Abstract
Einführung. Die vertikale Wurzelfraktur (VRF) ist eine der frustrierendsten Komplikationen einer Wurzelkanalbehandlung. Die Prognose für eine Wurzel mit VRF ist schlecht, daher sind Zahnextraktion und Wurzelamputation in der Regel die einzigen Behandlungsoptionen. Kürzlich wurde jedoch die Verklebung der Frakturlinie mit adhäsivem Harzzement im Rahmen einer beabsichtigten Replantation als Alternative zur Zahnextraktion vorgeschlagen. Methoden. Ein vertikal frakturierter linker oberer Schneidezahn wurde vorsichtig extrahiert, die Frakturlinie wurde mit adhäsivem Harzzement behandelt, ein retrograder Hohlraum wurde hergestellt und mit kalziumangereichertem Zement (CEM) gefüllt, und der Zahn wurde replantiert. Ergebnisse. Nach 12 Monaten war der Zahn asymptomatisch. Die Größe der periapikalen Radioluzenz war deutlich reduziert und es gab keine klinischen Anzeichen einer Ankylose. Schlussfolgerung. Die Verwendung von adhäsivem Harzzement zur extraoralen Verklebung der Frakturlinien bei Wurzeln mit VRF und die absichtliche Replantation der rekonstruierten Zähne könnte als Alternative zur Zahnextraktion in Betracht gezogen werden, insbesondere bei Frontzähnen.
1. Einleitung
Ein schräg oder in Längsrichtung verlaufender Bruch der Wurzel, der vom Apex ausgeht und sich koronal ausbreitet, wird als vertikale Wurzelfraktur (VRF) bezeichnet. VRF ist in der Tat eine der ärgerlichsten unerwünschten Folgen einer Wurzelbehandlung, da sie zur Extraktion des Zahns oder der Wurzel führt. Es wurde berichtet, dass die Prävalenz von VRF bei extrahierten endodontisch behandelten Zähnen zwischen 11 % und 20 % liegt.
Wie bereits beschrieben, gehören zu den wichtigsten Risikofaktoren für VRF eine übermäßige Präparation des Wurzelkanals und des Stiftraums, übermäßige laterale und vertikale Verdichtungskräfte während der Obturation, Feuchtigkeitsverlust in endodontisch behandelten Zähnen und übermäßiger Druck während der Stiftplatzierung.
Obwohl mehrere Lösungen für die Behandlung von VRF-Fällen vorgeschlagen wurden, wie z. B. Zahnextraktion und Implantatersatz, Wurzelresektion mit einer chirurgischen Methode und Verwendung eines CO2-Lasers zur Verschmelzung von VRF, hat sich keine spezifische Behandlungsmodalität durchgesetzt. Die VRF-Rekonstruktion mit adhäsivem Harzzement hat in mehreren Studien erfolgreiche Ergebnisse gezeigt. Langfristigen klinischen Ergebnissen zufolge könnte die Verklebung frakturierter Segmente nach der Zahnextraktion mit einem adhäsiven Harzzement und die anschließende Replantation des Zahns eine Alternative zur Extraktion sein.
Der vorliegende Fallbericht beschreibt eine erfolgreiche Behandlung einer VRF unter Verwendung von adhäsivem Harzzement zum Auffüllen des äußeren Raums der Frakturlinie.
2. Fallvorstellung
Eine 36-jährige Frau ohne einschlägige medizinische Vorgeschichte wurde in die endodontische Abteilung der Qazvin School of Dentistry überwiesen. Sie gab an, dass ihr linker oberer zentraler Schneidezahn vor fünf Monaten einer unvollständigen Wurzelbehandlung unterzogen wurde. Sie gab an, dass sie die Behandlung aufgrund finanzieller Probleme nicht fortsetzen konnte. Bei der klinischen Untersuchung wurde eine Längsfraktur auf der fazialen Oberfläche des Zahns festgestellt; außerdem wurde im fazialen Bereich eine solitäre Tasche mit einer Tiefe von 8 mm entdeckt (Abbildung 1). Die röntgenologische Untersuchung ergab, dass der Kanal bei einer früheren endodontischen Behandlung überpräpariert, aber nicht verschlossen worden war. Außerdem wurde eine periapikale Radioluzenz an der Spitze des linken oberen Schneidezahns festgestellt (Abbildung 2). Das Vorhandensein einer tiefen Tasche entlang einer Längsfraktur überzeugte uns davon, den Zahn zu extrahieren und den Patienten mit einem Implantat zu behandeln, aber wie bereits erwähnt, waren die finanziellen Probleme die Hauptbeschränkung des Patienten für den gewünschten Behandlungsplan.
Präoperative Aufnahme; Pfeile zeigen die Risslinie auf der Gesichtsfläche des linken oberen mittleren Schneidezahns.
Präoperative Röntgenaufnahme; der Wurzelkanal des linken oberen mittleren Schneidezahns wurde überpräpariert, und an der Zahnspitze ist eine periapikale Radioluzenz zu erkennen.
In Anbetracht dieser Einschränkung beschlossen wir, den linken oberen Schneidezahn zu extrahieren, die Fraktur mit adhäsivem Harzzement zu rekonstruieren, eine Wurzelspitzenresektion durchzuführen, eine retrograde Kavität zu präparieren und mit Füllmaterial zu füllen sowie den Zahn zu replantieren. Es wurde eine schriftliche Einverständniserklärung eingeholt, und der Patient wurde für die Behandlung angemeldet.
Bei der Rückkehr des Patienten wurde eine Antisepsis mit 0,2 % Chlorhexidin-Gluconat durchgeführt; der linke obere Schneidezahn wurde mit einer Infiltrations- und Nasopalatine-Nervenblock-Injektion (Lidocain 2 % mit Epinephrin 1 : 80000; Daroupakhsh, Teheran, Iran) betäubt. Die Zahnextraktion wurde vorsichtig mit einer Zange durchgeführt, ohne dass es zu intraoperativen Komplikationen kam. Anschließend wurde die Zahnstruktur sorgfältig untersucht, und es wurde festgestellt, dass die Frakturlinie vom Apex ausging und sich koronal ausbreitete (Abbildung 3). Der extrahierte Zahn wurde mit normaler Kochsalzlösung in feuchter Gaze gelagert, und um entzündetes Gewebe zu entfernen, wurden die an die Frakturregion angrenzenden Sockelwände kürettiert und erneut mit normaler Kochsalzlösung gespült.
Pfeile zeigen die Frakturlinie auf der bukkalen Oberfläche der Wurzel.
Eine flache Präparation der Frakturlinie, eine Resektion des Wurzelendes und die Entfernung des resorptiven Defekts des apikalen Teils der Wurzel wurden extraoral durchgeführt (Abbildung 4). Anschließend wurde die präparierte Frakturlinie mit einem dualhärtenden Harz (Panavia F, Kuraray Co. Osaka, Japan) versiegelt; es wurde nur wenig Zement aufgetragen, um das parodontale Ligament nicht zu überdecken (Abbildung 5); das Harz wurde 20 Sekunden lang mit einem Lichthärtegerät (Degulux; Degussa AG, Frankfurt, Deutschland) ausgehärtet. Die Wurzelendkavität wurde aufbereitet und mit kalziumangereichertem Zement (BioniqueDent, Iran) gefüllt. Um die Anhaftung der parodontalen Ligamente zu verbessern, wurden die Wurzeloberflächen 30 Sekunden lang mit Tetracyclin behandelt. Anschließend wurde der extrahierte Zahn in seiner ursprünglichen Position wieder eingepflanzt. Die gesamte Prozedur dauerte 18 Minuten. Nach der Replantation wurde der Zahn 10 Tage lang mit einer halbstarren Schiene fixiert (Abbildung 6). Chlorhexidin-Gluconat-Mundspülung und 4 × 400 mg Ibuprofen plus 3 × 500 mg Amoxicillin täglich für eine Woche wurden verordnet. Fünf Wochen nach der Replantation wurde der Zahn mit einer faserverstärkten Kompositrestauration provisorisch versorgt (Abbildung 7).
Pfeile zeigen die flache Präparation der Frakturlinie.
Die präparierte Frakturlinie wurde mit dualhärtendem Harz versiegelt.
Der Zahn wurde nach der Replantation immobilisiert.
Foto in der fünften Woche nach der Replantation; rechte und linke Oberkieferschneidezähne wurden wiederhergestellt.
3. klinisch-radiographische Nachuntersuchung
Die Beweglichkeit der Zähne und die Perkussionsempfindlichkeit wurden alle drei Monate untersucht. Der Perkussionston wurde bewertet und mit den Nachbarzähnen verglichen. 12 Monate nach der absichtlichen Replantation war der Zahn völlig asymptomatisch und hatte eine physiologische Beweglichkeit. Außerdem war die periapikale Radioluzenz deutlich reduziert (Abbildung 8).
12 Monate nach der absichtlichen Replantation war die periapikale Radioluzenz deutlich reduziert.
Nach einem Jahr Nachuntersuchung wurde der Patient an die prothetische Abteilung überwiesen, um den Zahn mit einer Vollgusskrone wiederherzustellen.
4. Diskussion
Die Prognose einer Wurzel mit VRF ist schlecht, daher sind die Zahnextraktion und die Wurzelamputation in der Regel die einzigen Behandlungsoptionen, aber in letzter Zeit wurden mehrere Versuche unternommen, um die frakturierten Wurzeln vor der Extraktion zu bewahren. Eine der innovativen Methoden, die eine Alternative zur Zahnextraktion darstellen, insbesondere bei Frontzähnen, ist die extraorale Verklebung der extrahierten Fragmente mit adhäsivem Harzzement und die gezielte Replantation des rekonstruierten Zahns. Obwohl Hayashi et al. berichteten, dass bei vertikal frakturierten Schneidezähnen, die mit dieser Methode behandelt wurden, kein Versagen beobachtet wurde, stellten sie fest, dass bei Prämolaren und Molaren, die mit einer Rekonstruktion mit adhäsivem Harzzement behandelt wurden, Versagen auftraten. Özer et al. nannten zwei Hauptgründe für die positiven Ergebnisse dieser Methode im Frontzahnbereich: (1) Die Seitenzähne wurden durch starke okklusale Kräfte negativ beeinflusst. (2) Die Morphologie und die Lage der Frontzähne erleichtern die Erhaltung der Zahnfleischgesundheit. Darüber hinaus berichteten Arıkan et al., dass diese Methode bei der VRF-Behandlung erfolgreich war, und empfahlen das Verfahren. Sie stellten außerdem fest, dass die extraorale Arbeitszeit verkürzt werden sollte, um die Vitalität des parodontalen Ligaments zu erhalten und die Wahrscheinlichkeit eines langfristigen Replantationserfolgs zu erhöhen. Sie zeigten daraufhin, dass die Verwendung eines dualhärtenden Materials den extraoralen Zeitaufwand reduziert. Auf der Grundlage dieser Studien und der guten Prognose, die sie berichteten, wurde der vorliegende Fall für eine absichtliche Replantation nach einer Rekonstruktion mit dualhärtendem Resinzement überwiesen.
Wie bereits beschrieben, ist einer der wichtigsten Risikofaktoren für VRF eine übermäßige laterale und vertikale Verdichtung während der Obturation. Daher wurde der Zahn anstelle der konventionellen Obturation mit Guttapercha und Sealer retrogefüllt, um das Auftreten von Keilkräften zu vermeiden. Dabei wurde die Wurzel des mittleren Schneidezahns reseziert und mit CEM-Zement retrogefüllt. CEM-Zement ist ein biokompatibles Biomaterial, das nachweislich eine gute Versiegelungsfähigkeit aufweist, wenn es als Wurzelendfüllungsmaterial verwendet wird. Es wurde auch nachgewiesen, dass der apikale Stopfen aus CEM-Zement im Vergleich zum MTA-Stopfen eine bessere Dichtungsfähigkeit aufweist. Auf der Grundlage dieser Erkenntnisse wurde in diesem Fall CEM-Zement als retrogrades Füllungsmaterial verwendet.
Die wichtigsten Faktoren bei der Prävention von Ankylose sind das Vorhandensein von gesundem Zement auf der Wurzeloberfläche und die Vitalität des parodontalen Ligaments. Um die Wurzeloberfläche zu modifizieren und eine Oberfläche zu schaffen, die für die Zelladhäsion und das Zellwachstum leitend ist, wurden verschiedene Lösungen befürwortet, z. B. die Verwendung von Tetracyclin, Zitronensäure und Ethylendiamintetraessigsäure (EDTA) . Madison und Hokett berichteten, dass eine 30-sekündige Anwendung von Tetracyclin die Schmierschicht erfolgreich entfernen kann. Auch Özer et al. wendeten Tetracyclin dreißig Sekunden lang auf die untersuchten Zähne an, unmittelbar bevor sie die Zähne replantierten. Auch in diesem Fall wurde Tetracyclin auf die Wurzeloberflächen aufgetragen, um die Befestigung der parodontalen Ligamentfasern zu verbessern und Ankylose vorzubeugen.
Nach früheren Studien können ankylotische Bereiche von Zähnen röntgenologisch beobachtet werden, wenn sich die Ankylose auf den proximalen Oberflächen der Wurzel befindet, aber wenn sie auf den lingualen oder fazialen Oberflächen auftreten, werden sie nicht erkannt. In Anbetracht der Tatsache, dass die ursprüngliche Lokalisation der Ankylose häufig auf den labialen und/oder lingualen Wurzeloberflächen liegt, kann die Röntgenuntersuchung daher kein zuverlässiger Ansatz für die Früherkennung einer Ankylose sein, da das röntgenologische Bild einem zweidimensionalen Aspekt einer dreidimensionalen Struktur entspricht.
Daher könnte die Bewertung der Mobilität und des Perkussionsgeräuschs, wie wir sie bei unseren Kontrollen durchgeführt haben, hilfreicher sein, um eine Ankylose zu erkennen.
Nach 12 Monaten war der untersuchte Zahn innerhalb normaler Grenzen beweglich, und der Perkussionston entsprach dem des gesunden Nachbarzahns. Obwohl es günstig ist, einen replantierten Zahn über einen langen Zeitraum zu beobachten, lässt das Ausbleiben einer Ankylose über einen mittleren Zeitraum von einem Jahr auf eine gute Langzeitprognose schließen.
5. Schlussfolgerung
Die Verwendung von adhäsivem Harzzement zur extraoralen Verklebung der Frakturlinien bei Wurzeln mit VRF und die absichtliche Replantation der rekonstruierten Zähne könnte als Alternative zur Zahnextraktion in Betracht gezogen werden, insbesondere bei Frontzähnen.