KESKUSTELU
JET on yleinen takyarytmia varhaisessa postoperatiivisessa vaiheessa pediatrisen sydänleikkauksen jälkeen, JET:n syynä pidetään useiden tekijöiden yhdistelmää, mukaan lukien taustalla oleva sydänsairaus, kirurgisen toimenpiteen tyyppi, hemodynaaminen epävakaus ja elektrolyyttiepätasapainon häiriö, erityisesti hypomagnesemia. Patologisen mekanismin uskotaan olevan seurausta AV-solmuun ja His-kimppuun kohdistuvasta suorasta traumasta, vaikka JET:ää esiintyy potilailla, joilla ei ole AV-solmun lähellä tehtyä leikkausta (esim, elinsiirto ja ekstrakardiaalinen Fontan-operaatio).
Tutkimuksemme tarkoituksena oli analysoida JET:n esiintyvyyttä, riskitekijöitä ja lopputulosta valikoimattomassa populaatiossa (CBP:llä leikatut synnynnäiset sydänviat), jotta saataisiin laajempaa tietoa JET:stä postoperatiivisessa sydämen teho-osastossa synnynnäisten sydänvikojen korjauksen jälkeen.
Kohortissamme havaitsimme, että JET:n kokonaisesiintyvyys lapsilla, joille tehtiin sydänleikkaus CBP:llä, oli 27 %, mikä on suurempi esiintyvyys verrattuna muihin tutkimuksiin, joissa raportoitiin 10-15 %:n esiintyvyydestä. Tämä JET:n suurempi esiintyvyys voi liittyä TOF-tapausten suureen määrään, ja monet näistä tapauksista tehtiin tavallista vanhemmalla iällä. Koska valtimokytkentäleikkauksen tulos ei ole kovin hyvä laitoksessamme, jouduimme tekemään suuren määrän Senning-operaatioita, mikä saattaa vaikuttaa tähän suureen esiintyvyyteen. JET:n suurempi esiintyvyys tutkimuksessamme korostaa mahdollisten riskitekijöiden analysoinnin tärkeyttä tutkimuksessa, jotta vältettäisiin ehkäistävissä olevat syyt ja hoidettaisiin parannettavissa olevat.
Tutkimuksessamme JET:ää havaittiin yleisimmin TOF-korjauksen (52 %, n = 24), Senning-operaation (50 %, n = 10) ja yhteisen AV-kanavan (CAVC-kanava) korjauksen jälkeen (42,8 %, n = 6). Aiemmissa tutkimuksissa raportoitiin JET:n suuresta esiintyvyydestä TOF:n korjauksen jälkeen.
Monissa tutkimuksissa JET:n syntyyn on liitetty erilaisia kliinisiä, kirurgisia ja terapeuttisia yhteyksiä. Tutkimuksemme, kuten muutkin, viittaa siihen, että postoperatiivisen JET:n syy on edelleen suurelta osin tuntematon yksittäisellä potilaalla. Esimerkiksi useilla potilailla ei ollut sydänsisäisiä kirurgisia toimenpiteitä, ja silti heillä esiintyi JET:tä (esimerkiksi kavopulmonaalinen anastomoosi tai Glennin shuntti). Johtumisjärjestelmän vaurioituminen oli ehdotettu mekanismi joko lihaskimppujen resektio tai poisto tai RVOT:n kevennys vaikka oikean eteisen kautta, joka liittyy yleisesti Fallot’n tetralogian korjaukseen.
Tutkimuksessamme potilaat kokivat JET:n välittömässä postoperatiivisessa vaiheessa (vaihteluväli 1-24 h ohituksen jälkeen; mediaani 6,8 h). JET-potilailla oli pidemmät ohitus- ja ACC-ajat (118 ja 77 minuuttia) verrattuna ryhmiin, joissa ei ollut JET-rytmihäiriöitä (93,9 ja 55,3 minuuttia), ja ryhmiin, joissa ei ollut rytmihäiriöitä (94,9 ja 54,8 minuuttia), ja inotrooppisen tuen käyttö oli suurempaa, ja tämä vastaa aiempia raportteja. Pidempi CPB on luultavasti seurausta vaikeammasta kirurgisesta korjauksesta ja suuremmasta kirurgisesta traumasta.
Vaikka JET on itsestään rajoittuva rytmihäiriö, se voi johtaa huomattavaan hemodynaamiseen epävakauteen varhaisessa postoperatiivisessa vaiheessa johtuen kammioiden heikentyneestä täyttymisestä, AV-synkronian menetyksestä ja eteisen myötävaikutuksesta sydämen ulostulopotentiaaliin, mikä on olennaista potilailla, joilla on TOF-korjauksen jälkeen todettuun tapaan diastolinen toimintahäiriö oikeassa kammiossa (RV). JET:n kesto vaihteli tutkimuksessamme 6 ja 168 tunnin välillä keskiarvon ollessa 33,8 tuntia, JET-taajuus vaihteli 170 ja 220 välillä, hemodynaamista epävakautta havaittiin 31:llä 53:sta JET-potilaasta (60 %).
JET:n diagnoosi perustuu tavallisesti elektrokardiografisiin todisteisiin kapeakompleksisesta takykardiasta, sydämen syketaajuus vaihteli välillä 170-260 lyöntiä minuutissa ja oli säännöllinen, ja siihen liittyi AV:n dissosiaatio. QRS on yleensä kapeakompleksinen ja laaja tapauksissa, joihin liittyy RBBB, P-aallot voivat olla piilossa, dissosioituneita tai retrogradisia. Tämä vahvistettiin kaikilla potilaillamme. Kun johtuminen on retrogradista, adenosiinin antaminen voi sulkea pois AV-rekisteröityvän takykardian diagnoosin, koska takykardiasykli pitenee ilman rytmihäiriön loppumista. Diagnoosia tulisi epäillä niissä anatomisissa substraateissa, joissa JET on yleinen, eli TOF, RVOT-rekonstruktio ja AV-seinädefekti (AVSD). Eteis-EKG on yleensä varmistava vaikeissa tapauksissa. Verrattaessa eteis-EKG:tä pinta-EKG:hen voidaan AV-dissosiaatio osoittaa selvästi. Teimme eteis-EKG:n viidelle potilaalle ja Lewisin lyijyjärjestelyä neljälle potilaalle P-aallon visualisoimiseksi selvästi. Vaikka sitä ei käytetä säännöllisesti kliinisessä käytännössä, haluaisimme edistää Lewisin lyijyasettelun käyttöä niissä tilanteissa, joissa leveän QRS:n takykardian erottaminen toisistaan on vaikeaa.
Nykyiseen hoitostrategiaamme kuuluu hypertermian ja hypotermian aktiivinen välttäminen, optimaalinen sedaatio ja kivunhallinta, elektrolyyttien optimointi, magnesiumsulfaatin laskimoon antaminen boluksina 30 mg/kg:n annoksina, eksogeenisten katekoliamiinien minimoiminen, jos mahdollista, ja amiodaronin käyttö. Eteis- tai sekventiaalinen tahdistus hemodynamiikan optimoimiseksi valikoiduilla potilailla.
JET korjaantui onnistuneesti 86,5 %:lla (n = 47) potilaista, joista 57 % (n = 30) reagoi tavanomaisiin toimenpiteisiin (jäähdytys, magnesiumsulfaatti, sedaatio ja katekoliamiinien minimoiminen) ja loput 43 % (n = 23) saatiin hallintaan tavanomaisten toimenpiteiden lisäksi IV-amiodaroni-infuusiolla. Infuusiona annettava amiodaroni todettiin turvalliseksi ja tehokkaaksi; vain kahdelle potilaalle kehittyi amiodaronin latausannoksen antamisen aikana hypotensio, joka saatiin hallintaan nesteboluksilla.
Amiodaronin käytön perustelut eroavat aiemmissa tutkimuksissa JET:n hoidossa. Jotkin laitokset, kuten meidän laitoksemme, käyttävät amiodaronia ensisijaisena hoitona, koska suonensisäiseen amiodaronin antoon on saatu hyvä vaste potilailla, jotka eivät vastanneet tavanomaisiin hoitoihin tai olivat hemodynaamisesti epävakaita. Sitä on myös suositeltu JET:n varhaiseksi ensilinjan hoidoksi.
Jos kammiotaajuutta ei saada riittävästi hallintaan tai AV-synkroniaa ei saavuteta tahdistusstrategioilla, JET voi lisätä postoperatiivisia lisäongelmia (esim. alhainen sydämen minuuttitilavuus ja hypotensio). Tuoreessa tutkimuksessa todettiin, että sydämen teho-osastollaoloaika lisääntyi 4,5 päivästä 8,8 päivään, kun verrattiin potilaita, joilla ei ollut ja joilla oli postoperatiivinen JET. Tutkimuksessamme oli tilastollisesti merkitsevä korrelaatio JET:n ja lisääntyneen tehohoitojakson pituuden välillä (keskimäärin 8,5 päivää) verrattuna ryhmään, jossa ei ollut rytmihäiriöitä (6,5 päivää). Tämä voidaan selittää hemodynaamisesti epävakaiden JET-potilaiden hoitoprotokollalla, johon sisältyi sedaatiota, lihashalvausta ja hengityskonehoitoa. Potilaita ei voitu siirtää tavalliselle osastolle ennen kuin JET on laantunut. Sekä pidempi hengityskonehoitoaika että pidempi teho-osastojakso lisäävät muita mahdollisia komplikaatioita eli infektioita ja lisäävät myös hoitokustannuksia. Muissa tutkimuksissa JET on yhdistetty huonompaan lopputulokseen ja lisääntyneeseen kuolleisuuteen verrattuna muihin kuin JET-potilaisiin, meidän kohortissamme kuusi (11,5 %) potilasta 53:sta JET-potilaasta kuoli, JET oli suora syy kuolleisuuteen vain yhdellä potilaalla ja myötävaikuttava tekijä viidellä muulla potilaalla.