DISCUSSION
JET is een veel voorkomende tachyaritmie in de vroege postoperatieve periode na kinderhartchirurgie, de oorzaak van JET wordt gedacht een gevolg te zijn van een combinatie van factoren, waaronder onderliggende hartziekte, type chirurgische ingreep, hemodynamische instabiliteit, en elektrolyten onbalans, in het bijzonder hypomagnesemie. Aangenomen wordt dat het pathologische mechanisme het gevolg is van een direct trauma aan de AV-knoop en de bundel van His, hoewel JET ook voorkomt bij patiënten bij wie geen operatie in de buurt van de AV-knoop heeft plaatsgevonden (bv, transplantatie en extracardiale Fontan-operatie).
Het doel van onze studie was het analyseren van de incidentie, risicofactoren en uitkomst van JET in een niet-geselecteerde populatie (aangeboren hartafwijkingen geopereerd met behulp van CBP) om bredere informatie te verstrekken over JET op de postoperatieve hart-ICU na reparatie van aangeboren hartafwijkingen.
In ons cohort vonden we dat de totale incidentie van JET bij kinderen die hartchirurgie ondergingen met CBP 27% was, wat een hogere incidentie is in vergelijking met andere studies die een incidentie van 10-15% rapporteerden. Deze hogere incidentie van JET kan verband houden met het grote aantal gevallen met TOF, veel van deze gevallen werden gedaan op oudere leeftijd dan gebruikelijk. Aangezien het resultaat van arteriële switchoperaties niet erg goed is in onze instelling, waren wij gedwongen een groot aantal Senningoperaties uit te voeren, wat een rol zou kunnen spelen in deze hoge incidentie. De hogere incidentie van JET in onze studie benadrukt het belang van analyse van de mogelijke risicofactoren in een onderzoek om de te voorkomen oorzaken te vermijden en de te genezen oorzaken te behandelen.
In onze studie werd JET het meest waargenomen na reparatie van TOF (52%, n = 24), Senning-operatie (50%, n = 10), en reparatie van het gemeenschappelijk AV-kanaal (CAVC) (42,8%, n = 6). Eerdere studies meldden een hoge incidentie van JET na TOF-reparatie.
Verschillende studies hebben verschillende klinische, chirurgische en therapeutische associaties geïmpliceerd met het ontstaan van JET. Onze studie suggereert, net als andere, dat de oorzaak van postoperatieve JET nog steeds grotendeels onbekend blijft bij elke individuele patiënt. Zo hebben verschillende patiënten geen intracardiale chirurgische ingrepen ondergaan en toch JET gekregen (bv. cavopulmonale anastomose of de Glenn shunt). Beschadiging van het geleidingssysteem was het voorgestelde mechanisme, hetzij door resectie of excisie van spierbundels, hetzij door ontlasting van de RVOT door de rechterboezem, gewoonlijk geassocieerd met een herstel van tetralogie van Fallot.
In onze studie ervoeren patiënten JET in de onmiddellijke postoperatieve periode (bereik 1-24 uur na de bypass; mediaan, 6,8 uur). JET-patiënten hadden een langere bypass- en ACC-tijd (respectievelijk 118 en 77 min) in vergelijking met niet-JET aritmie- (93,9 en 55,3 min) en geen aritmie-groepen (94,9 en 54,8 min), een groter gebruik van inotropische ondersteuning en dit in overeenstemming met de eerdere rapporten. Langere CPB is waarschijnlijk een gevolg van moeilijkere chirurgische correctie en groter chirurgisch trauma.
Hoewel het een zelflimiterende aritmie is, kan JET leiden tot een duidelijke hemodynamische instabiliteit in de vroege postoperatieve periode als gevolg van verminderde ventriculaire vulling, verlies van AV synchronie, en atriale bijdrage aan cardiale output die essentieel is bij patiënten met diastolische disfunctie van de rechterventrikel (RV) zoals die na TOF reparatie. De duur van JET in onze studie varieerde tussen 6 en 168 uur met een gemiddelde van 33,8 uur, de JET-snelheid varieerde tussen 170 en 220, hemodynamische instabiliteit werd waargenomen bij 31 van de 53 patiënten met JET (60%).
De diagnose van JET is meestal gebaseerd op elektrocardiografisch bewijs van een smalcomplexe tachycardie, hartslag variërend van 170 tot 260 slagen/min en regelmatig met AV-dissociatie. De QRS is meestal smal complex en breed in gevallen geassocieerd met RBBB, P golven kunnen verborgen zijn, gedissocieerd, of retrograde. Dit werd bevestigd bij al onze patiënten. Wanneer er retrograde geleiding is, kan toediening van adenosine de diagnose van AV reciprocerende tachycardie uitsluiten, vanwege verlenging van de tachycardiecyclus zonder beëindiging van de aritmie. De diagnose moet worden vermoed bij die anatomische substraten waarbij JET vaak voorkomt, dat wil zeggen TOF, RVOT-reconstructie en AV septal defect (AVSD). Atrium ECG is meestal bevestigend in moeilijke gevallen. Bij vergelijking van atriale ECG met oppervlakte ECG, kan AV dissociatie duidelijk worden aangetoond. Wij voerden atrium ECG uit bij vijf patiënten en Lewis afleidingen bij vier patiënten om de P-golf duidelijk te visualiseren. Hoewel niet regelmatig gebruikt in de klinische praktijk, willen we het gebruik van de Lewis lead configuratie bevorderen in die situaties waarin differentiatie tussen brede QRS tachycardie moeilijk is.
Onze huidige behandelingsstrategie omvat het actief vermijden van hyperthermie, hypothermie, optimale sedatie en pijncontrole, het optimaliseren van de elektrolyten, magnesiumsulfaat IV bolus van 30 mg/kg, het minimaliseren van exogene catecholamines indien mogelijk, en het gebruik van amiodarone. Atriale of sequentiële pacing om de hemodynamiek te optimaliseren bij geselecteerde patiënten.
JET loste succesvol op bij 86,5% (n = 47) van de patiënten, waarbij 57% (n = 30) reageerde op conventionele maatregelen (koelen, magnesiumsulfaat, sedatie, en het minimaliseren van catecholamines) en de resterende 43% (n = 23) onder controle werd gehouden door IV amiodaron infusie in aanvulling op conventionele maatregelen. IV amiodaron bleek veilig en doeltreffend te zijn; slechts twee patiënten ontwikkelden hypotensie tijdens de toediening van de laaddosis amiodaron, die onder controle werd gehouden met vochtbolussen.
De beweegreden voor het gebruik van amiodaron verschilt in eerdere studies voor de behandeling van JET. Sommige instellingen, zoals de onze, gebruiken amiodaron als een primaire behandeling, vanwege de goede respons op intraveneus amiodaron bij patiënten die niet reageerden op conventionele therapieën of hemodynamisch instabiel waren. Het is ook aanbevolen als een vroege eerstelijnsbehandeling voor JET.
Als de ventriculaire snelheid niet voldoende onder controle wordt gehouden of AV-synchronie niet wordt bereikt door middel van pacingstrategieën, kan JET verdere postoperatieve problemen (d.w.z. lage cardiale output en hypotensie) doen toenemen. In een recente studie werd vastgesteld dat het verblijf op de hart-ICU toenam van 4,5 tot 8,8 dagen bij een vergelijking tussen degenen zonder en met postoperatieve JET; respectievelijk. In onze studie was er een statistisch significante correlatie tussen JET en een langer verblijf op de IC (gemiddeld 8,5 dagen) in vergelijking met de groep zonder ritmestoornissen (6,5 dagen). Dit kan worden verklaard door het behandelingsprotocol voor hemodynamisch instabiele JET-patiënten, dat sedatie, spierverlamming en beademingstherapie omvatte. De patiënten konden niet naar de normale afdeling worden overgebracht totdat JET was verdwenen. Zowel een langere beademingstijd als een langer verblijf op de IC verhogen andere mogelijke complicaties, namelijk infecties, en verhogen ook de behandelingskosten. In andere studies is JET in verband gebracht met een slechtere uitkomst en een hoger sterftecijfer in vergelijking met niet-JET patiënten; in ons cohort zijn zes (11,5%) van de 53 patiënten met JET overleden, JET was slechts bij één patiënt een directe oorzaak van het overlijden en bij de andere vijf patiënten een bijdragende factor.