DISKUSSION
Die Studie hat als retrospektive Beobachtungsstudie einige Einschränkungen. Obwohl wir eine große Anzahl ambulanter Asthmafälle hatten (n = 982), erfüllten nur 416 die Einschlusskriterien. Außerdem konnten wir nicht alle Parameter unserer Patienten vor der Behandlung zur Verfügung stellen, da sich unsere Klinik in einem Universitätskrankenhaus befindet.
Der Wert der FeNO-Messung als Ergänzung zur klinischen Bewertung der Asthmakontrolle ist auf der Grundlage einer Überprüfung von Studien, die sich mit diesem Thema befassen, immer noch unklar.5,8,9 In dieser Studie wurde eine negative Korrelation beim Vergleich von ACT-Scores mit FeNO-Werten festgestellt (p < 0,002, r = -0,31). Das schlechte Korrelationsergebnis wurde auf mehrere Patientenfaktoren wie unterschiedliche Endotypen und Phänotypen sowie unterschiedliche Controller-Therapien mit Inhalationskortikosteroiden und LABA zurückgeführt. Insgesamt 63 % der Fälle hatten einen ACT-Score von 20 oder mehr und einen FeNO-Wert unter 35 und konnten als kontrolliert eingestuft werden. In 37 % der Fälle lag der ACT-Score trotz eines niedrigen FeNO-Wertes unter 20. Wenn wir in diesen Fällen andere Faktoren als Entzündungen berücksichtigen, die die ACT senken können, kommen komorbide Erkrankungen wie gastroösophagealer Reflux und psychische Störungen in Frage. Fälle mit einem ACT-Wert von 20 und mehr und einem FeNO-Wert von über 35 können auf eine Entzündung zurückzuführen sein, die sich nicht in der ACT widerspiegelt, wie z. B. ein positiver Haut-Prick-Test, eine allergische Rhinitis oder die Möglichkeit einer Erkrankung der kleinen Atemwege in einigen Asthmafällen. Die Untersuchung der alveolären NO-Konzentration könnte in dieser Population nützlich sein.10-12 Daher sollte diese Situation neben anderen Faktoren bei der Überprüfung der Asthmabehandlung berücksichtigt werden.
Es wurde keine Korrelation zwischen dem Prozentsatz des vorhergesagten FEV1 und den FeNO-Werten festgestellt. Dies liegt daran, dass FeNO zwar die tatsächliche Entzündung der Atemwege widerspiegelt, FEV1 jedoch das Kaliber der Atemwege misst oder indirekt auf die Entzündung der Atemwege hinweist. In einer an 450 Kindern im Alter von 7-12 Jahren durchgeführten Studie wurde ein signifikanter Zusammenhang zwischen FeNO und Eosinophilen im Blut festgestellt, insbesondere bei Kindern mit Atopie. In derselben Studie wurde wiederum keine Korrelation zwischen FeNO und Spirometrie-Messungen festgestellt.13 In einer an asthmatischen Kindern durchgeführten Studie stellten Mappa et al. fest, dass FeNO mit Atemwegsüberempfindlichkeit und Atopie in Zusammenhang steht. Sie wiesen jedoch auch nach, dass die FeNO nicht mit den Spirometrie-Messungen korrelierte.14
In dieser Studie wurde keine Korrelation zwischen dem FeNO-Wert und dem Schweregrad des Asthmas festgestellt. Farrente et al. wiesen darauf hin, dass die Heterogenität von problematischem schwerem Asthma den Nutzen von FeNO allein als Biomarker für Entzündungen stark einschränkt.15 In einer ähnlichen Studie wurde berichtet, dass FeNO-Werte mit Entzündungen der Atemwege korrelierten, aber keine Informationen über die Art und den Schweregrad des Asthmas lieferten.16
NO war sowohl bei gesunden Rauchern als auch bei asthmatischen Rauchern niedriger. Außerdem senkt Rauchen akut die NO-Konzentration und erhöht die H2O2-Konzentration.17 In unserer Studie wurde kein signifikanter Unterschied in der FeNO zwischen denjenigen, die in der Vergangenheit geraucht hatten, und denjenigen, die nicht rauchten, festgestellt. Wir stellen die Hypothese auf, dass rauchende Asthmatiker andere Begleiterkrankungen haben könnten, die die FeNO-Werte erhöhen, was unsere Fähigkeit beeinträchtigen könnte, einen signifikanten Unterschied festzustellen.
In unserer Studie gab es eine negative Korrelation zwischen Alter und FeNO-Werten (p = 0,009, r = -0,13). Hinsichtlich des Geschlechts gab es einen signifikanten Unterschied in den FeNO-Werten zwischen Männern und Frauen (p < 0,001). Der geschlechtsspezifische Unterschied in der FeNO wurde nicht auf den BMI oder die Spirometrieergebnisse zurückgeführt, was mit anderen Studien übereinstimmt.18,19 In einer Studie war die FeNO bei Frauen beispielsweise um 25 % niedriger und bei Atopikern um 60 % höher, wurde aber nicht signifikant durch Gewicht, Größe oder Lungenfunktion beeinflusst.18
Trotz der Tatsache, dass Adipositas mit einem Anstieg der Asthmaprävalenz in Verbindung gebracht wird, wurde in Studien mit Männern und Frauen kein Zusammenhang zwischen Körperfettanteil und FeNO festgestellt.19 Ciprandi et al. fanden heraus, dass die Lungenfunktion bei übergewichtigen und adipösen Asthmapatienten signifikant beeinträchtigt war. Ein erhöhter BMI hat jedoch keinen Einfluss auf die FeNO-Werte und die Asthmakontrolle.20 In unserer Studie wurde keine Korrelation zwischen FeNO-Werten, ACT-Scores und BMI festgestellt. Insgesamt 32 % unserer Patienten hatten einen ACT-Wert von mehr als oder gleich 20 und einen FEV1-Wert von weniger als 80 %; der BMI war bei diesen Patienten im Vergleich zur übrigen Gruppe nicht erhöht (p > .05). Dieses Ergebnis stimmt nicht mit den Ergebnissen von Ciprandi et al. überein, die zu dem Schluss kamen, dass „eine BMI-Bewertung bei Asthmapatienten routinemäßig in Betracht gezogen werden sollte, um eine bronchiale Obstruktion aufzudecken, auch bei kontrolliertem Asthma. „20
Erhöhte FeNO-Werte wurden bei Patienten mit Bronchiektasen, allergischer Rhinitis und Asthma nachgewiesen. Während einer Entzündung steigt die Expression der induzierbaren Stickstoffmonoxid-Synthase als Reaktion auf spezifische und unspezifische Reize.21 In unserer Studie war die FeNO bei Asthmapatienten mit allergischer Rhinitis (p < 0,01) oder allergischer Konjunktivitis signifikant erhöht. Es sollte in Betracht gezogen werden, dass diese allergischen Begleiterkrankungen zu einem Anstieg der FeNO-Werte führen können.
Ein signifikanter Unterschied wurde bei der FeNO in Abhängigkeit von der Positivität des Hautstichtests festgestellt (p < 0,05). Dies stimmt mit einer anderen Studie überein, in der ein signifikanter Zusammenhang zwischen der Positivität des Skin-Prick-Tests und der FeNO bei Asthmapatienten festgestellt wurde, die keine Steroide einnahmen.22 Grzelewski et al. stellten fest, dass Asthmapatienten, die auf Katzenhaare allergisch reagieren, erhöhte FeNO-Werte aufwiesen.23 Wir fanden in unserer Studiengruppe ein geringes Maß an Katzenallergie. Yilmaz et al. fanden ebenfalls ein sehr geringes Maß an Katzen- und Hundeallergien bei Mitarbeitern von Tierhandlungen in der Türkei.24 Sahiner et al. fanden ein geringes Maß an Aeroallergen-Sensibilisierung bei Kindern mit Asthma in den ersten zwei Lebensjahren in der Türkei.25 Wir sind der Ansicht, dass ein allergischer Phänotyp allein ausreichen könnte, um die FeNO-Werte zu erhöhen.
Die Korrelation zwischen FeNO und Atopie und verschiedenen Parametern ging nach multivariaten logistischen Regressionen verloren; signifikant erhöhte FeNO-Werte wurden nach der logistischen Regressionsanalyse nur bei Patienten mit einer Vorgeschichte von ERVs gefunden. Bei vielen Phänotypen gibt es eine Reihe von Faktoren, die die FeNO erhöhen oder verringern können, wie z. B. Allergie (kann die FeNO erhöhen), weibliches Geschlecht (verringert die FeNO), ACT unter 20 (hohe FeNO) und ältere Menschen (niedrige FeNO). Exazerbationen spiegeln jedoch eine Entzündung wider, und sie können auch nach vielen Monaten noch auftreten. Da die FeNO als Reaktion auf eine Entzündung ansteigt, waren Exazerbationen innerhalb des letzten Jahres, die zu einer ERV führten, der einzige signifikante Faktor, der nach einer multivariaten Regressionsanalyse übrig blieb. Dieses Ergebnis steht im Einklang mit einer kürzlich erschienenen Übersichtsarbeit über den FeNO-Wert, in der Ricciardolo darauf hinwies, dass der FeNO-Wert zusätzliche Informationen zur Unterscheidung verschiedener Asthma-Phänotypen liefert, aber auch auf schwierige/schwere Asthma-Fälle hinwies.26 In ihrer prospektiven Studie fanden Gelb et al. heraus, dass 85 % der Patienten mit einem FeNO-Wert von mehr als 28 ppb und einem FEV1-Wert von weniger als 76 % innerhalb eines Zeitraums von 18 Monaten mindestens eine Exazerbation hatten.27 Zeiger et al. wiesen auf den unabhängigen Zusammenhang zwischen FeNO-Werten von mehr als 300 % des Vorhersagewerts und einer erhöhten zukünftigen einjährigen Beeinträchtigung des Asthmas und des Risikos bei Asthmapatienten hin, die inhalative Kortikosteroide verwenden.28 Wir fanden auch heraus, dass die ERV-Rate der Patienten mit einem ACT-Score von mehr als oder gleich 20 und einem FeNO-Wert von mehr als 35 ppb signifikant höher war als die ERV-Rate der Patienten mit einem ACT-Score von mehr als oder gleich 20 und einem FeNO-Wert von weniger als 35 ppb (p = 0,004). Wir vermuten, dass Asthmatiker mit erhöhten FeNO-Werten aggressiver mit einer entzündungshemmenden Therapie behandelt und genauer überwacht werden sollten, einschließlich der Kontrolle der FeNO-Werte, um sicherzustellen, dass die Entzündung der Atemwege unterdrückt wird. Es müssen prospektive Studien durchgeführt werden, um festzustellen, ob Strategien zur Senkung der FeNO nachfolgende Exazerbationen verhindern können.