DISCUSSION
JET je častá tachyarytmie v časném pooperačním období po dětské kardiochirurgické operaci. Předpokládá se, že patologický mechanismus je důsledkem přímého traumatu AV uzlu a Hisova svazku, ačkoli JET se vyskytuje i u pacientů, u nichž nedošlo k operaci v blízkosti AV uzlu (např, transplantace a extrakardiální Fontanova operace).
Účelem naší studie bylo analyzovat výskyt, rizikové faktory a výsledek JET v neselektované populaci (vrozené srdeční vady operované pomocí CBP) a poskytnout tak širší informace o JET na pooperační kardiologické JIP po opravě vrozené srdeční vady.
V našem souboru jsme zjistili, že celkový výskyt JET u dětí operovaných na srdci pomocí CBP byl 27 %, což je vyšší výskyt ve srovnání s jinými studiemi, které uváděly výskyt 10-15 %. Tento vyšší výskyt JET může souviset s velkým počtem případů s TOF, mnoho z těchto případů bylo provedeno ve vyšším věku, než je obvyklé. Vzhledem k tomu, že výsledky operací arteriálního switche nejsou v našem zařízení příliš dobré, byli jsme nuceni provádět velký počet Senningových operací, což může hrát roli v této vysoké incidenci. Vyšší výskyt JET v naší studii poukazuje na důležitost analýzy možných rizikových faktorů ve studii s cílem vyhnout se příčinám, kterým lze předcházet, a léčit ty, které lze vyléčit.
V naší studii byl JET nejčastěji pozorován po opravě TOF (52 % n = 24), Senningově operaci (50 %, n = 10) a opravě společného AV kanálu (CAVC) (42,8 %, n = 6). Předchozí studie uváděly vysoký výskyt JET po opravě TOF.
Několik studií poukazovalo na různé klinické, chirurgické a terapeutické souvislosti s genezí JET. Naše studie, stejně jako jiné, naznačuje, že příčina pooperačního JET stále zůstává z velké části neznámá u každého jednotlivého pacienta. Například u několika pacientů nebyl proveden intrakardiální chirurgický zákrok, a přesto se u nich JET vyskytl (například kavopulmonální anastomóza nebo Glennův zkrat). Předpokládaným mechanismem bylo poškození převodního systému buď resekcí nebo excizí svalových svazků, nebo odlehčením RVOT, ačkoli pravá síň je běžně spojena s opravou Fallotovy tetralogie.
V naší studii se u pacientů vyskytl JET v bezprostředním pooperačním období (rozmezí 1-24 h po bypassu; medián 6,8 h). Pacienti s JET měli delší dobu bypassu a ACC (118 a 77 min) ve srovnání se skupinami bez JET (93,9 a 55,3 min) a bez arytmie (94,9 a 54,8 min), častěji používali inotropní podporu, což je v souladu s předchozími zprávami. Delší CPB je pravděpodobně důsledkem obtížnější operační korekce a většího operačního traumatu.
Ačkoli se jedná o samolimitující arytmii, může JET vést k výrazné hemodynamické nestabilitě v časném pooperačním období v důsledku zhoršeného plnění komor, ztráty AV synchronie a příspěvku síní k srdečnímu výdeji, který je zásadní u pacientů s diastolickou dysfunkcí pravé komory (RV), jako jsou pacienti po operaci TOF. Doba trvání JET se v naší studii pohybovala mezi 6 a 168 hodinami s průměrem 33,8 hod, frekvence JET se pohybovala mezi 170 a 220, hemodynamická nestabilita byla pozorována u 31 z 53 pacientů s JET (60 %).
Diagnóza JET je obvykle založena na elektrokardiografickém průkazu úzce komplexní tachykardie, srdeční frekvenci v rozmezí 170 až 260 tepů/min a pravidelné s AV disociací. QRS je obvykle úzký komplex a v případech spojených s RBBB je široký, P vlny mohou být skryté, disociované nebo retrográdní. To se potvrdilo u všech našich pacientů. Při retrográdním vedení může podání adenosinu vyloučit diagnózu AV reciproké tachykardie, protože dochází k prodloužení cyklu tachykardie bez ukončení arytmie. Diagnóza by měla být podezřelá u těch anatomických substrátů, u nichž je JET častá, tj. u TOF, rekonstrukce RVOT a defektu AV septa (AVSD). V obtížných případech je obvykle potvrzující EKG síní. Při porovnání síňového EKG s povrchovým EKG lze jasně prokázat AV disociaci. Provedli jsme síňové EKG u pěti pacientů a Lewisovo uspořádání svodů u čtyř pacientů, abychom jasně zobrazili P vlnu. Ačkoli se v klinické praxi pravidelně nepoužívá, rádi bychom podpořili použití Lewisova uspořádání svodů v situacích, kdy je rozlišení široké QRS tachykardie obtížné.
Naše současná léčebná strategie zahrnuje aktivní vyhýbání se hypertermii, hypotermii, optimální sedaci a kontrolu bolesti, optimalizaci elektrolytů, intravenózní bolus síranu hořečnatého 30 mg/kg, pokud možno minimalizaci exogenních katecholaminů a použití amiodaronu. U vybraných pacientů byla k optimalizaci hemodynamiky použita síňová nebo sekvenční kardiostimulace.
JET se úspěšně vyřešila u 86,5 % (n = 47) pacientů, přičemž 57 % (n = 30) reagovalo na konvenční opatření (chlazení, síran hořečnatý, sedace a minimalizace katecholaminů) a zbývajících 43 % (n = 23) bylo kromě konvenčních opatření zvládnuto infuzí amiodaronu IV. Bylo zjištěno, že intravenózní amiodaron je bezpečný a účinný; pouze u dvou pacientů se během podávání zaváděcí dávky amiodaronu vyvinula hypotenze, která byla zvládnuta bolusy tekutin.
Důvody pro použití amiodaronu se v předchozích studiích pro léčbu JET liší. Některá pracoviště, jako například naše, používají amiodaron jako primární léčbu, a to z důvodu dobré odpovědi na intravenózní amiodaron u pacientů, kteří nereagovali na konvenční léčbu nebo byli hemodynamicky nestabilní. Byl také doporučen jako časná léčba první volby u JET.
Pokud není adekvátně kontrolována komorová frekvence nebo není dosaženo AV synchronie pomocí stimulačních strategií, může JET zvýšit další pooperační problémy (tj. nízký srdeční výdej a hypotenze). Nedávná studie zaznamenala, že pobyt na kardiologické JIP se prodloužil ze 4,5 na 8,8 dne při srovnání při porovnání osob bez a s pooperačním JET; resp. V naší studii byla zjištěna statisticky významná korelace mezi JET a prodlouženou délkou pobytu na JIP (průměrně 8,5 dne) ve srovnání se skupinou bez arytmií (6,5 dne). To lze vysvětlit léčebným protokolem pro hemodynamicky nestabilní pacienty s JET, který zahrnoval sedaci, svalovou paralýzu a ventilační terapii. Pacienti mohli být přeloženi na běžné oddělení až po odeznění JET. Delší doba na ventilátoru i delší pobyt na jednotce intenzivní péče zvyšují další možné komplikace, tj. infekce, a také zvyšují náklady na léčbu. V jiných studiích byl JET spojen s horšími výsledky a zvýšenou úmrtností ve srovnání s pacienty bez JET, v našem souboru zemřelo šest (11,5 %) pacientů z 53 pacientů s JET, JET byl přímou příčinou úmrtí pouze u jednoho pacienta a přispívajícím faktorem u dalších pěti pacientů.