Abstract
Acquired abdominal intercostal hernia (AAIH) er et sjældent sygdomsfænomen, hvor intraabdominalt indhold når det interkostale rum direkte fra peritonealhulen gennem en erhvervet defekt i bugvæggens muskulatur og fascia. Vi diskuterer et tilfælde af en 51-årig overvægtig kvinde, som ankom til skadestuen med en smertefuld hævelse mellem hendes venstre 10. ribben og 11. ribben. Hun oplyste, at hun 15 år tidligere havde fået et stiksår i dette område. En CT-scanning afslørede et fedtholdigt interkostalbrok uden diafragmatisk defekt. Der blev anvendt en åben operativ tilgang med et brokplaster til at reparere dette brok. Disse brok er vanskelige at diagnosticere, så det er vigtigt med en høj klinisk mistanke og en grundig anamnese og fysisk undersøgelse. I denne gennemgang diskuteres patogenese, klinisk præsentation, komplikationer og passende behandlingsstrategier for AAIH.
1. Introduktion
Intercostale hernias er sjældne fænomener, der skyldes en forstyrrelse eller svaghed i thorako-abdominalvæggens muskulatur, hvilket resulterer i herniation af fascielagene mellem tilstødende ribben. Historisk set har disse brok været karakteriseret ved deres indhold. De kan kun være en tom sæk udelukkende bestående af fascieelementer eller kan indeholde abdominale og thorakale viscera, såsom lever , lunge , tynd- og tyktarm , omentum (dette tilfælde) eller galdeblære . Intercostale brok er også blevet kategoriseret på grundlag af deres ætiologi, idet de fleste skyldes traumer (stump skade, penetrerende skade, ribbenfrakturer eller tidligere operationer). I sjældne tilfælde opstår de spontant eller ved medfødte syndromer . For nylig er interkostale brok blevet opdelt i to typer: brok med en diafragmatisk defekt og brok uden en diafragmatisk defekt . Mange forfattere skelner dog ikke mellem de to , da adskillige tilfælde, der betegnes som interkostalhernier uden diafragmatisk involvering, ved omhyggelig undersøgelse viste sig at have diafragmatiske defekter . Vi mener imidlertid, at udtrykket “erhvervet abdominalt interkostalbrok” (AAIH) kunne forbeholdes tilfælde, hvor det intraabdominale indhold når interkostalrummet direkte fra peritonealhulen gennem en erhvervet defekt i bugvægsmuskulaturen eller -fascien . Når indvolde herniaterer gennem en diafragmatisk defekt, bør udtrykket “transdiaphragmatisk interkostal hernia” (TIH) anvendes. Da de to typer kan have overlappende, men forskellige kliniske præsentationer, udgør unikke terapeutiske udfordringer og kan kræve forskellige kirurgiske strategier, bør de forblive som separate patologiske enheder.
2. Caserapport
Dette er en 51-årig overvægtig og hypertensiv kvinde, der præsenterede sig med en smertefuld masse i venstre øvre abdominal kvadrant og nederste del af brystet i ca. 24 timer. Ud over smerter klagede hun over kvalme, men benægtede opkastninger eller ændringer i tarmvaner. Hun oplyste, at hun for ca. femten år siden havde fået et knivstik i venstre brystkasse. Hun har haft denne masse i flere år, men havde været asymptomatisk. Hendes primære behandling, herunder en computertomografi (CT), konkluderede tidligere, at massen højst sandsynligt var et lipom.
Ved fysisk undersøgelse blev det konstateret, at patienten var overvægtig med en øm, fast og ikke-reducerbar masse i venstre øvre kvadrant og nederste del af brystet, der målte ca. 8 × 8 cm. Der blev foretaget en ny CT-scanning, som viste et abdominalt interkostal brok mellem det 11. ribben og det 10. ribben. Brokindholdet bestod af omentum, og der blev ikke set tegn på en diafragmatisk defekt på CT (figur 1 og 2).
Aksial CT-visning: interkostalt brok mellem 10. ribben og 11. ribben ved venstre midterakillærlinie (hvid pil).
Coronalt CT-billede: Interkostal brok mellem 10. ribben og 11. ribben ved venstre midaxillærlinie (hvid pil).
Patienten blev bragt til operationsstuen, hvor hun blev lagt i højre lateral stilling. Under generel anæstesi blev der foretaget et snit over brokket langs interkostalrummet. Brokssækken blev identificeret og dissekeret fri for det omgivende subkutane væv (figur 3 og 4).
Fremvisning af brokssækken.
Dissektion af brokkesækken af det omgivende subkutane væv.
Herniesækken blev åbnet og viste sig at indeholde omentum, som blev reduceret tilbage i peritonealhulen. Sækken blev efterfølgende excideret og blotlagde en tydelig defekt mellem det tiende ribben og det ellevte ribben (Figur 5).
Fremvisning af defekt.
Et selvudvidende brokplaster af polypropylen og ePTFE (VENTRALEX brokplaster) (Figur 6) blev derefter anvendt til at sikre defekten, og fascien af den intercostale og den ydre oblique blev tilnærmet oven på nettet ved hjælp af afbrudt Vicryl-stikning (Figur 7). Patientens postoperative forløb var begivenhedsløst og blev udskrevet hjem på den anden postoperative dag.
VENTRALEX Hernia Patch.
Opnærmelse af muskelfascia oven på plasteret.
3. Diskussion
Acquired abdominal intercostal hernia (AAIH) er et yderst sjældent fænomen med kun 19 tilfælde rapporteret i litteraturen på verdensplan . AAIH omfatter pr. definition ikke en defekt i diafragmaet, som, hvis den er til stede, kaldes transdiaphragmatisk interkostalbrok (TIH). Vores patients brok var tidligere reducerbart; på tidspunktet for præsentationen var brokket imidlertid inkarcereret. Diagnosen AAIH blev bekræftet med computertopografi (CT-scanning), og der blev foretaget en åben interkostal brokreparation med patch.
Abdominale interkostale brok (AIH) skyldes svækkede eller revet muskulære lag i thorako-abdominalvæggen, som ikke er i stand til at yde tilstrækkelig modstand mod de udadgående kræfter fra visceralt indhold, der presser mod den under variationer i det indre tryk . De ydre lag af selve brokkesækken ved AIH omfatter den transthorakale fascia, den transversalis fascia og peritoneum og kan indeholde eller ikke indeholde indhold fra peritoneum eller thorax . En mekanisme, der forårsager vævsopløsning, og som tegner sig for 65 % af alle AAIH , er større traumer: stumpe kræfter, decelerationsskader eller penetrerende skader fra skarpe genstande som knive eller brækkede ribben . Unlu et al. rapporterer om flere prædisponerende forhold hos patienter med interkostal brok efter mindre traumatiske hændelser: KOL, astma, diabetes mellitus, høj alder, behandling med steroider, overdrevent vægttab og øget intraabdominalt tryk . Sådanne pludselige eller kroniske trykstigninger kan forårsage mikrotraumer på fascien eller musklerne i thorako-abdominalvæggen . Ribbenfrakturer kan komplicere billedet af AAIH, fordi i nogle tilfælde trænger de flækkede kanter af de brækkede ribben ind i bugvægsvævet, hvilket gør dem disponeret for en traumatisk interkostal herniation . Andre sjældne patofysiologiske mekanismer, der svækker brystvæggen, omfatter medfødte tilstande, der nedsætter vævsstyrken, såsom Ehlers-Danlos syndrom og medfødte tilstande, der er forbundet med brystvægsdefekter, såsom Polens syndrom .
Selv om forstyrrelse af thorako-abdominalvæggen synes at være den eneste patogenese for forekomsten af abdominale interkostalhernier, ser det ud til, at det ikke er tilstrækkeligt for alle tilfælde. Det er sandsynligt, at en kombination af svækkede væv i tilfælde af pludselige stigninger i det intraabdominale tryk resulterer i interkostale hernias eller inkarceration af tidligere reducerbare hernias. Dette kan forklare, hvorfor nogle patienter med en fjern historie med et forreste bugvægstraume, som i det tilfælde, der præsenteres her, pludselig udvikler komplikationer efter at have været asymptomatiske i årevis. Tidsintervallet mellem traume og hospitalsindlæggelse for abdominalt interkostal brok, spontant eller erhvervet, er meget varierende. Nogle forfattere rapporterer om indlæggelse inden for samme dag efter traume , mens andre rapporterer om et spænd på 20 år mellem traume og indlæggelse . I det foreliggende tilfælde blev patienten indlagt 15 år efter et knivstiksår på grund af symptomer på smerter og hævelse, der udviklede sig i løbet af 24 timer. Selv om det ikke er klart, hvad der udløste den pludselige inkarceration af brokket og de efterfølgende symptomer hos vores patient, var fedme en bemærkelsesværdig risikofaktor. Dette tilfælde understreger også vigtigheden af en grundig anamnese, da denne patients stiksår for 15 år siden var med til at understøtte diagnosen AAIH.
Specifikke områder af brystvæggen er mere sårbare over for herniation end andre på grund af iboende svaghed i visse anatomiske zoner . Brystvæggen er svag fortil fra den costochondrale overgang til sternum, da den mangler støtte fra den ydre interkostalmuskel. Bagtil mangler de indre interkostalmuskler fra costalvinklen til ryghvirvlerne, hvilket bidrager til et andet svagt punkt . Det er interessant, at vores patients interkostalbrok ikke opstod omkring disse sårbare områder, men i et mere forstærket område af brystvæggen, hvor alle interkostalmusklerne befinder sig. De fleste AAIH er placeret under det 9. ribben uden præference for side, og de vigtigste symptomer omfatter hævelse af brystet (85 %) og smerter eller ubehag (76 %) . Hvis tarmen brækker sig, kan der være symptomer på obstruktion, og det mest specifikke tegn herpå er tilstedeværelsen af tarmlyde i brystet .
Diagnosen af enhver form for interkostalbrok kan være vanskelig at stille på grund af ødem, hæmatom eller fedme, som skjuler det fremspringende bugvægsindhold . Derfor er CT det bedste diagnostiske værktøj, da det ikke blot giver en fremragende visualisering, men også giver et pålideligt middel til at etablere en præoperativ plan for reparation af defekten .
Kirurgisk behandling er nødvendig i næsten alle tilfælde på grund af risiko for inkarceration og strangulering af organer . Erdas et al. rapporterer faktisk, at 15% af AAIH kompliceres af inkarceration og strangulering af omentum, tynd- og tyktarm eller lever . Andre komplikationer omfatter en overset diafragmatisk rift eller defekt, hvilket kan disponere patienterne for tilbagevendende interkostale brok . Selv om der ikke er rapporteret om dødsfald i tilfælde af AAIH, er der rapporteret om dødsfald i forbindelse med transdiaphragmatiske interkostalhernier, som for det meste er sket som følge af blødning fra andre tilknyttede skader . I sjældne tilfælde er konservativ behandling berettiget hos ældre patienter med flere komorbiditeter, som udgør en høj kirurgisk risiko. Konservativ behandling er blevet rapporteret hos nogle asymptomatiske patienter , men vi anbefaler, at ikke-kirurgiske foranstaltninger hos asymptomatiske patienter kun bør iværksættes efter nøje overvejelse af patientens alder, risiko for recidiv, brokkens skarphed, komorbiditeter, kirurgiske risikofaktorer og brokkens type og størrelse.
Da der er så få rapporter om erhvervede abdominale interkostale brokhernier, er det vanskeligt at bestemme effektiviteten af de forskellige anvendte kirurgiske teknikker. Kirurgen skal tage hensyn til mange faktorer vedrørende patienten og skaden, før han beslutter sig for en reparationsteknik. Lukning af defekten kan opnås ved direkte tilgang, som i det foreliggende tilfælde, der består af en thorakotomi (åben interkostal incision), der udføres langs interkostalrummet. Det kan også ske ved en indirekte fremgangsmåde, som består af laparoskopi eller et åbent abdominalt snit (laparotomi) . En kombineret åben (direkte) og laparoskopisk (indirekte) metode er også blevet udført med succes . Teknikker til reparation af defekten omfatter primær lukning, absorberbare og ikke-absorberbare net og plastre samt protese mesh forstærket med kabelbånd .
I nødsituationer er den åbne abdominale tilgang det mest forsigtige operative valg, da den giver kirurgen let adgang til andre intraabdominale skader, der ofte er forbundet med stumpe eller penetrerende skader på abdomen og thorax . Laparoskopisk reparation er også blevet udført i nødsituationer, hvor en visceral skade var til stede eller ikke kunne bestemmes præoperativt . Laparoskopi har sine fordele, da den muliggør en passende behandling af kompromitteret brokindhold, giver mulighed for behandling af andre intraperitoneale skader og er minimalt invasiv. Dens ulemper gør den imidlertid mindre fordelagtig end den åbne intercostale tilgang i ukomplicerede tilfælde . Sådanne ulemper omfatter et større ekspertiseniveau, der kræves, placering af nettet intraabdominalt og en rapporteret øget risiko for tarmskader og smerter .
I ikke-ekstreme tilfælde, som i vores tilfælde, har den direkte interkostale tilgang vist sig at være effektiv og sikker . Anvendelse af proteseforstærkning foretrækkes i de fleste tilfælde, især ved meget store eller tilbagevendende defekter , da fraværet af proteseunderstøttelse er forbundet med højere recidivfrekvens . For vores patient valgte vi at anvende et plaster med en diameter på 8 cm (VENTRALEX brokplaster), hvis stropper var forankret i fascien af den ydre oblique og de intercostale muskler. Nogle kirurger anbefaler anvendelse af fibrinlim i stedet for suturer eller hæfteklammer til forankring af nettet i et forsøg på at begrænse postoperativt ubehag og netmigration . De rapporterer, at der ikke er nogen tilbagefald af brok eller ubehag ved 2-årig opfølgning. Selv om disse resultater er et betryggende alternativ til suturer, er der behov for flere kontrollerede undersøgelser for at fastslå den kort- og langsigtede kliniske effektivitet af fibrinlim ved AAIH-reparationer.
Mens Losanoff et al. fandt succes ved at anvende kabelsløjfer til at tilnærme sig ribbenene , bør en sådan fremgangsmåde som hovedregel undgås, da den kan forårsage kronisk smerte og ubehag samt skade på de interkostale nerver . Nogle forfattere anbefaler dog, at den anvendes under særlige omstændigheder: når et forskudt ribben skaber et udvidet interkostalrum, når der er tale om en meget stor defekt, eller når ribbernes periost giver en mere sikker forankringsstruktur end vævet omkring defekten, som hos nogle patienter kan være svækket af arvæv, comorbiditeter eller medfødte syndromer, der kompromitterer vævsintegriteten . I den præoperative planlægning af vores patient besluttede vi, at brugen af kabler var unødvendig, da der ikke var noget forskudt eller brækket ribben, der kunne skabe et udvidet interkostalrum; desuden ønskede vi at undgå risikoen for kroniske smertesymptomer hos patienten.
Uanset hvilken fremgangsmåde der anvendes, rapporterer den seneste omfattende litteraturgennemgang om AAIH af Erdas et al., at recidiv opstod i 28,6 % af tilfældene og blev set i op til 12 måneder . Dette tal kan være undervurderet, da flere tilfælde havde korte opfølgningstider på mindre end 3 måneder eller slet ikke blev fulgt op . Teorier, der forklarer den høje recidivfrekvens, er overset diafragmatisk rift , rivning af suturer eller udvikling af en anden defekt fra de takkede kanter af ribbenbrud . Der er behov for fremtidige undersøgelser for at kaste lys over mere effektive måder at forebygge tilbagevendende brok på.
Sammenfattende skal læger opretholde et højt mistænkeindeks for både abdominale og transdiaphragmatiske interkostale brok hos patienter, der præsenterer sig med palpable udbulninger over brystvæggen, især hos dem med en historie af penetrerende eller stumpe traumer mod abdomen og thorax. CT er det foretrukne diagnostiske instrument. Da der er så få rapporter om erhvervede abdominale interkostale brokhernier, er det vanskeligt at fastslå effektiviteten af de forskellige anvendte kirurgiske teknikker. Der bør tages hensyn til kirurgens erfaring og patientens faktorer, før man beslutter sig for en reparationsteknik. Selv om antallet af recidiv og komplikationer for AAIH har begrænset statistisk troværdighed, giver de tilfælde, der er rapporteret i litteraturen, støtte for deres potentiale til at forårsage betydelige morbiditeter. Derfor bør hurtig kirurgisk behandling tilstræbes hos symptomatiske patienter med AAIH.
Interessekonflikter
Forfatterne erklærer, at der ikke er nogen interessekonflikter.
Autors bidrag
Salim Abunnaja og Kevin Chysna har bidraget ligeligt til denne artikel.