Robert Brent, MD, PhD
Následující informace se týkají reprodukčních rizik expozice záření u žen, které jsou těhotné a mají otázky ohledně rizika vrozených vad a potratu. Jsou určeny také mužům a ženám, kteří mají obavy z ozáření, kterému byli vystaveni a které by mohlo ovlivnit vývoj jejich spermií nebo vajíček (vajíček) a riziko genetických onemocnění v důsledku ozáření. Následujících několik odstavců představuje několik základních pojmů jako úvod, který pomůže pochopit konkrétnější informace uvedené později. Je však třeba mít na paměti, že každá zdravá žena bez osobní nebo rodinné anamnézy reprodukčních nebo vývojových problémů začíná své těhotenství s 3% rizikem vrozených vad a 15% rizikem potratu. Jedná se o základní rizika pro všechny zdravé těhotné ženy.
Ionizující záření je druh elektromagnetického záření, které produkují rentgenové přístroje, radioaktivní izotopy (radionuklidy) a přístroje pro radioterapii. U těhotných žen, které podstupují rentgenové vyšetření, fluoroskopii nebo radioterapii nebo jim jsou podávány tekuté radioaktivní materiály, existuje možnost ozáření embrya nebo plodu během diagnostických nebo terapeutických postupů. Pro určení rizika ozáření je nejlepší požádat o konzultaci zdravotního fyzika, který pracuje nebo konzultuje v organizaci, kde byly zákroky provedeny. V mnoha případech by hodnocení radiační expozice nebylo nutné, protože radiologický postup neohrozil vyvíjející se embryo.
Většina diagnostických postupů vystavuje embryo záření menšímu než 50 mSv.1 Tato úroveň radiační expozice nezvyšuje reprodukční rizika (ani vrozené vady, ani potraty). Podle zveřejněných informací je uváděná dávka záření, která vede ke zvýšenému výskytu vrozených vad nebo potratu, vyšší než 200 mSv.
Dalším důležitým faktorem je stadium těhotenství, ve kterém došlo k ozáření:
- V prvních dvou týdnech po početí nebo ve druhých dvou týdnech od poslední menstruace je embryo velmi odolné vůči malformačním účinkům rentgenového záření. Embryo je však citlivé na letální účinky rentgenového záření, ačkoli k vyvolání potratu jsou nutné dávky mnohem vyšší než 50 mSv.
- Od třetího do osmého týdne těhotenství je embryo v období raného embryonálního vývoje, ale není postiženo ani vrozenými vadami, ani ztrátou těhotenství, ani růstovou retardací, pokud expozice není výrazně vyšší než expozice 200 mSv.
- Osmý až patnáctý týden těhotenství je embryo nebo plod citlivý na účinky záření na centrální nervový systém. I zde však musí být expozice velmi vysoká. Prahová hodnota byla odhadnuta na více než 300 mSv, než se projeví vliv na IQ vyvíjejícího se embrya. Obecné diagnostické studie těchto hodnot nedosahují, a proto se tyto účinky jen zřídkakdy týkají pacientů.
- Po 20. týdnu těhotenství, kdy je plod zcela vyvinutý, je již vůči vývojovým účinkům záření odolnější. Ve skutečnosti plod pravděpodobně není vůči mnoha účinkům záření zranitelnější než matka v druhé polovině těhotenství. Nejdůležitější však je, že prakticky žádný z diagnostických radiologických postupů neovlivní embryo v této pozdní fázi těhotenství a rozhodně nehrozí žádné riziko vrozených vad nebo potratu z rozsahu ozáření, ke kterému dochází při diagnostických studiích.
- Reprodukční riziko neionizujícího záření, které zahrnuje elektromagnetická pole vyzařovaná počítači, mikrovlnnými komunikačními systémy, mikrovlnnými troubami, elektrickým vedením, mobilními telefony, domácími spotřebiči, vyhřívacími polštářky a hřejivými přikrývkami, letištními screeningovými zařízeními na kovové předměty a diagnostickými úrovněmi ultrazvuku, bylo podrobně studováno. Dva národní výbory vědců hodnotily riziko plynoucí z těchto zdrojů neionizujícího záření. Oba výbory vydaly na toto téma knihy. První vyšla v roce 1993 od panelu Oak Ridge Associated University vytvořeného Bílým domem, zatímco druhá byla produktem výboru Národní akademie věd. Obě tyto skupiny došly k závěru, že reprodukční riziko neionizujícího záření je minimální, pokud vůbec existuje.
Radiační expozice embrya nebo vaječníků při diagnostických rentgenových vyšetřeních
Pokud se jedná o diagnostické rentgenové vyšetření hlavy, zubů, hrudníku, paží, krku nebo nohou v kvalifikovaném zařízení, nejedná se o radiační expozici embrya nebo vaječníků. Případný rozptyl, který by mohl dosáhnout embrya, by byl velmi malý a nepředstavoval by zvýšené riziko vrozených vad nebo potratu. Nejdůležitější otázkou je skutečná dávka záření, kterou embryo obdrží. Z diagnostických rentgenových studií by vyvíjející se embryo nedostalo dávku, která by vedla k jakémukoli měřitelnému zvýšenému reprodukovatelnému riziku. To se týká pouze expozice z diagnostických radiologických studií včetně počítačové tomografie (CT) a fluoroskopie neabdominálních nebo pánevních oblastí.
Diagnostické rentgenové studie, které mohou zahrnovat přímé ozáření vyvíjejícího se embrya, zahrnují (a) rentgenové snímky zad (bederní páteře) pro vyhodnocení bolesti v dolní části zad nebo bolesti nervové cesty, (b) intravenózní pyelogram (IVP) pro vyšetření funkce ledvin, (c) série horní části trávicího traktu pro vyhodnocení gastrointestinálních symptomů, (d) série dolního trávicího traktu (baryové klyzma) k vyšetření struktury a funkce tlustého střeva, e) rentgenové vyšetření funkce močového měchýře, f) rentgenové vyšetření žlučníku a jeho funkce, g) rentgenové vyšetření struktury a funkce dělohy a vejcovodů pomocí postupu známého jako hysterosalpingogram (HSP), h) rentgenové vyšetření pánve a kyčlí kvůli bolesti kyčlí a i) standardní rentgenové vyšetření břicha.
Tyto studie mohou vystavit embryo nebo vaječníky záření. Rentgenový paprsek při výše uvedených postupech však může, ale nemusí být nasměrován na embryo nebo vaječníky. V některých případech nemusí být embryo ozářeno vůbec a v jiných případech může být embryo nebo vaječníky ozářeny pouze po část studie. Pokud těhotná žena podstoupila některý z těchto zákroků a má otázky týkající se dávky záření, je třeba nejprve požádat radiologické oddělení nebo zdravotního fyzika v instituci, kde byl zákrok (zákroky) proveden, aby určil skutečnou dávku záření, kterou embryo nebo vaječníky obdržely.
Při hodnocení je třeba vzít v úvahu dvě důležité skutečnosti. Za prvé, expozice bude v naprosté většině případů nízká a nebude představovat reprodukční riziko pro embryo z hlediska vrozených vad nebo potratu. Za druhé, bez ohledu na dávku obdrženou při těchto postupech si každá žena musí uvědomit, že při zahájení těhotenství má reprodukční riziko (označované jako riziko pozadí) 3 % pro závažné vrozené vady a 15 % pro potrat. Tato rizika se mění v závislosti na rodinné anamnéze matky a její vlastní reprodukční historii.
Radiační expozice embrya nebo plodu z diagnostické nukleární medicíny
Těhotným ženám mohou být během těhotenství podávány radioaktivní materiály pro léčbu různých zdravotních stavů. Některé z těchto radioaktivních materiálů mohou být podány dříve, než se pacientka dozví, že je těhotná.
Radiační expozice embrya nebo plodu při léčebných postupech, které zahrnují nebo by mohly zahrnovat expozici břicha
Jednou z forem radiační terapie rakoviny a jiných onemocnění je podávání (perorální nebo injekční) radioaktivních materiálů k léčbě různých chorobných stavů. Nejběžnějším z nich je perorální podávání radioaktivního jódu, který se používá k léčbě hypertyreózy nebo rakoviny štítné žlázy. Další formou léčby jsou radioaktivní semena, která mohou být umístěna do různých orgánů a tkání za účelem léčby rakoviny. A konečně k léčbě rakoviny a dalších onemocnění lze použít záření vysílané velkými přístroji (lineárními urychlovači). Téměř ve všech případech k těmto způsobům použití záření nedojde, pokud je žena těhotná, protože lékař o těhotenství ví, a proto to vezme v úvahu, než se rozhodne tyto zákroky provést. Pokud se lékař domnívá, že odložení zákroku do doby, než se dítě narodí, by pro matku představovalo významné riziko, může se rozhodnout k zákroku přistoupit a sdělí vám možná rizika ozáření nenarozeného dítěte.
Příležitostně se radioaktivní jód pro léčbu hypertyreózy nebo rakoviny štítné žlázy podává ženě, která ještě nemusí vědět, že je těhotná. V těchto případech je nezbytné, aby před poskytnutím jakéhokoli poradenství bylo stanoveno ozáření embrya nebo plodu. Doporučuje se, aby toto určení provedl zdravotní fyzik, lékař nukleární medicíny nebo radiační onkolog přidružený k instituci, kde byl zákrok proveden.
Protože léčba rakoviny zářením zahrnuje poměrně vysoké dávky záření, je velmi pravděpodobné, že pokud bude radioterapie zahájena během těhotenství, bude embryo ovlivněno. V raných fázích těhotenství je citlivost embrya taková, že dávky stovek radů za den frakcionované radioterapie by embryu neumožnily přežít. Při ozáření v pozdějších fázích těhotenství se citlivost embrya snižuje, ale stále je zranitelné vůči účinkům, které zabíjejí buňky. Proto stále existují obavy z účinků záření, i když embryo může přežít.
Je možné, že i při radioterapii jiných částí těla může být embryo vystaveno expozici, která zvyšuje riziko biologických účinků. Opět je nezbytné, aby expozice embrya nebo plodu byla stanovena před poskytnutím jakéhokoli poradenství. Doporučuje se, aby toto určení bylo získáno od zdravotního fyzika, lékaře nukleární medicíny nebo radiačního onkologa spojeného s institucí, kde zákrok proběhl.
Rodinní příslušníci nebo přátelé, kteří dostávají zevní radioterapii
Obvykle se předpokládá, že po radioterapii vysokoenergetickým rentgenovým přístrojem (lineárním urychlovačem) může být osoba, která léčbu podstoupila, „radioaktivní“. Není to pravda. Radioterapie nezpůsobuje, že by se pacient stal radioaktivním a byl zdrojem ozáření. Proto není nutné měnit nebo omezovat kontakt s osobami, které podstupují zevní radioterapii.
Rodinní příslušníci nebo přátelé, kterým byly podány radioaktivní materiály pro diagnostiku nebo terapii
Pokud byly rodinným příslušníkům nebo přátelům podány radioaktivní materiály pro diagnostiku nebo terapii, budou při odchodu ze zařízení obsahovat určitou zbytkovou radioaktivitu. Po diagnostickém zákroku budou moci okamžitě odejít, pokud neexistují jiné důvody, pro které by museli být hospitalizováni. V těchto případech jim bylo podáno malé množství radioaktivních materiálů – pouze tolik, aby mohli úspěšně provést zákrok. Neexistují žádné zvláštní obavy z interakce s nimi.
Jiné to však může být, pokud jim byl podán radioaktivní materiál pro terapeutický zákrok. V některých případech mohou být nuceni zůstat v nemocnici několik dní, protože obdrželi poměrně velké množství radioaktivity. I když budou moci odejít domů, množství radioaktivity, které v sobě stále mají, bude mnohem menší, ale většinou větší než při diagnostickém zákroku. V závislosti na tom, kdy je pacientovi dovoleno odejít a kolik radioaktivity bylo podáno, mohou, ale nemusí existovat žádná zvláštní bezpečnostní opatření. V případech, kdy jsou zapotřebí další pokyny, dostane pacient od svého poskytovatele zdravotní péče pokyny týkající se dalších bezpečnostních opatření, která je třeba přijmout. Některá z těchto opatření mohou zahrnovat omezení pobytu v blízkosti dětí nebo těhotných osob. Pokud jste členem rodiny, můžete je probrat přímo s lékařem. Pokud zákrok podstoupili přátelé, obdrželi by tyto informace, takže s nimi můžete probrat své obavy.
Radiační expozice spermií při diagnostických rentgenových studiích
Pokud varlata nebyla ozářena, nehrozí žádné riziko genetických změn spermií. K ozáření varlat, a tedy i k ozáření spermií, může dojít při některých z následujících diagnostických rentgenových studií: (a) břicha, kyčlí nebo pánve, (b) dolní části páteře, (c) studií močového měchýře, intravenózních pyelogramů (IVP), (d) fluoroskopie pro zjištění funkce močových cest a (e) baryových klystýrů (dolní část trávicího traktu). Expozice spermií při těchto procedurách jsou obecně nižší než 100 mSv.
Riziko z ozáření spermií před početím bylo studováno na dvou velkých populacích. Většina pacientů se obává, zda vystavení spermií záření nebude mít za následek vrozené vady. V jedné studii byl u tisíců pacientů, kteří byli vystaveni radiaci v Hirošimě a Nagasaki a měli rodiny, zkoumán výskyt genetických onemocnění a dalších reprodukčních účinků. Po 50 letech studia této populace nebyl zaznamenán žádný prokazatelný nárůst genetických onemocnění. Bylo zjištěno, že riziko je extrémně malé a že k prokázání tohoto rizika je třeba velmi rozsáhlé populace. Jinými slovy, riziko z ozáření je příliš malé na to, aby mohlo být zjištěno na pozadí spontánního výskytu mutací a dědičné složky mutací, které mohou ovlivnit potomstvo.
Také muži vystavení radioterapii a dostávající velké dávky záření, které mohly vystavit varlata, stejně jako chemoterapii s léky a chemikáliemi, které jsou mutagenní, byli zkoumáni Národním institutem pro rakovinu. V současné době existuje několik tisíc pacientů, kteří přežili rakovinu, k níž došlo v dětství, dospívání nebo rané dospělosti. V rodinách těchto osob rovněž nebyl prokázán zvýšený výskyt vrozených vad nebo potratů.
Je možné, že při vysokém ozáření varlat může dojít k neplodnosti nebo sterilitě. Vzhledem k teoretickému riziku doporučujeme mužům, kteří prodělali byť jen diagnostickou expozici záření, aby vyčkali alespoň dva cykly spermatogeneze, což jsou přibližně čtyři měsíce. I když jsou tato velmi nízká ozáření, k nimž dochází při diagnostických radiologických zákrocích, tak nízká, že pravděpodobně neexistuje ani měřitelné riziko, přesto vydáváme toto doporučení vyčkat po ozáření.
Odhalení spermií při radioterapii
Vnější radioterapie pánve, kyčle, stehenní kosti (horní dlouhá kost nohy), močového měchýře a prostaty může zahrnovat ozáření varlat. Při některých z těchto radiačních zákroků je sice možné varlata odstínit, ale rozptyl záření by přesto mohl být poměrně vysoký. Při velmi vysokých dávkách na varlata je bohužel hlavní komplikací neplodnost. U pacientů, kteří zůstávají po léčbě plodní, se reprodukční rizika výrazně nezvyšují. Jinými slovy, riziko vrozených vad v další generaci je u těch mužů, kteří zůstanou plodní a otěhotní, poměrně nízké. Studie provedené na osobách, které přežily atomovou bombu, ukazují, že ani ve skupině osob vystavených vysoké expozici nedochází ke zvýšenému výskytu chromozomových abnormalit nebo genetických onemocnění v další generaci. To platí i pro studie Národního onkologického ústavu, které naznačují, že u pacientů, kteří prodělali rakovinu a podstoupili chemoterapii a ozařování, se nezvýšil výskyt genetických onemocnění nebo vrozených vad v další generaci, i když měli problémy s neplodností.
Expozice neionizujícímu záření z komunikačních mikrovlnných zdrojů
Mezi zdroje komunikačního mikrovlnného záření patří mikrovlnné věže v sousedství, které používají pro komunikační zařízení záchranné sbory, hasiči a policejní oddělení, pro ostatní, kteří využívají záchranné služby, nebo jen pro mobilní telefonní spojení v dané oblasti. Tyto mikrovlny jsou neionizujícím zářením a nepředstavují žádné riziko reprodukčních účinků. Nezvyšují riziko vrozených vad nebo potratu u osob vystavených emisím z věží nebo tím, že žijí v blízkosti antény pro záchranné služby v dané obci.
Dalšími zdroji jsou budovy, kde je řada mikrovlnných antén pro přenos komunikace a videa. Tyto antény jsou přijímače; nejsou to antény. Nevysílají žádné mikrovlnné záření, ale přijímají mikrovlny buď ze satelitů, nebo z antén zřízených na vzdálených místech. Nepředstavují žádné riziko.
1mSv je jednotka absorbované dávky záření a udává množství energie absorbované v tkáni.
.