ÚvodTlakové vředy, běžně označované také jako proleženiny, proleženiny, proleženiny nebo jednoduše dekubity, mohou vzniknout při trvalém zatížení, tření nebo smyku na lokalizovaných místech těla, což vede k degeneraci kůže a pod ní ležících měkkých tkání. Stejně jako v jiných zemích představují proleženiny závažný problém v nizozemských zdravotnických zařízeních. Existují různé teorie, které vysvětlují etiologii proleženin, přičemž většina odborníků se drží teorie, že proleženiny vznikají v důsledku chronické okluze kapilárního průtoku krve, což vede ke střídání období ischemie a reperfuze. Tento proces je spojen s opakovanou tvorbou reaktivních forem kyslíku (ROS) a současnou nekrózou tkání. Nedávno pilotní studie odhalily, že potírání neporušené kůže krémem obsahujícím dimethylsulfoxid (DMSO) během první fáze vzniku proleženin podle čtyřstupňového systému Evropské poradní skupiny pro proleženiny (EPUAP) vede ke snížení výskytu proleženin u vysoce rizikových pacientů. dMSO je organická kapalina vodově bílé až slámově žluté barvy. Je to olejovitá látka se zápachem po síře a mírně nahořklou chutí. Při lokální aplikaci této jednoduché, vysoce polární chemické sloučeniny bylo zjištěno, že zmírňuje ischemické poškození na několika experimentálních zvířecích modelech. Kromě analgetického účinku je nejdůležitější vlastností DMSO zvýšení perkutánní penetrace. Při použití v kombinaci s jinými látkami DMSO usnadňuje difuzi přes rohovou vrstvu kůže, vyvolává tvorbu depozit v hlubších vrstvách podkožní tkáně a podporuje transport do místních cév. Proto jej dermatologové používají jako vehikulum pro jiné léky. v tkáni tlakového vředu, stejně jako v každé tkáni, ve které dochází k zánětu, vedou opakované ischemicko-reperfuzní epizody k lokální tvorbě ROS. Hlavními zástupci těchto radikálů jsou superoxidový aniont (O?2-), peroxid vodíku (H2O2) a hydroxylový radikál (OH-). Jelikož je o DMSO známo, že je hydroxyloaktivní sloučeninou, lze předpokládat, že jeho příznivé účinky na proleženiny jsou založeny na této aktivitě.Cílem tohoto přehledu bylo zhodnotit literaturu o účinnosti DMSO v různých koncentracích na hojení ran a jako protizánětlivého léčiva podávaného lokální aplikací na kůži.MetodyProvedena byla rešerše literatury MEDLINE zahrnující posledních 36 let (od roku 1966). Nejprve se vyhledávání zaměřilo na studie zahrnující DMSO podle jednoho konkrétního onemocnění, např. proleženin. To však nepřineslo dostatek článků, proto byla doména rozšířena. Byla použita tato klíčová slova: dimethylsulfoxid, klinická dermatologie, farmakologie a toxikologie, biopenetrátor, kůže, hydroxylové radikály, ROS, scavengery, léčba vředů a zánět. Kromě toho byly dále zkoumány odkazy na všechny vyhledané články. Stejné vyhledávání bylo provedeno v databázích PUBMED a EMBASE-Excerpta Medica. Poslední rozsáhlá strategie vyhledávání byla použita v Cochrane Library pomocí Cochrane Controlled Trial Register a Cochrane Database of Clinical Reviews. Nakonec byly prozkoumány Cochrane Skin Group a Cochrane Wounds Group. Abstrakty nebyly vybrány. Jedna nepublikovaná studie byla vybrána z důvodu jejího významu pro téma tohoto přehledu. Studie byly zahrnuty pouze tehdy, pokud byl DMSO aplikován lokálně na nemocnou kůži v podmínkách hojení rány a/nebo zánětu nebo na zdravou kůži za účelem stanovení její citlivosti na různé koncentrace DMSO. Výzkumy využívající pokusná zvířata byly vyloučeny. V tabulce 1 jsou uvedena použitá kritéria, která zvažovali tři nezávislí recenzenti s různým vzděláním (dermatologie, farmacie a fyzioterapie a pohybové vědy). Podrobné informace o těchto kritériích jsou uvedeny v příloze 1. Kritéria nejsou uvedena podle obecně uznávaných zásad intervenčního výzkumu, ale na základě podrobnějších čtyř obecných dimenzí navržených Feinsteinem, Bouterem a Assendelftem a dalšími k popisu kvality vědeckých publikací. Tyto čtyři dimenze jsou vnější validita, vnitřní validita, způsob prezentace a analýzy dat a dimenze správné klinické praxe (GCP), které zahrnují více než 19 metodologických kritérií (A-S). Každému kritériu byla přiřazena váha, jejíž součet určil kvalitu každé dimenze. Skóre každé dimenze odhalilo hodnotu každého článku v každé z těchto dimenzí. Tento systém odhaluje silné i slabé stránky každé z prezentovaných studií. metody bodování. U všech publikací byl zaslepen autor (autoři), časopis a rok vydání. Tři recenzenti nezávisle hodnotili všechna kritéria uvedená v tabulce 1 pro každou publikaci pomocí bodů „+“, „-“ a „?“ s následujícím významem: +Úroveň shody mezi recenzenty byla určena výpočtem koeficientu inter-rater Kappa (K). Hodnota K vyšší než 0,75 byla považována za ukazatel dobré shody, zatímco hodnota mezi 0,40 a 0,75 byla považována za ukazatel přiměřené shody. Při hodnotě nižší než K = 0,40 se mělo za to, že se recenzenti neshodují. Po zjištění neshody byla uspořádána schůzka ke konsensu. Pokud se neshody nepodařilo vyřešit, měl být konzultován čtvrtý recenzent pro konečné nezávislé posouzení. Všechna metodická kritéria s hodnocením „+“ byla hodnocena pomocí váhových faktorů uvedených v tabulce 1. Výsledkem hodnocení byl hierarchický seznam pro čtyři dimenze, určující kvalitu konkrétní studie/článku. Vyšší skóre označovalo články, které poskytly podrobnější popisy prvků uvedených v každém kritériu pro danou dimenzi. Výsledkem seřazení studií podle jejich metodologické kvality byly dvě skóre: celkové skóre bez kritérií GCP v rozmezí od 4 (špatné) do 65 (dobré) a druhé celkové skóre včetně kritérií GCP, jehož výsledkem bylo skóre od 7 (špatné) do 71 (dobré). Pro srovnání studií použili autoři vždy druhé skóre. Byl zvolen arbitrární hraniční bod 43, což je 50 % maximálního celkového skóre při úplném splnění každého kritéria. Pod tímto bodem byly studie definovány jako studie se špatnou metodologickou kvalitou. VýsledkyVyhledávání literatury vedlo k identifikaci 27 publikací, z nichž 14 splňovalo kritéria pro zařazení. Přehled charakteristik těchto studií je uveden v tabulce 2. Celková kvalita většiny studií byla spíše nízká (tabulka 3); pouze pět studií získalo celkové skóre vyšší než 43 bodů (mezní bod autorů). tři recenzenti se původně shodli na 216 z 266 položek (81 %). Průměrný koeficient shody mezi pozorovateli Cohenovo K mezi pozorovateli 1 a 2 byl 0,654 (přiměřený), mezi pozorovateli 1 a 3 byl 0,736 (přiměřený) a mezi pozorovateli 2 a 3 byl 0,887 (dobrý). Téměř všechny neshody byly způsobeny chybami při čtení nebo rozdílným výkladem metodických kritérií v důsledku rozdílného vzdělání hodnotitelů. Vzhledem k tomu, že tři recenzenti byli schopni vyřešit všechny neshody, čtvrtý recenzent nebyl konzultován. většina účinků léčby DMSO uváděných v těchto článcích byla příznivá, a to jak pro hojení ran, tak pro analgezii. Tři z pěti studií, které získaly vyšší počet bodů, než je mezní bod, tyto účinky zdůrazňovaly. Příznivé výsledky DMSO se týkaly především jeho pozitivních protizánětlivých účinků (až na několik výjimek), následovaly účinky na hojení ran a velmi často úleva od bolesti. V několika případech byla aplikace DMSO spojena spíše s výskytem zánětlivých příznaků než s tím, že by se rány zhoršovaly. Koncentrace DMSO se pohybovaly od 5 do 100 %, přičemž pouze jedna studie vyjádřila preferenci pětiprocentního DMSO. Byla zjištěna pozitivní korelace mezi koncentrací DMSO a výskytem nežádoucích účinků. Je třeba zdůraznit, že při koncentracích DMSO nižších než 50 % (např. 5 nebo 10 %) se vedlejší účinky téměř nevyskytovaly, zatímco pozitivní účinky byly stále zřejmé. kritéria, podle kterých byli pacienti vybíráni, se v jednotlivých studiích lišila a často byla nedostatečně popsána. V několika případech byl vzorek příliš malý na to, aby bylo možné učinit spolehlivé závěry. Design různých studií byl často nevhodný (hodnocení „-„), pokud jde o ztrátu sledovaných osob, velikost vzorku, postup randomizace nebo prezentaci údajů. V sedmi článcích byla uvedena nějaká informace o míře vyřazení ze studie. Počet pacientů užívajících DMSO se v jednotlivých studiích pohyboval v rozmezí od 2 do 315. Navzdory těmto velkým rozdílům bylo možné zjistit určité trendy ve výsledných ukazatelích, z nichž nejčastěji byly zmiňovány snížení erytému a hojení vředů, analgetické účinky nebo zmírnění bolesti a pozitivní účinky na jeden nebo více příznaků zánětu, jako je rubor, dolor, calor a tumor. Negativní účinky DMSO se vždy týkaly zhoršení příznaků zánětu. Výsledná měřítka jsou podrobně popsána v příloze 1. Z pěti nejlépe hodnocených studií měly čtyři studie (Lishner a kol., Geertzen a kol., Salim a kol. a Binnick a kol.,) vysoké skóre u příslušných výsledných ukazatelů. Vyššího metodologického skóre dosáhly i další studie s pouze pozitivními výsledky. Pouze pět článků uvádělo použití informovaného souhlasu a schválení lékařskou etickou komisí. Pořadí 14 studií se nezměnilo, když se skóre počítalo bez GCP. S výjimkou studie Geertzena a kol. dosáhly všechny studie relativně lepšího skóre v kritériích externí než interní validity. Autoři rovněž vypočítali mezipoložkové korelace a provedli analýzy spolehlivosti. Ze všech dimenzí vykazovala GCP nízkou mezipoložkovou korelaci (rit = 0,59), což by mohlo být důvodem k vynechání této položky z dalších přehledů literatury. Tento závěr potvrdila hodnota Cronbachova alfa pro celkovou škálu po vypuštění této položky GCP: hodnota alfa bez GCP byla 0,88, zatímco hodnota alfa s GCP byla podstatně nižší a činila 0,82. V případě, že by GCP byla vypuštěna, hodnota alfa by byla nižší. Vypuštění dimenze GCP by pravděpodobně zvýšilo reliabilitu. Tento závěr potvrdila korelační matice (tabulka 4), která ukázala, že Pearsonova korelace mezi GCP a celkovým skóre je relativně nízká (r = 0,64) ve srovnání s korelací mezi ostatními dimenzemi a celkovým skóre. Korelace mezi hodnotami externí a interní validity s celkovým skóre byly nejvyšší. DiskusePřehled literatury o experimentálních dermatologických studiích typu kontrolované studie s použitím DMSO odhalil četné studie využívající pokusná zvířata. Naproti tomu dermatologických studií s DMSO u lidí bylo málo. Důvod není jasný, protože aplikace DMSO na kůži není nebezpečná a způsobuje pouze občasné drobné vedlejší účinky, jako je svědění a podráždění kůže, pocity mravenčení nebo pálení a zápach z úst (česnekový zápach). Jedním z možných vysvětlení malého počtu studií u lidí může být publikační zkreslení. Velikost vzorků pacientů v těchto studiích je velmi často příliš malá, což vede k nesignifikantním výsledkům, ať už negativním, nebo pozitivním. tato literární rešerše byla provedena s cílem zjistit, zda by aplikace DMSO mohla být účinná při léčbě proleženin. Ačkoli různé nedostatky studií, které byly přezkoumány, zastírají jasný závěr o účinnosti DMSO, autoři identifikovali solidní výsledky v sedmi studiích. Nejdůležitějšími účinky se zdály být protizánětlivé účinky, účinky na hojení ran a zmírnění bolesti. Zbývajících sedm studií doporučilo použití DMSO, ale neposkytlo dostatek informací, aby bylo možné učinit spolehlivé závěry. Nejdůležitějším závěrem tohoto přehledu je, že DMSO je účinný jako protizánětlivý a analgetický prostředek s pozitivními účinky na hojení ran v koncentracích rovných nebo vyšších než pět procent. Kromě toho je třeba v léčbě pokračovat minimálně po dobu jednoho týdne a DMSO aplikovat dvakrát až třikrát denně. Hlavní výhodou takto nízké koncentrace je, že se téměř nevyskytují vedlejší účinky. není jasné, zda existují významné rozdíly mezi různými způsoby aplikace, např. postřikem nebo vtíráním, pokud jde o hojení ran nebo protizánětlivé účinky. To nebylo zkoumáno. Čtenáři by měli mít na paměti, že vtírání vnáší další proměnnou, která by případně mohla ovlivnit zánět, hojení ran a úlevu od bolesti. Ve většině studií byl intervenční program realizován bez potřebné příslušné referenční nebo placebové léčby. To autorům znemožnilo vyhodnotit metodologickou kvalitu randomizovaných, kontrolovaných studií, což by autoři raději udělali, aby se vyhnuli závěrům založeným na studiích s nižší metodologickou kvalitou. Autoři se proto rozhodli hodnotit zařazené studie podle čtyř dimenzí namísto jedné metodologické škály. navíc se zdálo, že chybí značné množství informací, které by byly pro hodnocení metodologické kvality relevantní. Adekvátní popis randomizačního postupu je velmi důležitý, protože randomizace/spárování je nezbytné k zabránění výběrové chyby. Adekvátní popis takové randomizace byl uveden pouze ve 4 článcích, zatímco ve 3 dalších byly uvedeny pouze některé informace. Je třeba zdůraznit, že ani použití adekvátního randomizačního postupu nezaručuje rovnoměrné rozložení prognostických faktorů a matoucích proměnných mezi studijní skupiny, zejména pokud jsou skupiny relativně malé. Informace o účastnících a výchozích hodnotách výsledných ukazatelů svědčily o úspěšnosti randomizačního postupu. Sedm článků uvádělo alespoň některé základní charakteristiky. Šest článků poskytlo popis kointervencí. Téměř všechny články (13 ze 14) uváděly relevantní výsledné ukazatele, z nichž úleva od bolesti a menší dolor jako příznak zánětu se u jednotlivých pacientů lišily kvůli svému subjektivnímu charakteru, ale pouze dvě studie na ně aplikovaly zaslepené hodnocení. Třináct článků uvádělo vedlejší účinky. Ačkoli nežádoucí účinky byly v hodnocených studiích často považovány za středně závažné nebo mírné, malý počet účastníků přerušil aplikaci DMSO kvůli nežádoucím účinkům.Tento přehled nezahrnoval hodnocení kvality výsledných ukazatelů, protože výsledné ukazatele uvedené v seznamu kritérií autorů pro metodické hodnocení těchto studií nebylo možné zařadit do seznamu priorit. Seznam autorů zahrnoval ta nejdůležitější na základě literárních poznatků; většina těchto opatření byla pravděpodobně navržena na základě obličejové validity. Hodnoceným studiím byl přidělen jeden bod za každé uváděné výsledné měřítko. Pouze pět článků uvádělo přítomnost postupu informovaného souhlasu a schválení lékařskou etickou komisí. Jeden článek zmínil pouze přítomnost postupu informovaného souhlasu. interpretace účinnosti DMSO částečně závisí na informacích o použití souběžných opatření a dodržování léčebného režimu účastníky. Jak bylo uvedeno výše, šest článků popisovalo použití nebo absenci kointervencí; ostatní uváděly jen málo informací o použití kointervencí. Sedm článků popisovalo míru přerušení léčby. Přestože studie byly založeny na malých vzorcích a často v nich chyběly referenční skupiny, autoři dospěli k závěru, že použití DMSO na lidskou kůži se zdá být bezpečné, a to buď vtíráním, nebo postřikem. Indikací je používat DMSO v koncentracích nižších než 50 %, protože při koncentracích vyšších než 50 % se zvyšuje riziko nežádoucích účinků. V koncentracích nižších než 50 procent má DMSO příznivé účinky na zánět a hojení ran a také analgetický účinek, což je samozřejmě také důležitý aspekt pro pacienta.
.