DISKUZE
Studie má určitá omezení, neboť se jedná o retrospektivní observační studii. Přestože jsme měli k dispozici velký počet ambulantních pacientů s astmatem (n = 982), pouze 416 z nich splňovalo kritéria pro zařazení do studie. Kromě toho jsme nemohli poskytnout všechny parametry našich pacientů před léčbou, protože naše klinika je ve fakultní nemocnici.
Význam měření FeNO jako doplňku klinického hodnocení kontroly astmatu je na základě přehledu studií zabývajících se tímto tématem stále nejasný.5,8,9 V této studii byla zjištěna negativní korelace při porovnání skóre ACT s hladinami FeNO (p < 0,002, r = -0,31). Špatný výsledek korelace byl přičítán více faktorům u pacientů, jako jsou různé endotypy a fenotypy a různá kontrolní terapie inhalačními kortikosteroidy a LABA. Celkem 63 % případů mělo ACT skóre 20 nebo vyšší a hodnotu FeNO nižší než 35 a mohlo být vyhodnoceno jako kontrolované. Ve 37 % případů bylo skóre ACT nižší než 20, přestože hodnota FeNO byla nízká. V těchto případech, pokud vezmeme v úvahu jiné faktory než zánět, které mohou snižovat ACT, lze uvažovat o komorbidních onemocněních, jako je gastroezofageální reflux a psychické poruchy. Případy se skóre ACT 20 a více a hodnotou FeNO nad 35 mohou být způsobeny zánětem, který se neodráží v ACT, například pozitivním kožním testem, přítomností alergické rýmy nebo možností onemocnění malých dýchacích cest v některých případech astmatu. Studium koncentrace alveolárního NO by mohlo být u této populace užitečné.10-12 Proto by tato situace měla být brána v úvahu spolu s dalšími faktory při přehodnocování léčby astmatu.
Nebyla pozorována žádná korelace mezi procentem predikovaného FEV1 a hladinou FeNO. Je to proto, že ačkoli FeNO odráží skutečný zánět dýchacích cest, FEV1 měří kalibr dýchacích cest nebo nepřímo indikuje zánět dýchacích cest. Ve studii provedené na 450 dětech ve věku 7-12 let byla pozorována významná korelace mezi FeNO a eozinofily v krvi, zejména u dětí s atopií. Ve stejné studii nebyla opět zjištěna žádná korelace mezi FeNO a spirometrickým měřením.13 Mappa a kol. ve studii provedené na astmatických dětech zjistili, že FeNO souvisí s hypersenzitivitou dýchacích cest a atopií. Zároveň však prokázali, že FeNO nekoreluje se spirometrickými měřeními.14
V této studii nebyla zjištěna žádná korelace s hladinou FeNO a závažností astmatu. Farrente a kol. uvedli, že heterogenita problematického těžkého astmatu značně omezuje užitečnost samotného FeNO jako biomarkeru zánětu.15 V podobné studii bylo uvedeno, že hladina FeNO koreluje se zánětem dýchacích cest, ale neposkytuje informace týkající se povahy a závažnosti astmatu.16
NO byl nižší jak u zdravých kuřáků, tak u astmatických kuřáků. Kouření navíc akutně snižuje hladinu NO a zvyšuje hladinu H2O2.17 V naší studii nebyl zjištěn žádný významný rozdíl ve FeNO mezi těmi, kteří v minulosti kouřili, a těmi, kteří nekouřili. Předpokládáme, že kouřící astmatici mohou mít další komorbidity, které zvyšují hladinu FeNO, což by mohlo ovlivnit naši schopnost identifikovat významný rozdíl.
V naší studii byla zjištěna negativní korelace mezi věkem a hladinou FeNO (p = 0,009, r = -0,13). Z hlediska pohlaví byl zjištěn významný rozdíl v hladinách FeNO mezi muži a ženami (p < 0,001). Rozdíl ve FeNO mezi pohlavími nebyl přisuzován BMI ani spirometrickým nálezům, což je v souladu s jinými studiemi.18,19 Například v jedné studii byl FeNO o 25 % nižší u žen a o 60 % vyšší u osob s atopií, ale nebyl významně ovlivněn hmotností, výškou ani plicními funkcemi.18
Přestože je obezita spojována se zvýšeným výskytem astmatu, ve studiích na mužích a ženách nebyla zjištěna souvislost mezi procentem tělesného tuku a FeNO.19 Ciprandi a kol. zjistili, že u pacientů s astmatem s nadváhou a obezitou byla významně zhoršena plicní funkce. Zvýšený BMI však nemá vliv na hodnoty FeNO a úroveň kontroly astmatu.20 V naší studii nebyla zjištěna žádná korelace mezi hodnotami FeNO, skóre ACT a BMI. Celkem 32 % našich pacientů mělo ACT vyšší nebo rovno 20 a FEV1 nižší než 80 %; BMI u těchto pacientů nebyl ve srovnání s ostatní skupinou zvýšen (p > .05). Toto zjištění není v souladu s výsledky Ciprandiho et al, kteří dospěli k závěru, že „hodnocení BMI by mělo být rutinně zvažováno u pacientů s astmatem k odhalení bronchiální obstrukce, a to i u kontrolovaného astmatu. „20
Zvýšené FeNO bylo prokázáno u pacientů s bronchiektáziemi, alergickou rýmou a astmatem. Během zánětu se zvyšuje exprese indukovatelné syntázy oxidu dusnatého v reakci na specifické i nespecifické podněty.21 V naší studii byl FeNO významně zvýšen u pacientů s astmatem a alergickou rýmou (p < 0,01) nebo alergickou konjunktivitidou. Je třeba vzít v úvahu, že tyto alergické komorbidity mohou vést ke zvýšení hladin FeNO.
Významný rozdíl byl zjištěn u FeNO podle pozitivity kožních testů (p < 0,05). To je v souladu s jinou studií, která zjistila významnou korelaci mezi pozitivitou kožních testů a FeNO u pacientů s astmatem, kteří neužívali steroidy.22 Grzelewski a kol. zjistili, že astmatičtí pacienti alergičtí na kočičí srst měli zvýšené FeNO.23 V našem souboru jsme zjistili nízkou míru alergie na kočky. Yilmaz et al. rovněž zjistili velmi nízkou úroveň alergie na kočky a psy u pracovníků obchodů se zvířaty v Turecku.24 Sahiner et al. zjistili nízkou úroveň senzibilizace na aeroalergen u dětí s astmatem během prvních dvou let života v Turecku.25 Domníváme se, že alergický fenotyp sám o sobě může být dostatečný ke zvýšení hladin FeNO.
Souvislost mezi FeNO a atopií a různými parametry se po multivariační logistické regresi ztratila; významně zvýšené hladiny FeNO byly po logistické regresní analýze zjištěny pouze u pacientů s anamnézou ERV. U mnoha fenotypů existuje řada faktorů, které mohou zvyšovat nebo snižovat FeNO, např. alergie (může zvyšovat FeNO), ženské pohlaví (snižuje FeNO), ACT pod 20 let (vysoké FeNO) a starší lidé (nízké FeNO). Exacerbace však odrážejí zánět a mohou pokračovat i po mnoha měsících. Protože FeNO se zvyšuje v reakci na zánět, exacerbace během předchozího roku, které vedly k ERV, byly jediným významným faktorem, který zůstal po vícerozměrné regresní analýze. Toto zjištění je v souladu s nedávným přehledem o FeNO, ve kterém Ricciardolo uvedl, že FeNO poskytuje další informace při rozlišování různých fenotypů astmatu, ale také pro tento účel poukázal na obtížné/těžké případy astmatu.26 Gelb a spol. ve své prospektivní studii zjistili, že 85 % pacientů s FeNO vyšším než 28 ppb a FEV1 nižším než 76 % mělo během 18 měsíců alespoň jednu exacerbaci.27 Zeiger et al. upozornili na nezávislý vztah mezi hladinou FeNO vyšší než 300 % predikované hodnoty se zvýšeným budoucím jednoletým zhoršením astmatu a rizikem u astmatických pacientů užívajících inhalační kortikosteroidy.28 Rovněž jsme zjistili, že míra ERV u pacientů se skóre ACT vyšším nebo rovným 20 a s hodnotou FeNO vyšší než 35 ppb byla významně vyšší než míra ERV u pacientů se skóre ACT vyšším nebo rovným 20 a s hodnotou FeNO nižší než 35 ppb (p = 0,004). Předpokládáme, že astmatici se zvýšenou hodnotou FeNO by měli být agresivněji léčeni protizánětlivou terapií a pečlivěji sledováni, včetně kontrolních hodnot FeNO, aby bylo jisté, že zánět dýchacích cest je potlačen. Je třeba provést prospektivní studie, aby se zjistilo, zda strategie snižování FeNO mohou zabránit následným exacerbacím.
.