidetään lukittuina tai että käytössä on valvontakameroita suojauksen varmistamiseksi.
- Hävitä tiedot asianmukaisesti: Varmista, että työntekijät tietävät, miten tiedot hävitetään turvallisesti, kun niitä ei enää käytetä, esimerkiksi käyttämällä laitteiston poisto-ohjelmistoa.
- Hallitse pääsyä: Jokaisella tietokannan käyttäjällä on oltava yksilöllinen tunnus ja salasana. On myös parasta käyttää automaattisia uloskirjautumisominaisuuksia ja varmistaa, että tiedot on salattu.
HIPAA-loukkaus voi vahingoittaa vastaanoton mainetta ja potilaan luottamusta. Sääntöjen noudattamatta jättäminen voi maksaa terveydenhuoltokäytännölle tuhansia dollareita tai enemmän sakkoina, mutta se voi myös menettää asiakkaita ja vahingoittaa nimeään. Esimerkiksi Fresenius Medical Care North America, joka tarjoaa tuotteita ja palveluja kroonisesta munuaisten vajaatoiminnasta kärsiville henkilöille, suostui maksamaan HHS:lle 3,5 miljoonaa dollaria mahdollisten HIPAA-rikkomusten selvittämiseksi. Myös potilaat voivat nostaa kanteen terveydenhuollon tarjoajia vastaan. Yleisiä rikkomuksia ovat:
- Potilastietojen luvaton käyttö
- Potilastietoja ei ole suojattu
- Potilaat eivät pääse käsiksi tietoihinsa
- Tietojen luovuttaminen kolmansille osapuolille enemmän kuin on tarpeen
- EspHI:n hallinnollisten tai teknisten suojatoimien puuttuminen
Yleisimmin tutkittavina olevia organisaatioita ovat mm. seuraavat:
- yksityisvastaanotot
- sairaalat
- polikliiniset laitokset
- vakuutusyhtiöt
- apteekit
Vaatimusten noudattamisen laiminlyönti voi johtaa:
- Sakko 100 dollarista 50 000 dollariin tai enemmän jokaisesta rikkomuksesta
- Kalenterivuosikatto enintään 1 dollari.5 miljoonaa
- Jopa kymmenen vuoden vankeusrangaistus
Rangaistukset riippuvat seuraavista tekijöistä:
- Rikkomuksen päivämäärä
- Tiesikö terveydenhuollon tarjoaja tai yksikkö noudattamatta jättämisestä tai olisiko sen pitänyt tietää siitä
- Johtuiko noudattamatta jättäminen tahallisesta laiminlyönnistä
Suojellaksesi praktiikkaasi, työntekijöitäsi, potilaitasi ja itseäsi HIPAA-tietojen noudattamatta jättämiseltä huolehdi siitä, että potilastiedot säilytetään suojattuina kaikkina aikoina – tätä terveydenhuollon osa-aluetta ei pidä unohtaa.
EHR-ohjelmiston edut
HIPAA-säännösten ei tarvitse aiheuttaa päivittäistä stressiä työpaikalla. Onneksi on olemassa ohjelmistoja, jotka tekevät tietoturvasta vaivattoman asian. Sähköinen terveyskertomusohjelmisto (EHR-ohjelmisto) pitää lääketieteelliset tiedot ja laskutuksen turvassa ja varmistaa, että HIPAA-standardeja noudatetaan työnkulkua keskeyttämättä.
EHR-ohjelmisto suojaa tärkeitä, luottamuksellisia terveystietoja korkealla turvallisuustasolla ja tehokkuudella ja pitää potilaskertomukset, aiemmat sairaushistoriat ja demografiset tiedot turvassa luvattomilta käyttäjiltä. EHR-ohjelmisto mahdollistaa myös tietojen helpon saatavuuden niille, joilla on lupa käyttää ja kirjata tietoja. Yleisesti ottaen EHR-ohjelmistot auttavat terveydenhuollon ammattilaisia tarjoamaan parempaa potilashoitoa seuraavasti:
- Tarkkuuden parantaminen ja hoitovirheiden vähentäminen
- Kommunikaation parantaminen
- Laskutusongelmien vähentäminen
- Tiedon vakiinnuttaminen
- Hoidon viivästymisen vähentäminen
- Potilaiden auttaminen tekemään parempia päätöksiä
- Hoidon laadun parantaminen
.
ICANotes on käyttäytymisterveydenhuollon EHR-ohjelmisto, joka varmistaa, että sähköiset potilastietosi ovat HIPAA-yhteensopivia. ICANotesin avulla voit olla varma, että kaikki tietosi ovat turvassa, ja voit nauttia enemmän aikaa potilaiden kanssa ja vähemmän aikaa paperitöiden kanssa. Intuitiivinen ohjelmistomme auttaa terveydenhuoltohenkilöstöä pitämään tarkkaa kirjaa potilastiedoista ja täyttämään samalla kaikki HIPAA-standardit. ICANotesin ominaisuudet:
- Lähetettyjen tietojen täysi salaus
- Salasana- ja käyttäjätunnussuojaus
- Psykoterapian muistiinpanojen yksityinen erottelu
- Yhteensovittamisvaihtoehdot
- Intuitiiviset muistiinpanomallit edistymismuistiinpanoihin, terapiamuistiinpanot, hoitosuunnitelmat ja paljon muuta
- Laskutusratkaisut
- Organisoidut aikataulutusratkaisut
ICANotes auttaa käyttäytymisterveydenhuollon ammattilaisia nauttimaan:
- parempi työnkulku
- enemmän aikaa potilaiden kanssa
- käytettävissä oleva dokumentaatio
- suurempi dokumentointitarkkuus
- Turvallinen ja HIPAA-yhteensopiva tietojen tallennus
- Kattavat ja muokattavat muistiinpanomallit
ICANotesin avulla voit käyttää enemmän aikaa siihen, mitä rakastat tehdä – potilaiden hoitamiseen. Keskity takaisin potilaiden hoitoon ja nauti urastasi ICANotesin avulla. Lisätietoja saat pyytämällä ilmaisen kokeilujakson, katsomalla live-demon tai ottamalla yhteyttä jo tänään.
Katso live-demo
Aloita ilmainen kokeilujakso