IntroducereUlcerele de presiune, denumite în mod obișnuit și escare, răni de decubit, ulcere de decubit sau pur și simplu decubit, se pot dezvolta atunci când o sarcină susținută, frecare sau forfecare este aplicată în zone localizate ale corpului, ceea ce duce la degenerarea pielii și a țesuturilor moi subiacente. Ca și în alte țări, ulcerele de decubit constituie o problemă majoră în instituțiile olandeze de servicii medicale. Există diverse teorii care explică etiologia ulcerelor de presiune, majoritatea experților aderând la teoria conform căreia ulcerele de presiune rezultă din ocluzia cronică a fluxului sanguin capilar, ceea ce duce la perioade alternante de ischemie și reperfuzie. Acest proces este asociat cu formarea repetată de specii reactive de oxigen (ROS) și necroza tisulară concomitentă. Recent, studii pilot au arătat că frecarea pielii intacte cu o cremă care conține dimetilsulfoxid (DMSO) în timpul primului stadiu al ulcerelor de presiune, în conformitate cu sistemul de patru grade al European Pressure Ulcer Advisory Panel (EPUAP), duce la o scădere a apariției ulcerelor de presiune în rândul pacienților cu risc ridicat.DMSO este un lichid organic de culoare alb-apălbuie până la galben-pai. Este o substanță uleioasă cu miros de sulf și un gust ușor amar. În aplicații topice, s-a constatat că acest compus chimic simplu, foarte polar, ameliorează leziunile ischemice în mai multe modele experimentale pe animale. În plus față de un efect analgezic, cea mai importantă proprietate a DMSO este îmbunătățirea penetrării percutanate. Atunci când este utilizat în combinație cu alte substanțe, DMSO facilitează difuzarea prin stratul cornos al pielii, declanșează formarea de depozite în straturile mai profunde ale țesutului subcutanat și promovează transportul în vasele de sânge locale. Prin urmare, dermatologii îl folosesc ca vehicul pentru alte medicamente.În țesutul ulcerului de presiune, ca în orice țesut în care apare o inflamație, episoadele repetate de ischemie-reperfuzie duc la formarea locală de ROS. Principalii reprezentanți ai acestor radicali sunt anionul superoxid (O?2-), peroxidul de hidrogen (H2O2) și radicalul hidroxil (OH-). Deoarece se știe că DMSO este un compus care inactivează hidroxilul, se poate presupune că efectele sale benefice asupra ulcerelor de presiune se bazează pe această activitate.Scopul acestei analize a fost de a evalua literatura de specialitate cu privire la eficacitatea DMSO în diferite concentrații asupra vindecării rănilor și ca medicament antiinflamator administrat prin aplicare locală pe piele.MetodeA fost efectuată o cercetare a literaturii MEDLINE care acoperă ultimii 36 de ani (începând cu 1966). La început, căutarea s-a axat pe studii care implicau DMSO de către o anumită afecțiune, de exemplu, ulcere de presiune. Cu toate acestea, acest lucru nu a dat suficiente articole, astfel încât domeniul a fost extins. Au fost utilizate următoarele cuvinte cheie: dimetil sulfoxid, dermatologie clinică, farmacologie și toxicologie, bio-penetrator, piele, radicali hidroxil, ROS, scavengers, tratamentul ulcerelor și inflamație. În plus, au fost examinate în continuare referințele tuturor articolelor recuperate. Aceeași căutare a fost efectuată în PUBMED și EMBASE-Excerpta Medica. O ultimă strategie de căutare extinsă a fost utilizată în Biblioteca Cochrane prin intermediul Cochrane Controlled Trial Register și Cochrane Database of Clinical Reviews. În cele din urmă, au fost explorate Cochrane Skin Group și Cochrane Wounds Group. Nu au fost selectate rezumatele. A fost selectat un studiu nepublicat din cauza relevanței sale pentru subiectul prezentei revizuiri. Studiile au fost incluse doar dacă DMSO a fost aplicat local pe pielea bolnavă în condiții care implică vindecarea rănilor și/sau inflamația sau pe pielea sănătoasă pentru a determina sensibilitatea acesteia la diferite concentrații de DMSO. Au fost excluse cercetările care au utilizat animale de laborator. Tabelul 1 enumeră criteriile utilizate, care au fost cântărite de trei recenzenți independenți cu pregătire diferită (dermatologie, farmacie și fizioterapie și științe ale mișcării). Informații detaliate despre aceste criterii sunt prezentate în apendicele 1. Criteriile nu sunt enumerate în funcție de principiile general acceptate ale cercetării de intervenție, ci pe baza celor patru dimensiuni generale mai detaliate, propuse de Feinstein, Bouter și Assendelft, et al. pentru a descrie calitatea publicațiilor științifice. Aceste patru dimensiuni sunt validitatea externă, validitatea internă, metoda de prezentare a datelor și de analiză a datelor și dimensiunea de bună practică clinică (BPC), care acoperă peste 19 criterii metodologice (A-S). Fiecărui criteriu i s-a atribuit o pondere, a cărei sumă a determinat calitatea pentru fiecare dimensiune. Scorul pentru fiecare dimensiune a relevat valoarea fiecărui articol pentru fiecare dintre aceste dimensiuni. Acest sistem relevă atât punctele tari, cât și punctele slabe ale fiecăruia dintre studiile prezentate.Metode de punctare. Toate publicațiile au fost orbite în ceea ce privește autorul (autorii), revista și anul publicării. Cei trei recenzenți au punctat în mod independent toate criteriile enumerate în tabelul 1 pentru fiecare publicație, utilizând scorurile „+”, „-” și „?”, cu următoarele semnificații: „+”, „-” și „?”: +:Descriere informativă a fiecăruia dintre criteriile menționate mai sus; concepție și punere în aplicare adecvată a studiului (împiedicând părtinirea); -:Descriere informativă, dar concepție sau punere în aplicare inadecvată a studiului; ?:Absență sau insuficiență de informații sau imposibilitatea de a atribui ‘+’ sau ‘-‘ .Nivelul de concordanță între recenzenți a fost determinat prin calcularea coeficientului inter-rater Kappa al lui Cohen (K). O valoare K mai mare de 0,75 a fost considerată ca indicând un acord bun, în timp ce o valoare între 0,40 și 0,75 a fost considerată ca indicând un acord rezonabil. Sub K = 0,40, s-a considerat că recenzorii nu au fost de acord. La identificarea dezacordului, a fost organizată o reuniune de consens. În cazul în care dezacordurile nu puteau fi rezolvate, un al patrulea recenzent urma să fie consultat pentru o judecată finală independentă. Toate criteriile metodologice cotate „+” au fost punctate utilizând factorii de ponderare enumerați în tabelul 1. Evaluările au avut ca rezultat o listă ierarhică pentru cele patru dimensiuni, determinând calitatea unui anumit studiu/articol. Scorurile mai mari au indicat articole care au furnizat descrieri mai detaliate ale elementelor menționate în fiecare criteriu pentru acea dimensiune specifică. Clasificarea studiilor, în funcție de calitatea lor metodologică, a dus la obținerea a două scoruri: un scor total fără criteriile BPC, variind de la 4 (slab) la 65 (bun), și un al doilea scor total incluzând criteriile BPC, rezultând scoruri variind de la 7 (slab) la 71 (bun). Pentru compararea studiilor, autorii au aplicat întotdeauna cel de-al doilea scor. A fost ales un punct limită arbitrar de 43, care reprezintă 50 % din scorul total maxim atunci când fiecare criteriu este îndeplinit în totalitate. Sub acest punct, studiile au fost definite ca fiind de calitate metodologică slabă. RezultateCercetarea literaturii a dus la identificarea a 27 de publicații, dintre care 14 au îndeplinit criteriile de includere. O prezentare generală a caracteristicilor acestor studii este prezentată în tabelul 2. Calitatea generală a majorității studiilor a fost destul de scăzută (tabelul 3); doar cinci studii au primit un scor total care a depășit 43 de puncte (pragul de selecție al autorilor).Cei trei recenzenți au fost inițial de acord cu 216 din cei 266 de itemi (81%). În medie, coeficientul de concordanță inter-evaluator Cohen’s K între observatorii 1 și 2 a fost de 0,654 (rezonabil), în timp ce cel dintre observatorii 1 și 3 a fost de 0,736 (rezonabil), iar cel dintre observatorii 2 și 3 a fost de 0,887 (bun). Aproape toate dezacordurile s-au datorat unor erori de citire sau unor interpretări diferite ale criteriilor metodologice din cauza diferitelor medii ale recenzorilor. Deoarece cei trei recenzenți au reușit să rezolve toate dezacordurile, nu a fost consultat un al patrulea recenzent.Majoritatea efectelor tratamentului cu DMSO raportate în aceste articole au fost benefice, atât pentru vindecarea rănilor, cât și pentru analgezie. Trei dintre cele cinci studii care au obținut un punctaj mai mare decât pragul limită au evidențiat aceste efecte. Rezultatele favorabile ale DMSO au fost legate în primul rând de efectele sale antiinflamatorii pozitive (cu câteva excepții), urmate de efectele de vindecare a rănilor și, foarte adesea, de ameliorarea durerii. În câteva cazuri, aplicarea DMSO a fost asociată cu apariția mai multor semne inflamatorii decât cu faptul că rănile s-au agravat. Concentrațiile de DMSO au variat de la 5 la 100 la sută, un singur studiu exprimând o preferință pentru DMSO de cinci procente. S-a constatat o corelație pozitivă între concentrațiile de DMSO și apariția efectelor secundare. Trebuie subliniat faptul că la concentrații de DMSO mai mici de 50% (de exemplu, 5 sau 10%), efectele secundare au fost aproape absente, în timp ce efectele pozitive erau încă evidente. criteriile pe baza cărora au fost selectați pacienții au variat de la un studiu la altul și au fost adesea descrise în mod inadecvat. În câteva cazuri, dimensiunea eșantionului a fost prea mică pentru a permite concluzii fiabile. Proiectarea diverselor studii a fost adesea inadecvată (cotată cu „-„) în ceea ce privește pierderea la urmărire, dimensiunea eșantionului, procedura de randomizare sau prezentarea datelor. În șapte articole, a fost furnizat un anumit tip de informații cu privire la ratele de abandon. Numărul de pacienți care au utilizat DMSO în fiecare dintre studii a variat de la 2 la 315. În ciuda acestor diferențe mari, au putut fi detectate unele tendințe în ceea ce privește măsurile rezultatelor, cele mai frecvent menționate fiind reducerea eritemului și vindecarea ulcerelor, efecte analgezice sau ameliorarea durerii și efecte pozitive asupra unuia sau mai multor simptome de inflamație, cum ar fi rubor, dolor, calor și tumoră. Efectele negative ale DMSO au implicat întotdeauna deteriorarea semnelor de inflamație. Măsurile rezultatelor sunt descrise în detaliu în apendicele 1. Dintre cele cinci studii clasate cel mai bine, patru studii (Lishner, et al., Geertzen, et al., Salim, et al. și Binnick, et al.,) au avut scoruri ridicate pentru măsurile de rezultat relevante. Alte studii cu rezultate doar pozitive au atins, de asemenea, scoruri metodologice mai mari. Doar cinci articole au menționat utilizarea consimțământului în cunoștință de cauză și aprobarea de către un comitet de etică medicală. Clasamentul celor 14 studii a rămas neschimbat atunci când scorurile au fost calculate fără BPC. Cu excepția studiului lui Geertzen, et al. toate studiile au obținut scoruri relativ mai bune la criteriile de validitate externă decât la cele de validitate internă. Autorii au calculat, de asemenea, corelațiile între itemi și au efectuat analize de fiabilitate. Dintre toate dimensiunile, BPC a prezentat o corelație scăzută între item și rest (rit = 0,59), ceea ce ar putea fi un motiv pentru a omite acest item din analizele ulterioare ale literaturii. Această concluzie a fost confirmată de valoarea alfa a lui Cronbach pentru scala totală după eliminarea acestui item BPC: valoarea alfa fără BPC a fost de 0,88, în timp ce valoarea alfa cu BPC a fost considerabil mai mică, de 0,82. Omiterea dimensiunii GCP ar crește probabil fiabilitatea. Această concluzie a fost confirmată de matricea de corelație (tabelul 4), care a arătat că corelația lui Pearson între BPC și scorul total este relativ scăzută (r = 0,64) în comparație cu corelația dintre celelalte dimensiuni și scorul total. Corelațiile dintre valorile validității externe și interne cu scorul total au fost cele mai ridicate. DiscuțieO trecere în revistă a literaturii de specialitate privind studiile dermatologice experimentale de tip studiu controlat care utilizează DMSO a evidențiat numeroase studii care utilizează animale de laborator. În schimb, studiile dermatologice cu DMSO la om au fost puține. Motivul pentru acest lucru nu este clar, deoarece aplicarea DMSO pe piele nu este periculoasă, provocând doar câteva mici efecte secundare ocazionale, cum ar fi mâncărimi și iritații ale pielii, senzații de furnicături sau arsuri și respirație urât mirositoare (miros de usturoi). O posibilă explicație pentru numărul mic de studii la om ar putea fi tendința de publicare. Dimensiunile eșantioanelor de pacienți din aceste studii sunt de foarte multe ori prea mici, ceea ce duce la rezultate nesemnificative, fie că sunt negative sau pozitive.Prezenta cercetare a literaturii de specialitate a fost întreprinsă pentru a afla dacă aplicarea DMSO ar putea fi sau nu eficientă în tratamentul ulcerelor de presiune. Deși diverse deficiențe ale studiilor care au fost analizate au estompat o concluzie clară privind eficacitatea DMSO, autorii au identificat rezultate solide în șapte studii. Cele mai importante efecte au părut a fi efectele antiinflamatorii, efectele de vindecare a rănilor și ameliorarea durerii. Cele șapte studii rămase au recomandat utilizarea DMSO, dar nu au furnizat suficiente informații pentru a permite concluzii fiabile. Cea mai importantă concluzie a prezentei analize este că DMSO este eficient ca agent antiinflamator și analgezic, cu efecte pozitive asupra vindecării rănilor la concentrații egale sau mai mari de cinci procente. În plus, tratamentul trebuie continuat pentru o perioadă minimă de o săptămână, iar DMSO trebuie aplicat de două-trei ori pe zi. Principalul avantaj al unei concentrații atât de scăzute este că efectele secundare sunt aproape absente. nu este clar dacă există diferențe semnificative între diferitele moduri de aplicare, de exemplu, pulverizare sau frecare, în ceea ce privește vindecarea rănilor sau efectele antiinflamatorii. Acest aspect nu a fost investigat. Cititorii ar trebui să aibă în vedere faptul că frecarea introduce o variabilă suplimentară, care ar putea afecta eventual inflamația, vindecarea rănilor și ameliorarea durerii. În majoritatea studiilor, programul de intervenție a fost pus în aplicare fără tratamentul de referință sau placebo relevant necesar. Acest lucru i-a împiedicat pe autori să evalueze calitatea metodologică a studiilor randomizate și controlate, lucru pe care autorii ar fi preferat să îl facă pentru a evita concluziile bazate pe studii de calitate metodologică inferioară. Prin urmare, autorii au decis să evalueze studiile care au fost incluse în funcție de patru dimensiuni în loc de o singură scală metodologică. în plus, o cantitate considerabilă de informații care ar fi fost relevante pentru evaluarea calității metodologice părea să lipsească. O descriere adecvată a procedurii de randomizare este foarte importantă, deoarece randomizarea/ potrivirea este necesară pentru a preveni prejudecățile de selecție. O descriere adecvată a acestei randomizări a fost furnizată doar în 4 dintre articole, în timp ce alte 3 articole au furnizat unele informații. Trebuie subliniat faptul că nici măcar utilizarea unei proceduri adecvate de randomizare nu garantează o distribuție egală a factorilor de prognostic și a variabilelor de confuzie între grupurile de studiu, în special dacă grupurile sunt relativ mici. Informațiile despre participanți și valorile inițiale ale măsurilor de rezultat au fost un indicator al succesului procedurii de randomizare. Șapte articole au raportat cel puțin unele dintre caracteristicile inițiale. Șase articole au furnizat o descriere a co-intervențiilor. Aproape toate articolele (13 din 14) au prezentat măsuri de rezultat relevante, dintre care ameliorarea durerii și mai puțin dolor ca simptom de inflamație diferă de la pacient la pacient din cauza caracterului său subiectiv, dar numai două dintre studii au aplicat o evaluare în orb a acestora. Treisprezece articole au raportat efecte secundare. Deși efectele secundare au fost adesea considerate a fi moderate sau ușoare în studiile evaluate aici, un număr mic de participanți au întrerupt aplicarea DMSO din cauza reacțiilor adverse.Această analiză nu a inclus o evaluare a calității măsurilor de rezultat, deoarece măsurile de rezultat incluse în lista de criterii a autorilor pentru evaluarea metodologică a acestor studii nu au putut fi clasificate într-o listă de priorități. Lista autorilor le-a inclus pe cele mai importante pe baza constatărilor din literatură; majoritatea acestor măsuri au fost probabil concepute pe baza validității aparente. Studiilor analizate li s-a acordat un punct pentru fiecare măsură de rezultat raportată. Doar cinci articole au menționat prezența unei proceduri de consimțământ în cunoștință de cauză și aprobarea de către un comitet de etică medicală. Un articol a menționat doar prezența unei proceduri de consimțământ în cunoștință de cauză. interpretarea eficacității DMSO depinde parțial de informațiile privind utilizarea cointervențiilor și de aderența participanților la regimul de tratament. După cum s-a menționat mai sus, șase articole au descris utilizarea sau absența co-intervențiilor; celelalte au prezentat puține informații despre utilizarea co-intervențiilor. Șapte articole au descris ratele de abandon. Deși studiile s-au bazat pe eșantioane mici și adesea nu au avut grupuri de referință, autorii au concluzionat că pare sigură utilizarea DMSO pe pielea umană, fie prin frecare, fie prin pulverizare. Indicația este de a utiliza DMSO în concentrații mai mici de 50 la sută din cauza riscului crescut de efecte secundare la concentrații mai mari de 50 la sută. La concentrații mai mici de 50 la sută, DMSO are efecte favorabile asupra inflamației și vindecării rănilor, precum și un efect analgezic, care este, desigur, de asemenea, un aspect important pentru pacient.
.