Potilaan opas TFCC-vammoista
Esittely
Ranteen TFCC-vammat kohdistuvat ranteen ulnaariselle (pikkusormen) puolelle. TFCC:n lieviä vammoja voidaan kutsua ranteen nyrjähdykseksi. Kuten nimestä voi päätellä, ranteen pehmytkudokset ovat monimutkaisia. Ne toimivat yhdessä stabiloidakseen hyvin liikkuvan rannenivelen. Vamman tai rappeutumisen aiheuttama häiriö tällä alueella voi aiheuttaa muutakin kuin pelkän ranteen nyrjähdyksen. TFCC-vamma voi olla erittäin invalidisoiva ranteen tila.
Tämä opas auttaa sinua ymmärtämään
- mitkä ranteen osat ovat osallisina
- miten nämä vammat syntyvät
- miten lääkärit tekevät diagnoosin
- miten hoitovaihtoehtoja on saatavilla
Anatomia
Mitkä ranteen osat ovat osallisina?
Ranne on itse asiassa kokoelma monia luita ja niveliä. Se on luultavasti monimutkaisin kaikista kehon nivelistä. Siinä on 15 luuta, jotka muodostavat yhteydet kyynärvarren päästä käteen.
Ranteessa itsessään on kahdeksan pientä luuta, joita kutsutaan karpaaliluiksi. Nämä luut on ryhmitelty kahteen riviin ranteen poikki. Proksimaalinen rivi on siellä, missä ranne rypistyy, kun sitä taivutetaan. Toinen ranneluurivi, jota kutsutaan distaaliriviksi, yhtyy proksimaaliriviin hieman kauempana sormien kohdalla.
Proksimaalinen ranneluiden rivi yhdistää kyynärvarren kaksi luuta, säde- ja kyynärluun, käden luihin. Ranteen ulnaarisella puolella kyynärvarren ulnaaliluun pää liikkuu kahden karpaaliluun, lunatumin ja triquetrumin, kanssa.
Kolmiokudoskompleksi (TFCC, triangular fibrocartilage complex) ripustaa säde- ja kyynärluun päät ranteen yli. Se on muodoltaan kolmiomainen ja koostuu useista nivelsiteistä ja rustosta. TFCC mahdollistaa ranteen liikkumisen kuuteen eri suuntaan (taivutus, suoristus, kierto, sivulta toiselle).
Koko kolmiomainen kuitunivelkompleksi (TFCC) istuu kyynärluun ja kahden kädenluun (lunate ja triquetrum) välissä. TFCC asettuu lunate- ja triquetrum-luihin ulnolunate- ja ulnotriquetraliligamenttien kautta. Se stabiloi distaalista radioulnaarista niveltä ja parantaa samalla liikelaajuutta ja liukutoimintaa ranteessa.
Kompleksin keskellä on pieni rustotyyny, jota kutsutaan nivelkiekoksi ja joka pehmentää tätä osaa rannenivelestä. Muita kompleksin osia ovat dorsaalinen radioulnaarinen ligamentti, volaarinen radioulnaarinen ligamentti, meniskushomologi (ulnokarpaalinen meniski), ulnaarinen kollateraaliligamentti, extensor carpi ulnaris -lihaksen alasuojus sekä ulnolunaarinen ja ulnotriquetraalinen ligamentti.
Kolmanneksen nivelkierukan kompleksin vammoihin liittyy nivelkierukan nivelkierukkalevyn ja meniskihomologin repeämiä. Homologilla tarkoitetaan kudospalaa, joka yhdistää nivelkierukan ranteen triquetrum-luuhun. Homologue toimii ikään kuin rihmana tai hihnana näiden kahden rakenteen välillä.
Toinen tärkeä rakenne, joka on ymmärrettävä TFCC-vammojen yhteydessä, on ulnaarinen fovea. Fovea on ura, joka erottaa ulnar styloidin ulnaaripäästä. Ura on kyynärluun ja ranteen liitoskohdassa. Styloidi on pieni kuoppa ranteen reunassa (peukalosta poispäin olevalla puolella), jossa kyynärluu kohtaa rannenivelen. Myöhemmin puhumme fovea-testistä TFCC-vammojen diagnosoimiseksi.
Seuraava asiakirja: A Patient’s Guide to Wrist Anatomy
Syyt
Mikä aiheuttaa tämän ongelman?
Kolmionmuotoinen sidekudoskompleksi stabiloi ranteen distaalisessa radioulnaarinivelessä. Se toimii myös ranteen poikki ulnaariselle puolelle välittyvän voiman polttopisteenä. Traumaattinen vamma tai putoaminen ojennetun käden päälle on yleisin vammamekanismi. Käsi on yleensä pronaatioasennossa tai kämmen alaspäin. TFCC:n repeämä tai repeämä syntyy, kun hyperextendoituneen ranteen ulnaarisen puolen läpi kulkee riittävästi voimaa, joka ylittää tämän rakenteen vetolujuuden.
Suurimmassa vaarassa TFCC-vammoille ovat huippu-urheilijat, kuten tenniksen pelaajat tai voimistelijat (myös lapset ja nuoret). TFCC-vammoja esiintyy lapsilla ja nuorilla useammin sen jälkeen, kun ulnaarinen styloidimurtuma ei parane.
Koneellisen poran vammat voivat myös aiheuttaa kolmiomaisen kuitunivelkompleksin repeämän, kun pora sitoo ja ranne pyörii poranterän sijasta. Triangulaarisen fibroluksaatiokompleksin(TFCC) repeämiä voi esiintyä myös degeneratiivisten muutosten yhteydessä. Toistuva pronaatio (kämmen alaspäin suuntautuva asento) ja tarttuminen kuormituksella tai voimalla ranteen kautta ovat riskitekijöitä kudoksen rappeutumiselle. TFCC-rakenteen degeneratiiviset muutokset myös lisääntyvät ja vaikeutuvat iän myötä. Pehmytkudosrakenteiden oheneminen voi johtaa TFCC:n repeämään vähäisellä voimalla tai vähäisellä traumalla.
Joitakin anatomisia riskitekijöitä saattaa olla olemassa. Tutkimukset osoittavat, että potilailla, joilla on repeämä TFCC:ssä, on usein ulnaarinen varianssi ja ulnaarisen luun suurempi kaari eteenpäin. Ulnaarinen varianssi tarkoittaa, että kyynärluu on pidempi kuin säde, koska kyynärvarren sädeluu on lyhentynyt synnynnäisesti (syntyessään).
Oireet
Miltä tila tuntuu?
Rannekipu kyynärluun puolella on tärkein oire. Jotkut potilaat raportoivat diffuusista kivusta. Tämä tarkoittaa, että kipu on koko ranteen alueella. Sitä ei voida paikantaa yhteen alueeseen. Kipua pahentaa mikä tahansa toiminta tai asento, joka edellyttää kyynärvarren kiertoa ja liikettä ulnaarisuunnassa. Tähän kuuluvat yksinkertaiset toiminnot, kuten ovenkahvan tai oven avaimen kääntäminen, tölkinavaajan käyttäminen tai painavan pannun tai gallonan maidon nostaminen yhdellä kädellä.
Muut oireet ovat turvotus, naksahdus, napsahdus tai säröily, jota kutsutaan crepitusiksi, ja heikkous. Jotkut potilaat raportoivat epävakauden tunteesta, kuin ranne antaisi periksi. Saattaa tuntua siltä, kuin jokin olisi jäänyt kiinni nivelen sisällä. Ranteen ulnaarisella puolella on yleensä arkuutta.
Jos kyynärluun distaalisessa päässä (ranteessa) on murtuma yhdessä pehmytkudoksen epävakauden kanssa, kyynärvarren kierto voi olla rajoittunut. Rajoituksen suunta (kämmen ylöspäin tai kämmen alaspäin) riippuu siitä, mihin suuntaan kyynärluu sijoiltaan menee.
Diagnoosi
Miten lääkärit tekevät diagnoosin?
Lääkäri luottaa diagnoosin tekemiseen anamneesiin (miten, milloin ja mitä tapahtui), oireisiin ja fyysiseen tutkimukseen. Nivelen vakautta koskevia testejä voidaan tehdä. Erikoiskokeet, kuten ranteen radioulnaari- ja ulnokarpaalinivelen rasituskokeet, auttavat määrittelemään tietyt vamma-alueet.
Vamman tarkka diagnoosi ja luokittelu (vaikeusaste) on tärkeää. Yleensä aste perustuu siihen, kuinka paljon nivelsiteessä on tapahtunut repeämä (minimaalinen, osittainen tai täydellinen repeämä). Kolmiomaisen sidekudoskompleksin vammoissa on kaksi perusluokkaa. Luokka 1 koskee traumaattisia vammoja. Luokkaa 2 käytetään merkitsemään tai kuvaamaan degeneratiivisia tiloja.
Muut testit voidaan tehdä oireiden provosoimiseksi ja liiallisen liikkeen testaamiseksi. Näitä ovat hypersupinaatio (kyynärvarren liiallinen kiertäminen kämmen ylöspäin -asennossa) ja ranteen kuormittaminen ulnaarisen deviaation (käden siirtäminen poispäin peukalosta) ja ranteen ojennuksen avulla.
Uudessa testissä nimeltä fovea-merkki käytetään ulkoista painetta fovean alueelle. Tutkija vertaa kyseessä olevaa rannetta toisella puolella olevaan ranteeseen. Herkkyys ja kipu tämän testin aikana on merkki siitä, että kyseessä on halkaistun repeämän vamma (keskeltä pituussuunnassa).
Halkiorepeämät ovat yleisempiä matalamman energian ja toistuvan vääntömomentin vammoissa, kuten keilailussa tai golfissa. Tämäntyyppinen nivelsidevamma havaittiin ensimmäisen kerran, kun kirurgi painoi kipualuetta käyttäessään artroskooppia nivelen sisälle katsomiseen. Kirurgi näki nivelsiteen avautuvan kuin kirja.
Röntgenkuvissa voi näkyä kolmiomaisen kuitunivelkompleksin rikkoutuminen, kun kyseessä on luunmurtuma. Ligamenttinen instabiliteetti ilman luunmurtumaa näyttää normaalilta tavallisissa röntgenkuvissa. Röntgenkuvia, joihin ruiskutetaan väriainetta, kutsutaan ranteen artrografiaksi. Artrografia on positiivinen TFCC-repeämän suhteen, jos väriaine vuotaa johonkin niveleen. Testataan kolme tiettyä nivelaluetta, joten tätä testiä kutsutaan ranteen kolminkertaiseksi injektio-artrografiaksi.
Akuutit vammat voivat olla kivuliaasti turvoksissa, mikä estää kunnollisen tutkimuksen. Tällaisissa tapauksissa voidaan käyttää kehittyneempää kuvantamista, kuten magneettikuvausta (kontrastiväriaineen kanssa tai ilman), nivelside- tai muiden pehmytkudosvaurioiden havaitsemiseksi. Kun magneettikuvaus tehdään alueelle ruiskutetun väriaineen kanssa, tutkimusmenetelmää kutsutaan edelleen artrografiaksi. Itse testi on magneettikuvausartrografia. Jos väriaine siirtyy nivelosastosta toiseen, epäillään pehmytkudosrepeämää. Tutkimukset kuitenkin osoittavat, että lähes puolella potilaista, joilla on todellinen kolmiomainen kuitunivelkompleksin repeämä, on normaali arthrogrammi.
Ranteen artroskopia on todella paras tapa arvioida tarkasti vaurion vakavuus. Samalla kirurgi etsii muita liitännäisvammoja nivelsiteistä ja rustosta. Kirurgi suorittaa tutkimuksen työntämällä pitkän ohuen neulan niveleen. Instrumentin päässä olevan pienen televisiokameran avulla kirurgi voi katsoa suoraan nivelsiteitä.
Sondin avulla kirurgi testaa pehmytkudosten eheyden. Erityinen trampoliinitesti voidaan tehdä, jotta nähdään, onko nivelkierukka kunnossa. Kirurgi painaa sondilla levyn keskiosaa. Hyvä jännitys ja kyky pomppia takaisin osoittavat, että levy on kiinnittynyt normaalisti eikä se ole revennyt tai vaurioitunut. Jos koetin vajoaa kuin höyhenpatjaan, testi on positiivinen (viittaa repeämään). Artroskopiatutkimuksen etuna on, että hoito voidaan tehdä samanaikaisesti.
Hoito
Mitä hoitovaihtoehtoja on käytettävissä?
Ei-kirurginen hoito
Jos ranne on edelleen vakaa, suositellaan konservatiivista (ei-operatiivista) hoitoa. Sinulle saatetaan antaa väliaikainen lastoitus, jota voit käyttää neljästä kuuteen viikkoa. Lasta immobilisoi (pitää paikoillaan) ranteesi ja antaa arpikudoksen auttaa parantumaan. Saatetaan määrätä tulehduskipulääkkeitä ja fysioterapiaa. Saatat hyötyä yhdestä tai kahdesta steroidipistoksesta usean viikon välein.
Jos ranne on epävakaa, mutta et halua leikkausta, kirurgi voi laittaa ranteeseen ja kyynärvarteen kipsin. Saattaa olla mahdollista käyttää lastaa kuuden viikon ajan (kipsin sijasta) ja aloittaa sen jälkeen fysioterapia. Lääkäri auttaa sinua päättämään, mikä olisi parasta juuri sinun vammasi kannalta.
Leikkaus
Kirurginen hoito perustuu kyseessä olevaan erityiseen vammaan. Täydellisten nivelsiderepeämien seurauksena syntyvä instabiliteetti, erityisesti luunmurtuman yhteydessä, edellyttää leikkausta mahdollisimman pian.
Kolmiomaisen kuitunivelkompleksin ulkokehällä on hyvä verenkierto. Tällä alueella olevat repeämät voidaan korjata. Mutta paranemismahdollisuuksia ei ole, kun repeämät syntyvät keskialueella, jossa ei ole verenkiertoa. Tällöin tarvitaan vaurioituneen kudoksen artroskooppista poistoa (tasoittamista tai ajelua).
Kirurgi debradifioi kaikki välilevyn tai meniskushomologin repeämät, jotka saattavat tarttua muihin nivelpintoihin. Sitten kirurgi etsii mahdollisia ongelmia foveal ligamentin kanssa. Sondia käytetään havaitsemaan nivelsiteiden kireys tai löysyys (löysyys). Löysyys on merkki vammasta.
Artroskooppinen debridementti toimii hyvin yksinkertaisiin repeämiin. Suuri osa vaurioituneesta kudoksesta voidaan poistaa samalla kun rannenivel pysyy vakaana. Repeytyneet rakenteet voidaan kiinnittää uudelleen korjausompeleilla. Jotkut kirurgit suorittavat artroskooppisen kiekkotoimenpiteen TFCC-debridementin lisäksi erityisesti silloin, kun sekä TFCC:n repeämä että positiivinen ulnaarinen varianssi ovat läsnä. Tarvitaan lisätutkimuksia sen selvittämiseksi, johtaako yhdistetty toimenpide tyydyttävämpään lopputulokseen kuin nykyiset menetelmät, ja sen arvioimiseksi, voiko tämän yhdistetyn toimenpiteen yhteydessä syntyä rotaatiohäviö.
Joitakin nivelsiderepeämiä, joihin liittyy murtuma, voidaan korjata myös artroskooppisesti uudelleen kiinnittämällä ja instrumentoimalla. Instrumentoinnilla tarkoitetaan laitteiston, kuten lankojen ja ruuvien, käyttöä, jotta korjattu kudos pysyisi paikallaan, kunnes paraneminen tapahtuu.
Vaikka niitä on vähän, on joitakin monimutkaisia repeämiä, jotka vaativat avokorjausta. Avokorjaus tarkoittaa, että kirurgi tekee viillon ja avaa kudokset leikkausta varten. Näin kirurgi näkee paremmin ja pääsee paremmin käsiksi alueeseen. Erityinen toimenpide riippuu loukkaantuneista kudoksista ja vamman laajuudesta. Esimerkiksi radioulnaaristen nivelsiteiden irtoaminen edellyttää yleensä avointa korjausta. Distaalisen radioulnar-nivelen instabiliteetti voi vaatia lankojen käyttöä alueen pitämiseksi koossa, kunnes paraneminen tapahtuu.
Toisissa tapauksissa leikkaus on viivästynyt niin kauan, että revennyt nivelside on vetäytynyt (vetäytynyt taaksepäin) niin pitkälle, ettei suoraa korjausta voida tehdä. Näissä tapauksissa saatetaan tarvita jännetransplanttia korjauksen vahvistamiseksi.
Krooninen ja degeneratiivinen TFCC saattaa vaatia erilaista kirurgista lähestymistapaa. Debridementti ei onnistu tässä ryhmässä yhtä hyvin kuin akuuteissa TFCC-vammoissa. Joskus on tarpeen lyhentää kyynärluuta ranteessa kivunlievityksen saamiseksi. Kyynärluun lyhentämiseen ja ulnokarpaalinivelen kuormituksen poistamiseen käytetään kahta menetelmää. Ne ovat kyynärluun (diafyysinen) lyhennysmenetelmä ja distaalinen kyynärluun pään lyhennysosteotomia (Feldonin kiekkomenetelmä). Jos lunate-triquetrum-instabiliteetti on olemassa, ulnaarinen lyhennys voidaan tehdä ulnocarpaalisten nivelsiteiden kiristämiseksi ja lunaten ja triquetrumin välisen liikkeen vähentämiseksi.
Päätöstä tehdessään kirurgi punnitsee tarvittavan lyhennyksen määrän ja distaalisen radioulnaarinivelen konformaation. (DRUJ) – mikä vaikuttaa nivelen kuormitukseen.
Diafyysinen lyhennysmenetelmä (käyttäen sisäistä kiinnitystä – levy/ruuvit) – korkeampi komplikaatioiden määrä (viivästynyt liitos, ei-liitos, laitteiston poisto).
Distaalinen Ulnaaripään lyhennysosteotomia (eli Feldonin kiekkomenetelmä) artroskooppinen tai avoin menetelmä (vain 2-3mm lyhennys ) – vähemmän invasiivinen ja yhtä helpottava kuin diafyysinen lyhennys
Kuntoutus
Mitä minun pitäisi odottaa hoidon jälkeen?
Ei-kirurginen kuntoutus
Monet potilaat, joilla on lievä kolmiomaisen sidekudoskompleksin vamma, pystyvät palaamaan työhön ja/tai palaamaan urheiluun vammaa edeltävälle tasolle. Kivuton liikkuminen ja täysi voima ovat mahdollisia.
TFCC-vamman ei-operatiivisen hoidon jälkeen voi jäädä jäännöslaksiteettia. Jos konservatiivinen hoito ei onnistu, jatkuva nivelen löysyys ja epävakaus voivat johtaa nivelruston rappeutumiseen. Liian suuri voima tai puristus jommallekummalle puolelle niveltä voi johtaa kipuun ja muuttuneisiin liikemalleihin. Ranteen normaalin liikkuvuuden palauttaminen voi edellyttää leikkausta.
Leikkauksen jälkeen
Ranteesi immobilisoidaan tukevassa sidoksessa tai kipsissä. Käytettävän immobilisointilaitteen tyyppi ja asento, johon ranteesi asetetaan, riippuu siitä, minkä tyyppinen leikkaus sinulle tehtiin. Liikeharjoitukset aloitetaan yleensä viiden tai seitsemän päivän kuluttua leikkauksesta.
Kivunlievitys, liikelaajuuden paraneminen ja toimintakyvyn lisääntyminen ovat leikkauksen päätavoitteet useimmille potilaille. Kirurgi on myös kiinnostunut palauttamaan ranteen stabiliteetin ja ranteen kantavan toiminnan. Kun leikkauksen aiheuttama alkukipu on hävinnyt, kivun pitäisi vähentyä merkittävästi. Monet potilaat raportoivat olevansa kivuttomia.
Seurantasuunnitelma leikkauksen jälkeen voi vaihdella kirurgin käyttämän toimenpidetyypin mukaan. Uudemmat ja parannetut menetelmät ovat mahdollistaneet sen, että jotkut potilaat voivat palata täyteen, rajoittamattomaan toimintaan jo kuuden viikon kuluttua leikkauksesta.
Vakiotulos noudattaa yleensä tyypillistä kulkua. Viikon kuluttua leikkauksesta lastan tilalle laitetaan lasikuitutyyppinen kipsi (edelleen supinaatioasennossa). Kyynärpää jätetään täysin vapaaksi liikkumaan. Kipsi poistetaan kuuden viikon kuluttua leikkauksesta. Kipsin poiston jälkeen seuraa fysioterapia kuudesta kahdeksaan viikkoa.
Fysioterapiaa saatetaan tarvita, jotta voit saada takaisin nivelen täyden liikelaajuuden, voiman ja normaalit liikemallit. Joillakin potilailla on vaikeuksia saada takaisin puristus- ja tartuntavoimaa. Terapeutti auttaa sinua saamaan takaisin tiettyjä menetettyjä liikkeitä, kuten ulnaarideviaatio (käden liikuttaminen ranteessa poispäin peukalosta ja kohti pikkusormea) ja supinaatio (kämmen ylöspäin suuntautuva liike) tai pronaatio (kämmen alaspäin suuntautuva liike). Terapeutti auttaa varmistamaan, ettet käytä kompensoivia olkapääliikkeitä kompensoidaksesi eroa.
Tavoitteena on palauttaa täysi liike, voima ja toimintakyky. Kuntoutusohjelma suunnataan tarpeisiisi kotona, työssä ja vapaa-ajalla. Monet potilaat pystyvät palaamaan töihin ilman rajoituksia. Pieni osa saattaa tarvita joitakin työrajoituksia tai muutoksia työtehtäviin.
Komplikaatioita voi esiintyä, kuten jatkuvaa kipua ja jäykkyyttä. Infektio tai luunmurtumien viivästynyt yhdistyminen tai yhdistymättä jääminen voi olla ongelma. Uusintaleikkaus voi olla tarpeen ensimmäisen leikkauksen tarkistamiseksi. Jotkut potilaat tarvitsevat toisen leikkauksen nivelen vakauttamiseen käytetyn laitteiston poistamiseksi. Kyynärluun pohja, jota kutsutaan styloidiksi, voidaan joutua poistamaan. Harvoissa tapauksissa toimenpide ei tuota toivottuja tuloksia. Ranteen fuusio voi olla seuraava vaihe.