Akilles-tenotomia

Esittely

Lapsen sääriluu on yksi yleisimmistä synnynnäisistä epämuodostumista lapsilla. Maailmanlaajuisesti syntyy vuosittain yli 100 000 vauvaa, joilla on synnynnäinen sormijalka. Noin 80 % tapauksista esiintyy kehitysmaissa. Ponseti-menetelmä, jossa käytetään sarjamuokkausta ja -kipsiä, on lähimpänä hoidon perimmäisen tavoitteen saavuttamista eli toiminnallisen, kivuttoman, plantaarifunktion omaavan jalkaterän aikaansaamista, jossa on hyvä liikkuvuus ja jossa ei ole kovettumia. Sen avulla voidaan ratkaista laajoihin arpeutumisiin, jäännöskipuihin ja riittämättömään korjaukseen liittyvät ongelmat, joita on havaittu muiden menetelmien, kuten Hippokrateen siteiden, Kiten kipsikipsien ja kirurgisen hoidon, yhteydessä.

Klumpiojalkateräpotilaan hoidon viimeisen manipulaation jälkeen nilkan kohdalla esiintyy jonkin verran equinus-muotoa, joka säilyy. Tässä vaiheessa keskijalan Piranin kokonaispistemäärä on yleensä 0, cavus, adductus ja varus ovat kaikki korjattu, taluksen lateraalipää on täysin peitossa ja jalka on 50-70° abduktoitunut. Muutamissa tapauksissa equinus voidaan korjata manipuloimalla, mutta 90 prosentissa tapauksista akillesjänne on liian kireä ja tarvitaan tenotomia. Yli 90 % tapauksista tarvitsee tenotomian. Akillesjänteen tenotomiaa kutsutaan myös nimellä perkutaaninen tenotomia, tendo-Achillesjänteen pidentävä tenotomia tai kantapääjänteen pidennys/tenotomia.

Tenotomialla korjataan jäykkä equinus. Se on akillesjänteen täydellinen läpileikkaus, ei jänteen pidennys. Se luo hyvin pienen viillon – sitä kutsutaan perkutaaniseksi (”ihon läpi”) tenotomiaksi. Se on tarpeen, koska vaikka kudokset taipuvat kevyeen venytykseen, akillesjänteen kollageeni on rajoittavampi kuin nivelkapselin ja nivelsiteiden, eikä se reagoi venytykseen yhtä ennustettavasti. Pikkulapsilla jänne paranee riittävästi 3 viikossa.

Muista: Useimmissa tapauksissa Ponsetti-menetelmän jälkeen tenotomia on edelleen tarpeen.

Indikaatio tenotomiaan

Ovatko kaikki seuraavat seikat olemassa?

• Talarin pää peitossa (Pirani Midfoot Score yleensä = 0)
• Jalka abduktoituu 50 – 70 asteeseen
• Kantapäät valgusasennossa tai vähintään neutraalissa asennossa

Jos kyllä, jatka tenotomiaan.

Jos ei, jalka saattaa tarvita lisää manipulaatiota ja kipsausta.

Joskus harvinaisissa tapauksissa, kun edellä mainitut kriteerit täyttyvät, akillesjänne ei ole kireä, ja jos se sallii dorsifleksion yli 15°, tenotomia voidaan välttää.

Muista: Peitä talus ennen tenotomiaa

Harkinta

• Kommunikoi kirurgin kanssa ENNEN tenotomiaa.
• Ennakoi päivämäärä Pirani-arvojen avulla, käytä kuvaajaa, jos mahdollista.
• Varaa aikaa vanhempien kysymyksille.
• Päättäkää pito-/valuroolit.
• Mittaa jalkaterä, jotta voitte järjestää tukivarren, jota tarvitaan seuraavalla käynnillä.
• Paperityöt ja vanhemman tai huoltajan tietoinen suostumus.
• Klinikkaympäristö: rauhallinen, hiljainen, vauvan syöttäminen

Tarvittavat välineet

Achilles-tenotomia voidaan tehdä Ponseti-klinikalla paikallispuudutuksessa, jotkut tiimit valitsevat akilles-tenotomian teon teatterissa. Tarvitaan seuraavat välineet:

• Steriili alue, liinavaatteet tai paperinen steriili kenttä
• Antiseptinen aine
• Pieni ruisku pienellä neulalla (25 g tai pienempi – Insuliiniruisku sopii täydellisesti)
• Paikallispuudutus Lignokaiini 1-2 % (ruiskuta 0.5-1ml)
• Käsineet
• #15 terä
• Steriili sideharso
• Ajastin ajaksi 5 minuuttia (painetta haavan päälle), tai kunnes verenvuoto lakkaa
• Oikean kokoinen aluskääre ja pehmuste on oltava valmiina
• 2 koulutettua henkilöä: 1 suorittamaan tenotomian ja 1 avustamaan

Toimenpide

Tämän voi tehdä klinikalla ortopedi-kirurgi tai kokenut ja koulutettu kliinikko. Tarvitaan kaksi henkilöä, joista toinen pitää jalkaa ja toinen suorittaa tenotomian. Jalkaa pitelevä henkilö tarttuu jalkaan polven alapuolelta ja jalkaterän puolivälistä siten, että lapsen polvi on ojennuksessa. Kantapäähän ja nilkkaan tehdään runsas antiseptinen esikäsittely, joka ulottuu mediaalisesti ja lateraalisesti. Pieni määrä paikallispuudutetta asetetaan mediaalisesti akillesjänteeseen 1 cm proksimaalisesti sen ulokkeesta. Jos puudutetta käytetään liikaa, jänteen tunteminen on vaikeaa.

Veitsi (skalpelli numero 15 tai majavan terä toimii hyvin) asetetaan mediaaliselle puolelle, jänteen suuntaisesti ja sen alapuolelle (etupuolelle) noin 1 cm sen calcaneumiin työntymisen yläpuolelle. Käännä veitsen terävä reuna jänteeseen päin ja tee tenotomia. Täydellisen tenotomian jälkeen saavutettu ”vapautuminen” tuntuu helposti. Usein kuuluu ”pop”-ääni. Saadaan 10 – 20 astetta lisää dorsifleksiota.

Kuvat vasemmalta: 1. Ihon puhdistus 2. Paikallispuudutteen pistäminen 3. Paikallispuudutteen pistäminen. Tenotomia 4. Lisääntynyt dorsifleksio tenotomian jälkeen

Puhdista iho alkoholilla betadiinin poistamiseksi. Aseta haavan päälle steriili sidos. Paina lujaa 5 minuutin ajan (tai kunnes verenvuoto lakkaa) viiltokohdan päälle. Aseta tenotomian jälkeinen kipsi: pidä polvi 90 asteen fleksiossa. Kääri kipsin alle pehmuste. Aseta hyvin muotoiltu kipsikipsi polven yläpuolelle siten, että jalka on maksimaalisessa dorsifleksiossa (vähintään 15 astetta) ja 50-70 asteen abduktiossa (ei eversiota). Tätä viimeistä kipsiä on pidettävä 3 viikkoa. Potilaan tulisi pysyä osastolla 1 tunnin ajan verenvuodon ja verenkierron tarkistamiseksi.

Tenotomian tehokkuus

Jotkut kliinikot ovat ilmaisseet huolensa akillesjänteen täydellisen tenotomian (täydellisen katkaisun) tekemisestä, koska he pelkäävät tämän toimenpiteen aiheuttavan vaurioita. Kuitenkin ultraäänitutkimus lapsilla, joille oli tehty akillesjänteen tenotomia osana sääriluun hoitoa, osoitti jänteen kasvavan uudelleen; useimmat jänteet olivat kliinisesti ehjiä kolmen viikon kuluttua ja kuuden viikon kuluttua kaikki olivat ehjiä. Perkutaaninen tendo Achilles-tenotomia on turvallinen, edullinen, tehokas ja helppo toimistomenetelmä, jota käytetään nopeuttamaan idiopaattisten klumpujalkojen equinus-muodostuman korjausta hyvin alhaisella komplikaatioprosentilla.

Tenotomia vanhemmilla lapsilla on kiistanalainen alue. Tutkimuksessa, joka koski vanhempia lapsia (7-11-vuotiaita), joille oli tehty akillesjänteen tenotomia, raportoitiin, että yhdelläkään osallistujista ei ollut gastrocnemius- tai soleuslihaksen heikkoutta. Enimmäisikää, jolloin tenotomiaa voidaan käyttää, ei ole kuitenkaan vahvistettu, ja on ehdotettu, että kolmea viiltoa käyttävää pidennysmenetelmää voitaisiin käyttää täydellisen tenotomian sijasta vanhemmilla lapsilla. Tämä aihe vaatii lisätutkimuksia.

Virheet tenotomian aikana

Ennenaikainen equinuksen korjaus – Yritykset korjata equinus ennen kuin kantapään varus ja jalkaterän supinaatio on korjattu johtavat keinupohjan epämuodostumaan. Equinus subtalarinivelen kautta voidaan korjata vain, jos calcaneus abduktoituu. Tenotomia on aiheellinen sen jälkeen, kun cavus, adductus ja varus on täysin korjattu.

Täydellisen tenotomian tekemättä jättäminen – Äkillinen pidentyminen ”poksahtaen” tai ”napsahtaen” on merkki täydellisestä tenotomiasta. Jos tätä ei saavuteta, se voi viitata epätäydelliseen tenotomiaan. Toista tenotomia manööveri varmistaaksesi täydellisen tenotomian, jos ”pop” tai ”snap” ei kuulu.

Hoito tenotomian jälkeen

Kipsi tenotomian jälkeen pysyy paikallaan 3 viikkoa. Ennen tenotomiaa on tärkeää varmistaa, että kipsiside on tilattu ja että kipsisiteen sovitus on varattu. Jalan on oltava dorsifleksioasennossa ja abduktiossa, jotta tukivarsi mahtuu siihen. Viimeinen kipsi asetetaan jalkaterän ollessa 50-70 asteen abduktiossa ja vähintään 15 asteen dorsifleksiossa. Viimeisen kipsin poistamisen jälkeen 3 viikkoa myöhemmin tapahtuu cavus-, adductus-, varus- ja equinus-korjaus (CAVE).

Kipsin jälkeen määrätään jalkaterän abduktio-ortoosin (FAO-ortoosi) tukivarsi, joka koostuu parista suorista korkeista kengistä ja yhteen liitetystä tangosta, estämään epämuodostuman uusiutuminen.

Tenotomian jälkeinen fysioterapia:

Tavoitteena tulisi olla jokaisen lapsen maksimaalisen toimintakyvyn palauttaminen.

1. Liikelaajuusharjoitukset :
   • lonkan ja polven proksimaalisissa nivelissä.
   • asteittain passiivisesta aktiiviseen nilkassa -etujalkaterä ja keskijalkaterä (toimenpiteen suorittavan kirurgin kanssa neuvotellen)
2. Painonsietoharjoitteet:
   • Keskittykää jalkojen kautta tapahtuvaan sensoriseen syötteeseen ja palautteeseen ja antakaa lapselle mahdollisuus säilyttää kontakti pintaan täydellä plantaaripinnalla.
   • Pyrkikää asettamaan lapsi neutraaliin jalkaterän asentoon ennen painon kantamista.
3. Vahvistaminen: Aloita alaraajojen proksimaalisten sekä distaalisten lihasten vahvistaminen.
   • Salli leikkitoiminnot, kuten pallon potkiminen.
4. Taktiilinen/proprioseptiivinen uudelleenkoulutus:
   • Esittele lapselle erilaisia teksturoituja pintoja, aseta ne jalkojen alle, jotta lapsi voi tuntea ne ja sitoutua niihin (pehmeä huopa, kumimatto, dyna-kiekko).
   • Edistä painon kantamista myös erilaisten pintojen alla.
5. Kävelyharjoittelu.
   • Neuvoa vanhempia asianmukaisen ortoosin vaatimuksesta korjauksen ylläpitämiseksi.

1. 1.0 1.1 Pulak S, Swamy M. Treatment of idiopathic clubfoot by ponseti technique of manipulation and serial plaster casting and its critical evaluation. Ethiop J Health Sci. 2012;22(2):77-84.
2. 2.0 2.1 2.2 2.3 2.4 Africa Clubfoot Training Project. Luku 7 Africa Clubfoot Training Basic & Advanced Clubfoot Treatment Provider Courses – Participant Manual. Oxfordin yliopisto: Africa Clubfoot Training Project, 2017.
3. Barker S, Lavy C (2006) Kliinisten ja ultraäänitutkimuslöydösten korrelaatio akillesjänteen tenotomian jälkeen idiopaattisessa klubijalassa. The Journal of Bone and Joint Surgery 88-B (3): 377-379
4. Riyaz Ahmad Dar, Mohd Shafi Bhat, Mohmad Yaseen Rather, Ansar ul Haq, Shera Ifran Ali. Perkutaaninen Tendo Achilles Tenotomy Equinus Deformityn hoidossa konservatiivisesti hoidetussa CTEV:ssä. SEAJCRR 2015, JAN-FEB 4, 1

5. 5.0 5.1 Khan S & Kumar A (2010) Ponsetin manipulaatio laiminlyötyyn klumpujalkaterään yli 7-vuotiailla lapsilla: 25 jalan prospektiivinen arviointi ja pitkäaikaisseuranta. Journal of Pediatric Orthopedics B 19: 385-389
6. Lynn Staheli, Ignacio Ponseti, & Muut. Klumpujalkaterä: Ponseti Management, 3. painos. Global Help, 2009. s. 13-15
7. Ponseti I. Synnynnäisen klumpijalan hoito. J Bone Joint Surg Am 1992; 3: 448e54.